三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)

上传人:M****1 文档编号:522369599 上传时间:2023-09-10 格式:DOCX 页数:22 大小:29.13KB
返回 下载 相关 举报
三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)_第1页
第1页 / 共22页
三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)_第2页
第2页 / 共22页
三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)_第3页
第3页 / 共22页
三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)_第4页
第4页 / 共22页
三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)_第5页
第5页 / 共22页
点击查看更多>>
资源描述

《三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)》由会员分享,可在线阅读,更多相关《三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)(22页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。

1、三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录(以下仅供参考)一、科室概况目录:1.科室简介2.科室运行构架(各种管理组织的架构图等,如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等)。3.科室床位编制。4.科室专业组设置图。5.科室开展专业技术项目。6.科室人员学历结构图。7.科室人员职称结构图。8.科室大型仪器设备清单。9.科室获得的荣誉和奖励。二、人力资源管理目录:2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等

2、相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。三、科室管理目录:1.科室年度工作计划、工作总结(近2年)。2.科室3-5年业务发展规划。3.科室人员排班表(近2年)。4.科室学科建设:(1)创建重点学科、重点专科情况(申报材料复印件)。(2)三级医院开展的医疗技术项目(各专科的指标):近三年开展情况:如:心脏骤停:2021年*例、2021年*例、2021年*例;心力衰竭:2021年*例、2021年*例、2021年*例附:住院号* 诊断:出院诊断。()近三年出院病人情况。5.科内各种会议的会议记录本。6.院周会记录。7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。8.本科室针对医院各项制度所制定的具体

3、要求。9.职能部门的监管记录。10.科室的持续改进记录。四、制度建设目录:1.相关法律、法规。2.医疗核心制度。3.医院制度汇编。4.院发文件汇编。5.科室制度汇编。6.行业标准。五、医疗技术准入管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.二类以上技术准入申请书及批准文件。3.医疗新技术、新业务管理(新技术、新项目申报、审批、运行表等)。.科室的一、二、三类技术目录。.职能部门的监管记录。.科室的持续改进记录。六、医疗技术及风险管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。.紧急情况下人员替代方案。.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。.科室高风险患者管理记录本。.医疗技术管理报表(月报与年报)。

4、.科室的持续改进记录。七、医疗质量与安全管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.科室医疗质量安全管理工作计划(内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩)。3.医疗核心制度的有关规定。4.住院患者(手术患者)的病情评估制度。5.科室“灾害易损性”分析。6.本科室质量管理小组:组长:科主任副组长:带组副主任医师或主治医师成员:科室所有医生7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录:(1) 可以分专题每月有侧重:病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况(术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间)、输血规范执行情况、三级查

5、房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况(病程录内是否有相应记录)会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析(2) 手术科室:除了以上内容外手术分级管理执行情况(手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况)、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。(3) 格式:检查时间;检查内容;检查情况;住院号*,执行好的或存在的问题;改进意见:存在哪些问题,如何改进、改进措施。8. 科室质量管理记录本(交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告)。9.

6、临床科室医疗质量自查资料。10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。11.科室的持续改进记录。八、医疗安全、不良事件投诉管理目录:.医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录(1)医院投诉管理办法(医院文件)(2)科室投诉管理办法(流程)(3)投诉记录处理:投诉时间、投诉人、投诉事件(理由)、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。(4)科内每季度一次投诉管理分析会:对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果(类似事件没有在发生或降低)。.院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录(1)医院不良事件管理办法(医院文件)。(2)*科不良事件上报规定:(自

7、己制定)。(3)*科不良事件登记记录(要求床位的10%以上)。(4)每季度一次不良事件分析、改进措施评估。例:坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等,本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等,未再发生)。(5)科室分析讨论意见。(6)医院组织的安全分析记录。高风险患者分析:13项(1)低收入阶层的患者。(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者。(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。(4)预计手术等治疗效果不佳者。(5)本人对治疗期望值过高者。(6)对交代病情重表示难以理解者。(7)有发生征兆或已

8、发生院内感染者。(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者。(9)有医疗纠纷倾向的患者。(10)高风险手术患者。(11)需要使用贵重自费药品或材料者。(12)由于交通事故有可能推诿责任者。(13)特殊身份的患者。九、科室各级医师医疗授权管理目录:.医院下发的相关文件。.各级医师处方授权表。.各级医师手术授权表。.各级医师操作授权表。.一类医疗技术授权档案。.各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表。.职能部门的监管记录。.科室的持续改进记录。十、教学管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.科教信息。3.教学组职责和制度。4.教学组名单。5.进修、轮转和实习医生(护士)带教计划(近

9、2年)。6.中专、大专、本科生见习、实习管理。7.进修医生管理。8.带教小讲座记录(图片、课件、签到)。9.本年度实习生轮转表。10.临床实习教学记录本。11.临床教学查房记录本。12.临床实习讲座记录本。13.临床病历讨论记录本。14.实习生签到本。15.出科考试成绩汇总及试卷。16.实习生请假条。17.医教科、护理部督导持续改进记录。十一、科研管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.在研课题。3.可持续性的科研发展情况:(1)年度科研发展计划、人才梯队(医护)。(2)近五年各级科研立项登记表(医护)。(3)各级在研项目阶段性小结(或中期评估表)。(4)近五年各级获奖科研项目登记表(医护

10、)。(5)近五年获授权专利登记表(医护)。(6)科室人员主要学术或.兼职登记表(医护)。(7)医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录。4.获奖成果。十二、临床诊疗指南及操作规范目录:1.常见病(内、外科系统至少15种疾病)专科诊疗规范。2.临床技术操作规范。3.外科手术操作技术规范。4.常见病诊疗流程(前五种)。5.持续改进记录。十三、单病种质控管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.单病种质量控制实施小组成员及分工表。3.单病种质量控制的相关制度与工作流程。4.单病种质量信息登记本。5.职能部门的监管记录。6.科室的持续改进记录。十四、临床路径管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2

11、.*科实施临床路径工作计划。3.*科实施临床路径工作小组名单:组长:科主任副组长:带组副主任或主治医师成员:全体科室医师、护士长、责任护士4.科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。5.临床路径患者的入组率和入组完成率。6.变异和退出原因分析记录。7.临床路径定期评估记录(半年或一季度分析评估一次,进入临床路径*例,完成*例,退出*例,退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施)。8.临床路径检测指标汇总表。9.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。10.科室的持续改进记录。十五、“危急值”管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.医院危急值报告范围。3

12、.危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。4.科室常见的“危急值”项目表。5.科室“危急值”登记本(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)。6.职能部门的监管记录。7.科室的持续改进记录。十六、临床病例讨论记录目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.疑难危重病例讨论记录。3.术前病例讨论记录。4.住院超过30天患者上报表及讨论分析。5.院内多学科综合诊疗会诊记录。6.死亡病例讨论记录本。十七、院内、外会诊记录(一)院内会诊记录目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.一个或多个专科同时会诊:(1)会诊登记本。(2)会诊小结。3.职能部门的监管记录。4.科室的持续改进记录。

13、(二)院外会诊记录目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.医师外出会诊登记表。3.院外专家来院会诊:(1)来院会诊登记表。(2)会诊记录本。4.职能部门的监管记录。5.科室的持续改进记录。十八、药事管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.医院抗菌药物分级使用制度。3.201x年x月修订xxx抗菌药物分级管理目录。4.抗菌药物临床应用管理制度。5.抗菌药物处方权限名单(医院发文)。6.临床科主任抗菌药物合理使用责任书(与院长签订的责任书)7.科室抗菌药物临床应用管理小组名单。组长:副组长:成员:全体医师、护士长、科室院感责任人9.科抗菌药物临床应用管理实施目标:(1)门诊抗菌素使用率:(2)

14、住院抗菌药物使用率:(3)住院抗菌药物使用强度DDD值。(4)抗菌药物使用患者病原学送检率:?% 。(5)限制性抗菌药物使用患者病原学送检率:?% 。(6)特殊抗菌药物使用患者病原学送检率:?% 。(7)手术科室预防性使用抗菌药物目标:预防性使用,术前半小时-2小时用一次量,手术时间超过小时,术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。预防用药选用:外科头孢一代、特殊情况头孢三代.术后使用:24小时、48小时、特殊植入物(关节置换)的48小时10.每月科室抗菌药物实际使用状况:11.每一季度自查小结(分析存在问题、提出改进措施)。12.职能部门的监管记录。13.科室的持续改进记录。十九、输血安全管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。2.输血管理制度和实施细则。3.输血申请、用血管理流程。4.临床输血严重危害应急预案。5.血液输注无效的管理登记。6.临床用血医师分级管理目录(见授权管理)。7.输血审核报批登记表。8.识别输血不良反应的标准。9.职能部门监管记录。10.持续改进记录。二十、医院感染管理目录:1.上级或医院下发的相关文件。

展开阅读全文
相关资源
正为您匹配相似的精品文档
相关搜索

最新文档


当前位置:首页 > 建筑/环境 > 建筑论文

电脑版 |金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号