重症患者的营养支持.ppt

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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持 主要内容背景危重患者代谢特点危重病人营养支持的目的临床营养状态评价临床营养支持原则及方式肠内营养肠外营养免疫营养常见重症患者的营养支持结论背景创伤、烧伤、感染等危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到3540时，病死率可近于100。营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分背景早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，现在发现各种营养底物在不

2、同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。背景营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代-“当病人需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代-“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它”当前-“全营养支持肠内首选、肠内肠外联合应用”背景营养观念的改变营养支持“营养治疗”现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。创伤创伤 感染感染 细胞因子产生增加细胞因子产生增加交感神经

3、高度兴奋交感神经高度兴奋促分解代谢激素促分解代谢激素 合成激素合成激素 （IL-1IL-2IL-6IL-8TNFIL-1IL-2IL-6IL-8TNF） （儿茶酚胺大量释放）儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素（糖皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素）甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢 合成代谢）合成代谢） 糖原分解加速糖原分解加速谷氨酰胺作为能源谷氨酰胺作为能源脂肪动员加速，游离脂肪动员加速，游离糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，并且脂肪酸氧化，并且胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及

4、细胞肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞仍有胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高血糖升高结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速反应，抑制脂肪分解反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自噬现象）强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良营养不良危重患者代谢特点危重患者代谢特点危重患者代谢特点在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。危重病人营养支持目的危重病人营养支持

5、目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归危重病人营养支持的时机 1，严重应激初期，机体内亢进的分解代谢严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。养支持可导致更多代谢紊乱。 2 2，危重病人代谢营养支持的前提是机体组，危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 3 3，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于平稳

6、后，依营养评估结果，平稳后，依营养评估结果，按病人的营养按病人的营养需要补给能量。需要补给能量。临床营养状态评价如何评价？营养不良的分类营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损细胞免疫功能受损,总总淋巴细胞不正常淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常

7、易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合性营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的最为严重的, ,危及生命的营危及生命的营养不良养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生率均高.这种病人常见于晚期肿晚期肿瘤和消化道瘘瘤和消化道瘘

8、的情况.二、营养评价的方法1.体重:2.2. 分类实际体重/既往体重无营养不良90%轻度营养不良80-90%中度营养不良60-80%重度营养不良1，白蛋白的血清浓度的持久性降 低通常说明白蛋白摄取量的不足。2）在营养不良时，低浓度的白蛋白水平并非是因为肝脏合成 能力的下降，而是体内提供合成蛋白质的基质的缺乏，固 白蛋白水平是判断营养不良的可靠指标。3) 白蛋白的半衰期较长，约为20天，短期内蛋白质的摄入不 足时，机体可通过肌肉的分解提供合成白蛋白的基质使得 维持正常白蛋白水平。因而白蛋白更能反映慢性而非急性白蛋白更能反映慢性而非急性 的蛋白质的缺乏。的蛋白质的缺乏。（4）前白蛋白又称甲状腺素结

9、合蛋白或维生素A转运蛋白，因其在PH8.6的条件下，电泳速度较白蛋白快而命名为前白蛋白。它在肝脏合成后释放入血，成为血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期为其生物半衰期为1.9天，在天，在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏感。反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏感。（5）转铁蛋白(Transferrin)转铁蛋白在肝脏内合成，其半衰期平均 8.8天，当进行高蛋白营养时，转铁蛋白在血浆中上升浓度很快，是判断治疗效果的良好指标，能精确，可靠和更早地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8TIB

10、C)-43。(6)氮平衡常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。入不足造成。氮平衡氮平衡=24=24小时摄入氮小时摄入氮-24-24小时总氮丢失量小时总氮丢失量尿氮由测定尿氮由测定24h24h尿素氮排出量来确定，粪氮、尿素氮排出量来确定，粪氮、体表排出的氮及非尿素氮三者数量较少，且较体表排出的氮及非尿素氮三者数量较少，且较为恒定，临床上常采用常数表示，一般定为为恒定，临床上常采用常数表示，

11、一般定为3.53.52424小时摄入氮小时摄入氮= =蛋白质摄入量蛋白质摄入量g g6.25;246.25;24小时总小时总氮丢失量氮丢失量=24=24小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮g+3.5gg+3.5g4、机体免疫状态的测定:当血清白蛋白当血清白蛋白30g/L,5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应该两项对免疫抑制药比较敏感，在接受化疗或者激素使用时不宜用于营养评定。营养不良的诊断参数正常范围轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080-9060-7960体重指数18.5-2317-18.416-16.99080-9060-809080-9060-809085-9470-843030-

12、2524.9-2020转铁蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.521.6-2.01.2-1.51.51.2-1.50.8-1.20.8氮平衡（g/L）1-5-10-10-15-15营养支持原则估计57天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部

13、分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，一旦病一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。服饮食过渡。避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。胃肠功能胃肠功能 无无 有有 PN EN 胃肠功能胃肠功能 热量合适热量合适 有有 无无 可可 否否 试试 EN 继续继续 PN补充补充 耐受耐受 可可 否否 EN PN营养支持的方式危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病

14、人急性应激期营养支持应掌握“允许性低允许性低热卡热卡”原则原则（20 - 25 kcal/ kg day ）；其目的）；其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（的增加（30-35 kcal/kgday）。（）。（C级）否则将级）否则将难以纠正病人的低蛋白血症。难以纠正病人的低蛋白血症。肠内营养支持肠内营养支持适应证胃胃肠肠道道功功能能存存在在或或部部分分存存在在，但但不不能能经经口口正正常常摄摄

15、食食或或摄摄食不足的重症病人，应尽可能和尽早给予肠内营养。食不足的重症病人，应尽可能和尽早给予肠内营养。 1.1.需要低渣饮食的手术需要低渣饮食的手术 2.2.胃肠道疾病胃肠道疾病 如如: : 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、 胰腺疾病胰腺疾病 3.3.肠道外疾病肠道外疾病 如如: : 肿瘤化疗肿瘤化疗/ /放疗的辅助治疗放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充围手术期的营养补充 烧伤与创伤烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱中枢神经系统紊乱 心血管疾病心血管疾病 4.TPN4.TPN向口服营养的过渡向口服营养的过渡 肠内营养禁忌症1、完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠

16、梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。2、严重腹胀或腹腔间室综合征，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。3、顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合征。4、中量至大量消化道出血。5、严重腹腔内感染。6、多发性肠瘘。肠内营养的输入途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口（PEG）经皮内镜下空肠造口(PEJ)肠内营养制剂1 1、完全配方：所含营养素全面，摄入一定量、完全配方：所含营养素全面，摄入一定量能满足病人的需要。可分为：（能满足病人的需要。可分为：（1 1）非要素膳：）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消

17、化功能才能被氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。（利用。（2 2）要素膳：氮源是游离氨基酸或蛋）要素膳：氮源是游离氨基酸或蛋白水解物、短肽，不需消化或极易消化即可被白水解物、短肽，不需消化或极易消化即可被吸收。吸收。2 2、不完全配方：所含营养素不全面，提供一、不完全配方：所含营养素不全面，提供一种或数种营养素。用于营养补充。种或数种营养素。用于营养补充。3 3、特殊配方：通过调节配方的能量密度、非、特殊配方：通过调节配方的能量密度、非蛋白热卡构成、蛋白质含量、氨基酸组分或加蛋白热卡构成、蛋白质含量、氨基酸组分或加入免疫营养物质，使配方分别适用于糖尿病、入免疫营养物质，使配方分别适用

18、于糖尿病、肿瘤、烧伤、严重应激、肝功能衰竭或呼吸衰肿瘤、烧伤、严重应激、肝功能衰竭或呼吸衰竭等情况。竭等情况。喂养方式重重症症患患者者肠肠内内营营养养需需注注意意营营养养液液的的速速度度、浓浓度度及及温温度度，并并注注意意严严密密观观察察胃胃排排空空及及肠肠道道耐耐受受情情况。况。 1 1、 一次性投给一次性投给 2 2、间歇重力滴注、间歇重力滴注3 3、连续输注连续输注 目前最常用，用营养泵目前最常用，用营养泵连续均匀连续均匀2424小时输注，浓度由稀到浓，开始时小时输注，浓度由稀到浓，开始时可将营养液稀释可将营养液稀释2-32-3倍；速度由慢至快，可根倍；速度由慢至快，可根据胃肠道功能情况

19、逐渐增加输注速度。据胃肠道功能情况逐渐增加输注速度。肠内营养支持优点肠内营养支持优点 1.1.营养物质由门静脉系统吸收营养物质由门静脉系统吸收, ,有利于肝脏的蛋白有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节质合成及代谢调节. . 2. 2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化, , 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性, ,从而有从而有防止肠道细菌易位的作用防止肠道细菌易位的作用. .无导管败血症的顾虑无导管败血症的顾虑. . 3. 3.在同样热量和氮水平的治疗下在同样热量和氮水平的治疗下, ,应用肠内营养的应用肠内营养

20、的病人体重增长和氮潴留均优于病人体重增长和氮潴留均优于TPN.TPN.4.4.对技术设备和无菌要求较低对技术设备和无菌要求较低, ,使用简单使用简单, ,易于管易于管理理, ,费用低廉费用低廉. .肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症1 1、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道并并并并发发发发症症症症：恶恶心心呕呕吐吐、腹腹胀胀腹腹泻泻、便便秘、肠坏死等秘、肠坏死等2 2、误吸：误吸：误吸：误吸：吸入性肺炎吸入性肺炎3 3、喂养管引起的并发症喂养管引起的并发症喂养管引起的并发症喂养管引起的并发症：喂养管赌堵塞、脱：喂养管赌堵塞、脱出；喂养管周围瘘或感染；喂养管刺激引起鼻出；喂养管周围瘘或感染；喂养管刺

21、激引起鼻窦炎、中耳炎、食管炎等窦炎、中耳炎、食管炎等4 4、代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症：水电解质酸碱平衡失调，：水电解质酸碱平衡失调，糖代谢、脂肪代谢、氨基酸代谢紊乱等，但其糖代谢、脂肪代谢、氨基酸代谢紊乱等，但其发生频率较静脉营养低。发生频率较静脉营养低。肠内营养并发症的防治1、选择合适的输注途径：置管要仔细、严格，置管后行X线检查明确导管位置。选用细软喂养管。输注完毕用水冲管。2、选择合适的营养制剂：肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓，逐渐增加输注浓度、速度和体积；在喂养管末端夹加温器，并注意营养液的保鲜。3、如无禁忌，患者床头抬高30-45度，以减少吸入性肺炎的发生

22、。4、出现胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、便秘，应调整输注速度、溶液浓度、营养制剂，酌情用药对症处理。5、经胃营养病人应严密监测胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每2-4小时抽吸1次腔残留量，如果潴留量或=200ml，可维持原速度，如果潴留量或=200ml，应暂停输注或降低输注速度。6、对肠内营养耐受不良（潴留量200ml、呕吐）的病人可加用促胃肠动力药。如何优化肠内营养胃残余容积200-250ml早期应用胃肠动力药考虑早期应用PEG或幽门后（空肠）通路推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别是经胃时）应采取半卧位，最好达30-45度（D级）增加对肠内营养耐受性的措施促胃肠动力药物肠内营养开始营养

23、液浓度应有稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增（30-50ml/h-80-100ml/h）在喂养管末端夹加温器不同阶段，目标不同1、顺肠：防止/减少肠道的逆蠕动。（水、糖水）2、喂菌：防止/减少细菌易位。3、喂肠：保护肠粘膜的完整。4、营养：机体能量的供给。如无肠内营养禁忌症，肠内营养应在入院24-48小时内给予，并争取早期达标，尽量在3天内给予目标营养量的60%，7天后给予肠外营养补充。肠外营养完全胃肠外营养 TPN(Total Parenteral Nutretion)即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠(Artificial Gut)，所谓的静脉高营养一词已不用。因强调过高的营养和营养

24、不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。TPN的适应症1 1、肠瘘、肠瘘2 2、肠梗阻、肠梗阻3 3、短肠综合症、短肠综合症: : 手术切除手术切除70%70%以上小肠的病以上小肠的病人在术后均使用人在术后均使用TPN, TPN, 如果切除达到如果切除达到80%80%以上者以上者, ,则要终生应用则要终生应用TPNTPN技术维持生命技术维持生命. .4 4、腹腔及腹膜后的化脓感染、腹腔及腹膜后的化脓感染5 5、炎性肠道疾病、炎性肠道疾病6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁

25、 TPN的成份及需要量 TPNTPN应当提供足量所有的营养成份应当提供足量所有的营养成份, ,并且和普通食物并且和普通食物尽可能相同的比例尽可能相同的比例. .因此因此, ,包括氨基酸包括氨基酸, ,碳水化合物碳水化合物, ,脂肪脂肪, ,维生素维生素, ,电解质电解质, ,微量元素和水微量元素和水. . 1 1、足够的热量，决定于病人的基础代谢及病情、足够的热量，决定于病人的基础代谢及病情的需要，的需要， 基础需要可根据下列公式计算。（注此公基础需要可根据下列公式计算。（注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEEBEE） Harris-BenedictHar

26、ris-Benedict公式公式: (W: (W:体重体重 Kg; H:Kg; H:体高体高 cm; A:cm; A:年龄年龄 岁岁) ) BEE( BEE(男男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE( BEE(女女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A(BEE(BEE单位单位:Kcal/day.):Kcal/day.)TPN的成份及需要量 危重病人所需要加上的临床校正系数危重病人所需要加上的临床校正系数: : 1) 1)体温升高体温升高(

27、37C, (37C, 每升高摄氏一度每升高摄氏一度) ) 增加增加 12%12% 2) 2)严重感染严重感染/ /脓毒血症脓毒血症 增加增加 10-30%10-30% 3) 3)大范围手术大范围手术( (新近新近) ) 增加增加 10-30%10-30% 4) 4)骨折骨折/ /创伤创伤 增加增加 10-30%10-30% 5) 5)烧伤烧伤 增加增加 50-150%50-150% 6) 6)呼吸窘迫征呼吸窘迫征 增加增加 20%20%TPN的成份及需要量糖糖 4Kcal/g葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非葡萄糖是肠外营养中主要的

28、碳水化合物来源，一般占非葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的蛋白质热卡的蛋白质热卡的蛋白质热卡的50506060，应根据糖代谢状态进行调整。，应根据糖代谢状态进行调整。，应根据糖代谢状态进行调整。，应根据糖代谢状态进行调整。（C C级）级）级）级）葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在6:45:56:45:5其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸尿酸，输注量过大将发生乳酸（

29、果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。（木糖醇）血症。TPN的成份及需要量脂肪脂肪 9Kcal/g脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入；摄入量可达量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。TPN的成份及需要量氨基酸氨基酸 4Kcal/g重症病人肠外营养时蛋白质供给量一

30、般为重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g /kg day；热氮比；热氮比100150kcal:1gN。（B级）级）TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：TPN的成份及需要量50%Glucose400ml50%Glucose400ml（900kcal900kcal）20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂 500ml500ml（900kcal900kcal）或或30%30%脂肪乳剂脂肪乳剂 250ml250ml（750kcal750

31、kcal）氨基酸氨基酸1000ml1000ml（含氮量为含氮量为85/6.25=13.6g)85/6.25=13.6g)（340kcal340kcal，157:1157:1）10%10%氯化钾氯化钾20-30ml20-30ml10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml10%10%氯化钠氯化钠60-90ml60-90ml胰岛素胰岛素24-3224-32单位单位微量元素微量元素水溶性维生素水溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素无条件进行肠外营养，补充顺序先后顺序：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸TPN治疗中的并发症 1 1 1 1、与导管有关的并发症及处理、与导管有关的并发症及处理、与导管有

32、关的并发症及处理、与导管有关的并发症及处理: : : : 空气栓塞空气栓塞 动脉损伤动脉损伤 血气胸血气胸 胸腔积液胸腔积液 锁骨下静脉撕裂锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔中心静脉及心脏穿孔 神经损伤神经损伤 心律紊乱心律紊乱, ,心脏骤停心脏骤停TPN治疗中的并发症2 2、 感感 染染 性性 并并 发发 症症 及及 处处 理理 1）导管入口部蜂窝织炎 2）导管阻塞及静脉血栓形成 3）导管败血症TPN治疗中的并发症3 3、代谢并发症、代谢并发症: :糖代谢紊乱糖代谢紊乱 a.a.高高渗渗性性非非酮酮症症昏昏迷迷(NHDC) (NHDC) 或或称称高高糖糖高高渗性非酮症性昏迷渗性非酮症性昏迷(

33、HHNC)(HHNC) b.b.低低血血糖糖 由由于于突突然然中中断断输输入入高高浓浓度度的的葡葡萄萄糖糖, ,而而胰胰岛岛素素半半衰衰期期较较长长所所致致( (反反跳跳性性低低血血糖糖) )TPN治疗中的并发症 脂肪代谢紊乱a.a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 最最突突出出的的症症状状是是面面, ,胸胸胸胸部部部部出出出出现现现现湿湿湿湿疹疹疹疹样样样样皮皮皮皮炎炎炎炎, ,同同时时可可有有腹腹泻泻, ,皮皮肤肤干干燥燥, ,增增厚厚, ,脱脱发发, ,伤伤口口愈愈合合延延迟迟, ,血血胆胆固固醇醇下下降降, ,血血小小板板减减少少, ,贫贫血血, ,红红细细胞胞脆脆性性增加等增加等. .

34、b.b.高脂血症高脂血症 TPN治疗中的并发症蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 a.a.高血氨症高血氨症 由由于于体体内内缺缺乏乏精精氨氨酸酸, ,天天门门冬冬氨氨酸酸, ,谷谷氨氨酸酸, ,干干扰扰鸟鸟氨氨酸酸循循环环, ,特特别别是是在在肝肝功功能能不不全全病病人人常可引起血氨增高常可引起血氨增高, ,应加用精氨酸治疗应加用精氨酸治疗. . b. b.肾前性氮质血症肾前性氮质血症 输输入入过过量量的的氨氨基基酸酸或或氨氨基基酸酸配配方方不不适适宜宜, ,可可使使机机体体来来不不及及利利用用或或利利用用不不完完全全, ,导导致致出出现现血尿素氮升高血尿素氮升高. .TPN治疗中的并发症4 4、肝

35、、胆系统并发症、肝、胆系统并发症a.a.胆汁淤积性肝炎胆汁淤积性肝炎胆汁淤积性肝炎胆汁淤积性肝炎b b. .胆胆胆胆石石石石症症症症 由由于于长长期期缺缺乏乏食食物物对对胆胆囊囊收收缩缩的的刺刺激激，造造成成胆胆囊囊内内胆胆汁汁淤淤积积的的结结果果。TPN6TPN6周周后后100%100%的的病病人人出出现现胆胆泥泥. .c.c.肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭TPN治疗中的并发症5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损: :长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,

36、或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.TPN过程中的临床观察及生化检查 1 1、全身情况全身情况 呼吸呼吸 循环循环 体温体温 脉搏脉搏 2 2、体体重重及及营营养养状状况况（血血浆浆白白蛋蛋白白、总总蛋蛋白白、前前白白蛋蛋白白、转转铁铁白白蛋蛋白白水水平平等等）的的测测定定 。进进行行营营养养状状态态评估时要注意疾病本身对以上参数的影响。评估时要注意疾病本身对以上参数的影响。 3 3、液体出入量、液体出入量 4 4、血栓性静脉炎、血栓性静脉炎 5 5、导管位置及插管部位的观察、导管位置及插管部位的观察 6 6、输液速度及输液泵、输液速度及输液泵 7 7、肝脏、胆囊、肝脏、胆

37、囊B B超超TPN过程中的临床观察及生化检查生化监测生化监测生化监测生化监测: : : :根据病情是否稳定，监测可根据病情是否稳定，监测可1-21-2次次/ /日或日或1-21-2次次/ /周周 每日查血每日查血: : 钠钠 钾钾 氯氯 肌酐肌酐 血糖血糖 血清脂肪廓清血清脂肪廓清 尿尿: -: -每每每每周周周周查查查查血血血血: : : : 肝肝功功能能全全项项 血血脂脂 Ca Ca Mg Mg P P 血小板血小板 血常规血常规 凝血试验凝血试验 血气分析血气分析全身营养状态评价全身营养状态评价全身营养状态评价全身营养状态评价 不不定定期期查查: :血血清清氨氨基基酸酸谱谱 必必需需脂脂

38、肪肪酸酸及及血氨血氨TPN并发症及其防治1、导管并发症包括穿刺损伤、导管堵塞、导管移位及导管相关感染等。穿刺时应严格按操作规程、注意无菌观念，以减少导管并发症。TPN并发症及其防治2、代谢并发症（1）糖代谢异常：包括高血糖和低血糖。一般重症病人血糖控制在10mmol/l左右。应加强血糖监测，同时注意糖输入总量、输入速度和胰岛素的供给。（2）氨基酸代谢异常：主要为血浆氨基酸不平衡和高氨血症。长期PN的患者因氨基酸配方问题可能导致血氨基酸不平衡，应定期监测。肝衰患者应使用富含支链氨基酸的氨基酸液。（3）脂肪代谢异常：脂肪乳剂输入过多、输注过快可出现高脂血症。肾功能不全、急性胰腺炎、失代偿期糖尿病及

39、某些肝病易出现高脂血症，从而加重器官功能损害。而生长期、创伤、败血症等应激时必需脂肪酸的需要量增加，易发生或必需脂肪酸缺乏，应加强监测和及时补充。TPN并发症及其防治2、代谢并发症（4）肝胆系统并发症：主要表现为血ALT、AST和胆红素升高。需要与严重感染及应激的肝功能损害相鉴别。部分患者可发生淤胆性胆囊炎，甚至胆结石形成，如有可能应尽早部分或全部过渡到肠内营养。（5）肠道屏障受损：缺乏谷氨酰胺的肠外营养可导致肠道粘膜萎缩，肠道屏障结构和功能受损，易发生肠道细菌移位。（6）水电解质和酸碱平衡紊乱及维生素、微量元素不足等。TPN并发症及其防治3、感染并发症长期肠外营养的最常见并发症之一就是感染。

40、预防措施：1）避免营养液及营养液配置过程中的污染。2）导管穿刺部位定期应用碘酊消毒和更换敷料。3）肠外营养液中添加谷氨酰胺。4）尽早部分或全部过渡到肠内营养。5）肠内营养完全替代肠外营养时，应及时拔除所有深静脉置管。导管败血症出现导管败血症采取措施：1）立即停止营养液的输注。2）拔除静脉导管，并做导管尖端培养，同时从外周静脉采血做细菌培养。3）如需继续PN支持，可在24小时后再次行中心静脉插管。4）必要时使用抗生素。常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌等。营养支持方式的转换TPNPN+ENEN口服免疫营养免疫营养是在原标准配方的基础上增加免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，

41、以促进机体的免疫功能，某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小肠和结肠细胞重要的能源。提供Gln还可增强淋巴细胞功能,增加分泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入。通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺能有效地改善氮平衡改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成促进肌肉蛋白合成 维持肠道的完整性维持肠道的完整性 支持免疫功能支持免疫功能生长激素生长激素重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的愈合。促进肝细胞

42、合成白蛋白。促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。精氨酸精氨酸促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。膳食纤维膳食纤维1 1. .膳食纤维是指能抗人体小肠消化吸收的、而在人体大肠能部膳食纤维是指能抗人体小肠消化吸收的、而在人体大肠能部分或全部发酵的、可食用的植物性成分分或全部发酵的、可食用的植物性成分碳水化合物及其相碳水化合物及其相类似物质的总和，包括多糖、寡糖、木质素以及相关的植物类似物质的总和，包括多糖、寡糖、木质素以及相关的植物物质。物质。2. 膳食纤维具有润肠通便、调节控制血糖浓度、降血脂等一种膳食纤维

43、具有润肠通便、调节控制血糖浓度、降血脂等一种或多种生理功能或多种生理功能3. 虽然膳食纤维在人体口腔、胃和小肠内不能被消化吸收，但虽然膳食纤维在人体口腔、胃和小肠内不能被消化吸收，但大肠内的某些微生物能降解其部分成分。大肠内的某些微生物能降解其部分成分。 膳食纤维被营养膳食纤维被营养学家列为学家列为“第七营养素第七营养素”，是平衡膳食结构的必需营养素之，是平衡膳食结构的必需营养素之一。一。急慢性呼吸衰竭病人的营养支持1，慢性阻塞性肺疾病代谢特点与营养支持原，慢性阻塞性肺疾病代谢特点与营养支持原则则2，ARDS代谢特点与营养支持原则代谢特点与营养支持原则慢性阻塞性肺疾病(COPD)营养不良发生率

44、可达营养不良发生率可达20-60%。原因：病人主动摄食减少，胃肠道吸收功原因：病人主动摄食减少，胃肠道吸收功能减退，慢性炎症反应及代谢率增加有关。能减退，慢性炎症反应及代谢率增加有关。慢性阻塞性肺疾病(COPD)代谢特点代谢特点 : 1、代谢率增高。、代谢率增高。 2、COPD患者发生营养不良的明显标志就是体患者发生营养不良的明显标志就是体重减轻。病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，重减轻。病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，但患者可以保持正常体重；但患者可以保持正常体重；后期与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的后期与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的体重减轻。体重减轻是体重减轻。体重减轻是C

45、OPD患者病情急性加重患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。和死亡的一项独立危险因素。慢性阻塞性肺疾病(COPD)营养支持原则营养支持原则 1 1，尽早给予营养支持：有研究表明早期营养支持，尽早给予营养支持：有研究表明早期营养支持（肠内）可改善（肠内）可改善COPDCOPD病人的肺功能、血气指标、病人的肺功能、血气指标、呼吸肌力，缩短机械通气时间。呼吸肌力，缩短机械通气时间。 2 2，避免过多的热量与碳水化合物的摄入，都会导致，避免过多的热量与碳水化合物的摄入，都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。机困难。 3 3，有研究表明对

46、稳定期，有研究表明对稳定期COPDCOPD病人及时纠正低磷，可病人及时纠正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。危重病人营养支持指导意见推荐意见推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）级）推荐意见推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（物的比例。（B级）级）ARDS的代谢特点及营养支持原则急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是

47、由肺部原）是由肺部原发疾病或肺外疾病导致的肺部炎症反应，发疾病或肺外疾病导致的肺部炎症反应，进一步导致肺泡渗液增加，血氧下降，呼进一步导致肺泡渗液增加，血氧下降，呼吸窘迫的一种综合征。不同于其它类型的吸窘迫的一种综合征。不同于其它类型的急性呼吸衰竭（如急性肺栓塞，支气管哮急性呼吸衰竭（如急性肺栓塞，支气管哮喘急性发作），喘急性发作），ARDS存在着明显的全身炎存在着明显的全身炎症反应，并伴随着体内各种应急激素及多症反应，并伴随着体内各种应急激素及多种细胞因子和炎症介质的释放。种细胞因子和炎症介质的释放。ARDS的代谢特点 1，严重的高分解代谢短期内即可出现混合型营养不良。，严重的高分解代谢短期

48、内即可出现混合型营养不良。 2，REE可达到预计值的可达到预计值的1.5-2倍倍 3，肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组，肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴随着血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，随着血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调。谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调。 4，大量含磷的能量物质（，大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗的）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，

49、可使病人出现低钾，低增加，摄入的不足，分布的异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加。需求增加。 5，严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质，严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质 ARDS的营养支持原则1尽早实施营养支持尽早实施营养支持，可降低上机时间，缩短住可降低上机时间，缩短住ICU时间，时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸。的措施避免返流和误吸。2应避免过度喂养应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的

50、，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。3有关急性肺损伤和有关急性肺损伤和ARDS病人的病人的2项项1级临床研究显示：级临床研究显示：营养支持中营养支持中添加鱼油和抗氧化剂添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住与住ICU时间等。时间等。心功能不全病人的营养支持1，营养不良原因：胃肠道淤血导致营养摄入和吸收，营养不良原因：胃肠道淤血导致营养摄入和吸收障碍。障碍。2，交感神经

51、系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，分解代谢明显大于合成代谢；分解代谢明显大于合成代谢；3，肝脏淤血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起的，肝脏淤血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少。降低，机体能量储备减少。心功能不全病人的营养支持原则适量的营养补充适量的营养补充早期肠内营养早期肠内营养，肠内营养不能达到所需摄，肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养。况下，可选

52、择部分或全部使用肠外营养。 营养支持可选则营养支持可选则热卡密度较高热卡密度较高的营养配方的营养配方:热量密度热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的配方。中长链的配方。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病微量元素通常认为更有益于心功能不全病人人危重病人营养支持指导意见推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）级）结论营养支持是重症病人治疗中不

53、可缺少的部分营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（20 - 25 kcal/ kg day ）；在应激与代谢状态稳定后，能）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。）。重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式，一旦部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式，一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。食过渡。 营养支持应个体化营养支持应个体化 根据个体的疾病特点及代谢特点根据个体的疾病特点及代谢特点谢谢