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1、泌尿、男生殖系统外科检查和诊断泌尿、男生殖系统外科检查和诊断 目的要求：第五十章第五十章 泌尿、男性生殖系外科检查和泌尿、男性生殖系外科检查和诊断诊断1了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各项症状和特点。项症状和特点。2熟悉尿频、血尿的原因和血尿的定位。熟悉尿频、血尿的原因和血尿的定位。3熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系。疾病的关系。4熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。适应症及注意事项。讲授内容：一般介绍泌尿、男性生殖外科疾病的主要一般介绍泌尿、男性生殖外科疾病的主要症状：尿频、
2、尿急、排尿困难、尿潴留、症状：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、脓尿、乳糜尿、晶体尿、尿失禁、血尿、脓尿、乳糜尿、晶体尿、疼痛、肿块和性功能障碍等。疼痛、肿块和性功能障碍等。泌尿、男性生殖外科疾病的检查：体格检泌尿、男性生殖外科疾病的检查：体格检查、化验检查、器械检查、查、化验检查、器械检查、x线检查、同线检查、同位素和超声波检查。位素和超声波检查。引引 言言 泌尿外科的学科范畴 泌尿外科是处理和研究泌尿(包括肾、输尿管、膀胱 、尿道)、男生殖系统(包括前列腺、输精管道、睾丸、附睾)及肾上腺外科疾病的学科。 男性尿道解剖男性尿道解剖Case I病人王某，男，26岁，冲凉时突觉右侧睾疼
3、痛难忍，向右侧腰部放射，平卧后无缓解，至当地医院门诊医师简单询问病史后即诊断为“急性附睾炎”，予抗炎、止痛治疗三天后 效果欠佳，阴囊肿胀明显。至我院后查体发现睾丸抬高试验阳性，行B超检查示：右侧睾丸无血流，诊断为睾丸扭转，即行右侧睾丸切除术。诊断疾病的过程就像诊断疾病的过程就像“探案探案”的过的过程程 分三步：分三步： 收集病情 推理资料 提出诊断如何不放过病情的蛛丝马迹？ “徒手功夫”(问病、查体技巧 ) 合理选择“兵器”(辅助检查)学学 习习 目目 标标 掌握泌尿、男生殖系常见症状、体征及其 临床意义 掌握泌尿、男生殖系实验室检查临床意义 掌握泌尿、男生殖系影像检查临床意义第一节第一节 泌
4、尿、男生殖系外科疾病主要症状 疼痛、排尿异常、尿液改疼痛、排尿异常、尿液改变、男性性功能症状变、男性性功能症状排尿异常排尿异常 尿路刺激征尿路刺激征 尿尿 频频 (frequency)尿尿 急急 (urgency)尿尿 痛痛 (dysuria)下尿路梗阻引起下尿路梗阻引起 排尿延迟排尿延迟 滴沥滴沥 射程短射程短排 尿 困 难(difficulty of urination) 遗 尿 膀胱功能性容量减少膀胱功能性容量减少 大脑皮质发育延迟大脑皮质发育延迟 睡眠过深睡眠过深 泌尿系器质性病变泌尿系器质性病变 3岁以上的儿童入睡后尿液不自 主流出排尿异常尿尿 潴潴 留留 (urinary rete
5、ntion)尿尿 流流 中中 断断 (interruption of urinary stream)尿失禁(incontinence)临床分型临床分型： 真性尿失禁真性尿失禁 充溢性尿失禁充溢性尿失禁 急迫性尿失禁急迫性尿失禁 压力性尿失禁压力性尿失禁尿失禁尿失禁 真性尿失禁真性尿失禁 完全失去自控排尿能力，膀胱空虚，常见完全失去自控排尿能力，膀胱空虚，常见 病因为尿道括约肌受损及神经原性疾病病因为尿道括约肌受损及神经原性疾病 真性尿失禁的原因 大脑发育不全大脑发育不全 脑溢血脑溢血 脑肿瘤脑肿瘤 TURP术后术后 尿道上裂尿道上裂 重复尿道重复尿道尿失禁尿失禁 压力性尿失禁压力性尿失禁 腹压
6、增加时尿液不自主流出，由于膀胱支腹压增加时尿液不自主流出，由于膀胱支持组织和盆底松弛所致，多见于多产妇女。持组织和盆底松弛所致，多见于多产妇女。压力性尿失禁的机理 尿道长度变短尿道长度变短 膀胱颈及尿道周围肌肉和筋膜支持不足膀胱颈及尿道周围肌肉和筋膜支持不足 膀胱尿道变形膀胱尿道变形 膀胱尿道后角膀胱尿道后角90或消失或消失 扩约肌控尿能力减低扩约肌控尿能力减低尿失禁尿失禁 急迫性尿失禁急迫性尿失禁 严重尿频、尿急时难以自控排尿，多见于严重尿频、尿急时难以自控排尿，多见于尿路感染。尿路感染。急迫尿失禁的原因 急性膀胱炎急性膀胱炎 间质性膀胱炎间质性膀胱炎 TURP术后术后 膀胱顺应力低，膀胱顺
7、应力低，逼尿肌不稳定逼尿肌不稳定膀胱无抑制性收缩膀胱无抑制性收缩 紧紧张、焦虑张、焦虑尿失禁尿失禁 充溢性尿失禁充溢性尿失禁 膀胱过度充盈导致膀胱过度充盈导致充溢性尿失禁的原因 常于前列腺增生症常于前列腺增生症 慢性尿潴留慢性尿潴留 膀胱有效容量膀胱有效容量尿液异常尿液异常 脓尿脓尿：尿液离心后镜检：尿液离心后镜检每高倍视白细胞大每高倍视白细胞大 于于3个个 少尿少尿：24小时尿量少于小时尿量少于400ml 17ml/h(adult)无尿无尿：24小时尿量少于100ml 多尿多尿：24小时尿量经常多于小时尿量经常多于2500ml 尿液异常尿液异常 气尿气尿 乳糜尿乳糜尿 晶体尿晶体尿血尿血尿
8、肉眼血尿肉眼血尿： 血/尿大于1/1000 镜下血尿镜下血尿： 尿液离心后镜检尿液离心后镜检每高倍视每高倍视红细胞大于红细胞大于2个个血尿血尿 镜检新鲜尿液红细胞形态：镜检新鲜尿液红细胞形态： 均一型多为外科性血尿均一型多为外科性血尿 多型性多为内科性血尿多型性多为内科性血尿 肉眼有血块提示外科性血尿肉眼有血块提示外科性血尿肉眼血尿肉眼血尿 泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤 急性膀胱炎急性膀胱炎 急性前列腺炎急性前列腺炎 膀胱结石膀胱结石 创伤创伤肉眼血尿分为：肉眼血尿分为： 初始血尿：初始血尿：提示出血部位在尿道或膀胱颈部提示出血部位在尿道或膀胱颈部 终末血尿：终末血尿：提示出血部位在后尿道膀胱颈或膀胱
9、三角提示出血部位在后尿道膀胱颈或膀胱三角区区 全程血尿：全程血尿：提示出血部位在膀胱或其以上部位提示出血部位在膀胱或其以上部位 尿道分泌物尿道分泌物 血性：尿道癌尿道癌 黄色、粘稠脓性：多为淋菌感染：多为淋菌感染 无色或白色稀薄分泌物：多系支原体、衣：多系支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎原体所致非淋菌性尿道炎 慢性前列腺炎常有晨起或便后尿道口慢性前列腺炎常有晨起或便后尿道口“滴滴白白”现象现象局部和放射性疼痛局部和放射性疼痛 肾、输尿管疼痛多位于脊肋角、腰部及上腹部，多位于脊肋角、腰部及上腹部，可放射至会阴部可放射至会阴部局部和放射性疼痛局部和放射性疼痛膀胱疼痛膀胱疼痛 多位于耻骨上区，膀胱颈
10、部多位于耻骨上区，膀胱颈部或三角区受激惹时疼痛常放射或三角区受激惹时疼痛常放射至阴茎头部及远端尿道至阴茎头部及远端尿道 前列腺痛较少见，可出现较少见，可出现会阴、阴囊、下腹及腰骶部等会阴、阴囊、下腹及腰骶部等疼痛不适疼痛不适 睾丸痛局部坠胀、疼痛，局部坠胀、疼痛，注意排除睾丸扭转等急症注意排除睾丸扭转等急症性功能症状性功能症状 勃起功能障碍勃起功能障碍(ED)：可由精神心理因素、：可由精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身疾病引起及全身疾病引起 阴茎异常勃起：阴茎异常勃起：警惕白血病 早泄：多为功能性早泄：多为功能性 血精：多由附睾、精囊及
11、前列腺等病变引血精：多由附睾、精囊及前列腺等病变引起起泌尿系症状与疾病的关系泌尿系症状与疾病的关系 全程无痛性肉眼血尿全程无痛性肉眼血尿中老中老年年 超级提示超级提示 泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤 泌尿系症状与疾病的关系泌尿系症状与疾病的关系尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛尿路感染三联征尿路感染三联征 尿路感染尿路感染 泌尿系症状与疾病的关系泌尿系症状与疾病的关系 尿流中断尿流中断 膀胱结石膀胱结石泌尿系症状与疾病的关系泌尿系症状与疾病的关系活动后血尿腰腹疼痛活动后血尿腰腹疼痛 上尿路结石上尿路结石泌尿系症状与疾病的关系泌尿系症状与疾病的关系老年人排尿困难尿频老年人排尿困难尿频前列腺增生前列腺增生第二
12、节第二节 外 科 检 查 一般检查：一般检查： 营养状态 皮肤有无黄染、苍白 恶液质提示晚期肿瘤 异常肥胖提示内分泌异常 全身有无水肿 淋巴结有无肿大肾检查肾检查 望诊：肋脊角、腰部、上腹部有无隆起 触诊：患者平卧位，检查者双手合诊，患者吸气末可触及肾下极。新生儿易触及，1岁以内婴儿可行透光试验检查肾积水 叩诊：肾区叩击痛提示有炎症 听诊：肾动脉狭窄者可在上腹部及腰部听及血管杂音 触诊触诊膀膀 胱胱 检检 查查膀胱容量超过150ml左右可叩及联骨上浊音，大于500ml可见下腹部降起包块； 已婚女性患者可行阴道双合诊； 男性患者可经直肠双合诊。经直肠双合诊经直肠双合诊阴茎及尿道外口检查 望诊：包
13、茎或包皮过长，阴茎头有无糜烂、肿块、溃疡。包皮长有分泌物者，应翻开包皮检查。尿道外口位置，阴茎有无弯曲。 触诊：阴茎背侧海绵体硬结提示纤维性海棉体炎，而腹侧尿道海绵体硬结提示尿道狭窄或炎症。阴囊及内容物检查 望诊：阴囊皮肤有无红肿，增厚。阴囊有无肿大及发育。精索静脉有无曲张。 触诊：正常睾丸64cm，睾丸一般位于前，附睾位于睾丸后方。输精管呈麻绳状质地。注意睾丸、附睾大小、质地、形状、有无肿块。输精管有无增粗及结节，有无缺如。阴囊肿块行透光试验。睾丸缺如时应检查腹股沟。前列腺和精囊检查：直肠指检前列腺和精囊检查：直肠指检 取侧卧位、胸膝位或站立弯腰体位。 注意前列腺大小，质地，有无结节，中间沟
14、是否变浅或消失。 精囊一般不能触及。 怀疑慢性前列腺炎行前列腺按摩，取前列腺液(expressed prostate secretion,EPS)送检。急性前列腺炎者禁忌按摩。 前列腺和精囊检查：直肠指检前列腺和精囊检查：直肠指检第三节第三节 实 验 室 检 查 尿液检查尿液检查 尿常规（尿常规（URt）：）：正常情况下白细胞、红细正常情况下白细胞、红细胞、葡萄糖、酮体、蛋白胞、葡萄糖、酮体、蛋白质等均为阴性质等均为阴性 尿液收集：尿液收集： 男性包皮过长者应翻开包皮，尿道外口消毒，取中段尿送检。 女性应消毒会阴，最好采用导尿标本。 婴幼儿应行细针耻骨上膀胱穿刺取标本。 尿标本应在1小时内送检
15、，如果无法于1小时内送检，应将标本放入冰箱 尿细菌学检查： 取清洁中段尿，可行涂片、培养及菌落计取清洁中段尿，可行涂片、培养及菌落计数、药敏等数、药敏等 菌落数大于菌落数大于105/ml 菌落数大于菌落数大于102/ml尿路刺激症状尿路刺激症状 提示提示尿路感染尿路感染 尿脱落细胞学检查 诊断泌尿系肿瘤及术后随诊断泌尿系肿瘤及术后随访访有较大价值，但阳性率较有较大价值，但阳性率较低低 膀胱肿瘤抗原膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)检查检查BTA test：应用乳胶凝聚反应检测肿瘤细胞基：应用乳胶凝聚反应检测肿瘤细胞基底膜复合物底膜复合物 BTA stat tes
16、t：用免疫色谱层析法检测肿瘤：用免疫色谱层析法检测肿瘤细胞抗原细胞抗原(补体因子）补体因子） AuraTek FDP：测定尿中纤维蛋白纤维蛋：测定尿中纤维蛋白纤维蛋白原分解产物白原分解产物(fibrin/fibrinogen degradation products, FDP) Nmp22 (核基质蛋白），新鲜尿液化验，对膀胱癌复发有较高的敏感性。尿三杯试验尿三杯试验 最初最初10-15ml尿为第一杯，最后尿为第一杯，最后10ml尿为第三尿为第三杯，中间为第二杯，可初步判断血尿或脓尿的杯，中间为第二杯，可初步判断血尿或脓尿的来源和病变部位来源和病变部位 第一杯异常：提示病变部位在尿道或膀胱第一
17、杯异常：提示病变部位在尿道或膀胱 颈部颈部 第三杯异常：提示病变部位在后尿道、第三杯异常：提示病变部位在后尿道、 膀胱颈或膀胱三角区膀胱颈或膀胱三角区 三杯均异常：提示出血部位在膀胱或三杯均异常：提示出血部位在膀胱或 其以上部位其以上部位 肾功能检查 尿比重：正常成人在普通饮食下尿比重波尿比重：正常成人在普通饮食下尿比重波动在动在1.015-1.025之间，尿比重固定于之间，尿比重固定于1.010+/-0.003提示肾浓缩功能严重提示肾浓缩功能严重受损受损 血肌酐血肌酐: 133umol/l(参考值参考值) 血尿素氮：血尿素氮：4.0mmol/l(参考值参考值)总肾功能检查： 血肌酐(crea
18、tinine)和尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)测定。23个正常肾能维持正常的总肾功能。 内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance): 代表肾小球滤过率。 分肾功能检查 放射性核素扫描(radionuclide imaging):emission computed tomography (ECT) 静脉肾盂造影(intravenous urography, IVU) 前列腺液检查前列腺液检查 参考值参考值 性状：乳白色、稀薄性状：乳白色、稀薄 卵磷脂小体：满视野卵磷脂小体：满视野 WBC少于少于10个每高倍视野个每高倍视野 RBC少
19、于少于5个每高倍视野个每高倍视野精液检查精液检查 参考值（检查前参考值（检查前5日禁性生活）日禁性生活） 性状：性状：2-6ml，乳白色不透明，乳白色不透明 液化时间：液化时间：5-30分钟分钟 精子计数：大于精子计数：大于2000万万/ml 精子活动度大于精子活动度大于60% 正常形态精子超过正常形态精子超过60%前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原prostate-specific antigen,PSA 最常用的前列腺癌生物标记物最常用的前列腺癌生物标记物 与其相关的有与其相关的有fPSA/TPSA0.11为正常PSADPSAV为前列腺特异性而非前列腺癌特异为前列腺特异性而非前列腺癌特异性。
20、正常值小于性。正常值小于4.0ng/ml。 前列腺增生、炎症、经肛门前列腺检查、前列腺穿刺、部分前列腺电切术均可使PSA升高。PSA密度、游离PSA总PSA比值测定对BPH和前列腺癌鉴别有帮助。 PSA值升高大于10ng/ml应行经直肠前列腺超声波检查。第四节第四节 器 械 检 查 膀胱镜导尿检查导尿检查 了解尿道连续性了解尿道连续性 膀胱灌注试验膀胱灌注试验 膀胱造影膀胱造影残余尿残余尿测定测定 排尿后立即导尿排尿后立即导尿 B超测定超测定尿道金属探条尿道金属探条 用于扩张狭窄尿道用于扩张狭窄尿道 法制单位：以法制单位：以21F 探条为例，其周长为探条为例，其周长为21mm ，直径约，直径约
21、7mm，也可称作，也可称作7号探号探条条 尿流动力学检查尿动力学检查尿动力学检查 是泌尿外科医师的是泌尿外科医师的“叩诊锤叩诊锤” 是了解是了解下尿路功能下尿路功能唯一的最好的唯一的最好的“仪仪器器”导尿管第五节第五节 影 像 学 检 查 B超检查超检查 长处：长处： 无创伤、即时性、便宜无创伤、即时性、便宜 腹腔腹腔内实质性器官、组织；内实质性器官、组织； 液体液体 多普勒多普勒超声仪可显示血管及血流超声仪可显示血管及血流 短处：易受气体干扰短处：易受气体干扰KUB尿路平片尿路平片 （KUB，kidney-ureter-bladder） 静脉肾盂造影长处：显示尿路长处：显示尿路空腔结构空腔结
22、构 半半定量测定定量测定 双侧肾功能双侧肾功能 病人易接受，病人易接受，快捷快捷 短处：短处： 肾功能肾功能不全者可能达不全者可能达不到目的不到目的逆行肾盂造影逆行肾盂造影 长处：适用长处：适用于静脉肾盂于静脉肾盂造影显影不造影显影不良或禁忌作良或禁忌作排泄性尿路排泄性尿路造影者造影者 短处：侵入短处：侵入性检查性检查Sonography肾脏超声及多普勒肾脏超声及多普勒 Intravenous urography (IVU)CTCT长处：肾实性和囊性疾病的鉴别诊断确定长处：肾实性和囊性疾病的鉴别诊断确定 肾损伤范围及程度，肾、膀胱、前肾损伤范围及程度，肾、膀胱、前 列腺肿瘤的分期列腺肿瘤的分期
23、 肾上腺肿瘤的定位诊断肾上腺肿瘤的定位诊断 短处：短处： 较贵，为横断面图像，放射性较贵，为横断面图像，放射性膀胱、尿道造影膀胱、尿道造影 Cystourethrography (CUG)MRIMRI长处：长处： 组织分辨力高，无需造影剂，无放组织分辨力高，无需造影剂，无放 射损伤射损伤 比比CT更可靠更可靠 磁共振血磁共振血 管成像（管成像（MRA） 磁共振尿路成像磁共振尿路成像 （MRU） 短处：贵、费时长短处：贵、费时长 数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA） 侵入性检查侵入性检查 可选择性造影，精确诊断可选择性造影，精确诊断 可用于肾血管疾病、肾实质肿瘤、肾上腺可用于肾血管疾病、
24、肾实质肿瘤、肾上腺肿瘤、膀胱肿瘤及特发性血尿的诊断与治肿瘤、膀胱肿瘤及特发性血尿的诊断与治疗疗 核磁共振(MRI) 瑞典卡罗林斯卡医学院瑞典卡罗林斯卡医学院2003年年10月月6日日决定，把决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗授予美国科学家保罗劳特布尔和英国科劳特布尔和英国科学家彼得学家彼得曼斯菲尔德，以表彰他们在核曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。磁共振成像技术领域的突破性成就。 放射性核素检查放射性核素检查 肾图：测定肾小管分泌功能和显示上尿路肾图：测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻有无梗阻 肾显像：可测定肾小球滤过率和
25、有效肾血肾显像：可测定肾小球滤过率和有效肾血流量流量 骨扫描可显示全身骨骼系统是否有肿瘤转骨扫描可显示全身骨骼系统是否有肿瘤转移移 肾图肾图Renal Function EvaluationPET，Positron Emission Tomography 即正电子发射型计算机断层显像，组成人即正电子发射型计算机断层显像，组成人体生命基本元素如碳、氧、氮、氢等的同体生命基本元素如碳、氧、氮、氢等的同位素，它们本身及其标记化合物的代谢过位素，它们本身及其标记化合物的代谢过程反映了人体生理、生化功能的变化，通程反映了人体生理、生化功能的变化，通过计算机断层显像技术和示踪剂动力学数过计算机断层显像技术和示踪剂动力学数学模型分析方法可生成人体脏器的生理、学模型分析方法可生成人体脏器的生理、生化功能影像，并可获得人体生化功能影像，并可获得人体细胞代谢活性的各种参数。的各种参数。 小 结 欢迎大家课后交流欢迎大家课后交流Email: ：13806692850 692850课后思考题课后思考题 泌尿、男生殖系各种辅助检查手段的技术优势和缺点是什么？ 如何鉴别外科性与内科性血尿 谢谢 谢！谢！
