侵入性护理技术操作治疗知情同意书

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1、.周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书科室 床号 患者姓名 性别 年龄 住院号 门诊号 入院(门诊)日期 诊断 医方陈述:根据患者的病情,需要选择进行本页背面各项操作,这些操作是常用的、有助于治疗的手段,但由于其具有侵入性的特点、患者具有个体差异及某些不可预料的因素,可能伴有各项操作所述的并发症、创伤等风险及其它不可预见的或无法防范的不良后果,故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全,操作中、操作后出现严重并发症而危急生命。我已经告知所进行的各项操作可能存在的并发症和风险,可能存在的其他治疗方法,并且解答了关于各项操作的相关问题。患方知情选择:我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术

2、操作治疗的风险,对医护人员告知的各种风险表示完全理解,经过慎重考虑,在住院期间所进行的各项操作表示无需其他家属再作谈话,若在院期间需再次进行相同操作,无需再次签字,以签字为凭。我明白在下述所进行的操作治疗中,在不可预见的情况下,可能需要其它附加操作或变更治疗方案,我授权医护人员在遇到紧急情况时,为保障患者的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。我知道在下述操作开始之前,我可以随时签署拒绝该项操作的意见,以取消本知情同意书的决定。操作名称患方意见及签名(若非患者本人请注明关系)医方签名签名日期我同意使用,并理解存在的风险。我不同意使用,对所发生的一切后果我自行承担责任。 周口现代妇

3、科医院侵入性护理技术操作治疗的风险一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射:破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命,因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人,为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素(TAT),但护士在为您做TAT皮试的结果:皮丘红肿,硬结大于1.5cm,红晕直径超过4cm,有时出现伪足、痒感、全身过敏反应,判断为TAT皮试阳性,故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次(四次)注射,每间隔20分钟注射一次,注射过程中可能出现不同程度过敏反应,医生护士将及时处理,但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。二、

4、静脉留置针:可减少穿刺次数,减少患者痛苦,更好地保护血管,留置时间7296小时左右,但也有个体差异。价格比普通输液管高,有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。三、吸痰:口、鼻或气道粘膜损伤致出血;感染;喉头痉挛出现呛咳;诱发支气管哮喘、心律失常等。四、导尿:尿道粘膜损伤、出血;疼痛及欲排尿不适感;漏尿及引流不畅;拔管困难; 尿路感染等。五、灌肠:有可能出现脉速;面色苍白;冷汗;肠道剧烈痉挛或出血;腹痛;心慌气促等。六、留置胃管(鼻饲或胃肠减压):口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血;误入气管致呛咳;食物反流;胃潴留;恶心呕吐;机械性并发症(咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血);咽喉部炎症;呼吸道感染等。七、洗胃:插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血;喉头痉挛与水肿;急性胃扩张;胃穿孔;腹痛;休克;窒息;心律失常;呼吸心跳骤停等。八、保护具的使用:神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗,为了保证患者的安全及治疗的顺利进行,需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤,但四肢活动受限,有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。九、其它:您或您的亲属因病需要采取上述各项措施,如同意并理解可能发生的不良反应请签字,不同意也请签字,同一项操作一次签字有效。谢谢合作!.

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