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1、中医药健康管理服务记录表1 档案编号：-中 医 体 质 辨 识 测 评 表 姓 名： 性别： 年龄： 岁 人群分类： 高血压（ ） 糖尿病（ ） 其 他： 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情
2、绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？
3、（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况
4、）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（
5、指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体 质类 型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质得 分 判断结果：注：人群分类栏：在括号内打“”。填 表 人： 填表日期: 年 月 日中医药健康管理服务记录表2 档案编号：-中医药健康管理服务记录表姓 名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 人群分
6、类： 中医体质类型： 。日 期： 年 月 日 方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 情志调摄起居调摄饮食调养运动保健 季节养生推荐食疗方中医适宜技术保健其 他指导医生签名： 居民签名： 中医药健康管理服务记录表3 档案编号：- 糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名： 性别： 年龄： 岁 日 期： 年 月 日 方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 现患症状 烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。 乏力，气短，自汗，动则加重， 咽干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌红或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。 乏力自汗，形寒肢冷，腰膝
7、酸软，耳廓焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。 肢体麻木或刺痛、头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗红。 辨证分型阴虚燥热 气阴两虚 阴阳两虚 血瘀兼证 调养原则养阴清热 益气养阴 温阳育阴 活血化瘀推 荐食疗方冬瓜汤：冬瓜250g，洗净切粒，煲汤，放入调料即可。菠菜拌藕片：菠菜、鲜藕各200g。将菠菜拣翠嫩者，洗净，入沸水中稍焯；鲜藕去皮切片，入开水氽断生；以上二物加入盐、麻油、味精拌匀即可。杞蓣粥：山药、枸杞适量，加粳米，煮粥。三豆饮：绿豆、黑豆、赤小豆，煎汤服用。山药莲子羹：山药100g、莲子50g，同煮食用。归芪鸡：黄芪30g、当归1
8、5g，母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。苦瓜炒肉：鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。 制首乌适量加水煎半小时，取汁煮鸡蛋，每日1个。参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。韭菜白米虾：韭菜200g，白米虾(或虾仁)100g，共炒，加调味即可。归芪鸡：黄芪、当归、母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。苁蓉山药苡仁粥：肉苁蓉、山药、薏苡仁适量,煮粥食,每日两次。甲鱼二子汤：甲鱼1只与女贞子、枸杞子各20g同煮汤，加调味，食甲鱼饮汤。苦瓜炒肉:鲜苦瓜、瘦猪肉,武火炒后食用等。推 荐食疗方山楂粥、花生粥、芝麻桃仁粥均可。
9、木耳桃仁泥：黑木耳、桃仁、蜂蜜120克，将木耳用温水浸泡，洗净，与桃仁、蜂蜜一起捣烂，放锅内蒸熟，分4天吃完，孕妇忌用。推荐茶饮乌梅生津茶：乌梅10g、麦冬10g，泡水当茶饮。石斛芩叶茶：石斛10g（干、鲜均可）、黄芩叶10g，开水沏泡，代茶饮。益气生津茶：西洋参3g、石斛10g开水沏泡，代茶饮。麦冬茶：麦冬、党参、北沙参、玉竹、花粉各9g，乌梅、知母、甘草各6g，共为细末，白开水冲代茶饮。益气生津茶：西洋参、石斛，开水沏泡，代茶饮。枸杞明目茶：适用于2型糖尿病肝肾阴虚证，表现为头晕眼花、双目干涩者。用法用量：枸杞子、桑叶、菊花，开水沏泡代茶饮。山楂玫瑰茶：山楂15g、玫瑰花5g，泡水当茶饮。
10、三花解郁茶：月季花10g，玫瑰花10g，绿梅花10g，泡水当茶饮。其他特色中医保健方法填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“ ”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“”中划“”；4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。指导医生签名： 居民签名： 中医药健康管理服务记录表4 档案编号：-中医药健康管理服务随访记录表姓 名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 人群分类： 中医体质类型： 。日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方 式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 情志调摄起居调摄饮食调养运动保健季节养生推 荐食疗方中医适宜技术保健其 他下次指导日 期 医生签名中医药健康管理服务记录表5 档案编号：- 卫生院
