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1、急腹症急腹症(acute abdomen)的诊断的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断概 述是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称急腹症的特点发病急进展快变化多病情重急腹症的诊断原则与要求诊断要正确诊断要及时要诊断出病理改变“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）掌握科学的诊断方法首先目的明确，急腹症的目的是诊断初步搜集资料，逐步将诊断范围缩小考虑初步设想是否再需要搜集资料提出假设、即做出诊断验证假说，观察手术时的发现的病理和治疗效果是否与假设一致 对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针
2、对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出急腹症的病史收集打开诊断门户的钥匙现病史 对于腹痛的全面掌握诱因 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻腹痛部位： 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛 腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔
3、疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石起病缓急 轻 重： 炎症性病变 突发 恶化： 多为空腔脏器穿
4、孔、扭 转或实质性脏器破裂腹痛性质 持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变 阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛 持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存 可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以 出现在同一疾病的不同病程中，可相互 转化腹痛程度 一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标l频死样的疼痛：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛l腹痛类型绞痛：肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等l钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征l刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现l胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致放射痛u胃十二指肠溃疡：开始呈
5、剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎u阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。u胆囊炎：放射至右肩部u胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛u输尿管痛：放射至同侧大腿内侧u心绞痛：放射至上腹u闭孔疝：放射至大腿内侧u肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散体位u如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动u胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人u胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位消化道症状u厌食u恶心、呕吐：肠梗阻意义显著u排便情况：停止排气排便-肠梗阻 果酱样便-肠套叠
6、 腥臭味血便-坏死性肠炎v阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐v急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐v高位小肠梗阻：呕吐早且频繁v低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味v幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁v胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫v上消化道出血：呕血或咖啡样物v急性位扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味其他伴随的其他症状u发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患u白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患u发热：多为炎性疾病u血尿：泌尿系疾病u休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起月经史：是否正常？未次月经时间？ 阴道流血？白带情况？既往史：曾经类似疾病发作史与治疗疾 病有关的相关病史腹部检查基本要求标
7、准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”体格检查诊断、思维的客观依据腹部检查 望望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张起，静脉曲张， 腹股沟、外生殖器、会阴腹股沟、外生殖器、会阴 触触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音：有无肠鸣音，频率，音调，振水音 原则：四
8、个象限每个象限原则：四个象限每个象限5 5分钟时间紧急时分钟时间紧急时 以右下象限近脐部为准，不少于以右下象限近脐部为准，不少于1 1分钟分钟u腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处u肌紧张是为腹膜炎的客观指针u轻度：炎症早期、出血u明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔u高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔u揉面感：结核性腹膜炎u注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克病人腹膜刺激症状较轻u腹部包块胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻腊肠样包块：肠套叠“肛、殖、量、穿”检查：无需特殊器 械，首诊医生可以独立完成，对提高 确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助肛：肛门指检、肛镜检查 殖
9、：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气妊娠腹腔内有广泛粘连者躁动、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺术穿刺部位：脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点放腹水时通常选用左侧穿刺点，脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点辅助检查诊断思维的重要依据普通的X线检查的价值不容忽视B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症外科急腹症
10、与内科急腹症的鉴别外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理
11、无好转者胃十二指肠溃疡急性穿孔急性胆囊炎急性胆管炎急性胰腺炎急性阑尾炎急性肠梗阻急性腹部闭和性损伤妇科疾病所致的急腹症常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点诊断原则和经验教训诊断原则和经验教训诊断原则对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断经验教训急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于
12、业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人，有时需要不分节、假日，夜以继日地工作早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还是善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真”，学会运用唯物辩证法，抓住主要矛盾要注意观察和随诊。我们对于疾病的认识，不但常常受着科学条件和技术条件的限制，也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以，必须注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对急腹症的鉴别诊断尤为重要，因急腹症的发展变化是较快的。医务人员要认真观察病情的变化，对于一时不能确诊而病情又有危险的病人，不要轻易放过急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者（对痛的耐受性较强）的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。因此，医生决不能故步自封，满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊
