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1、中医内科常见病诊疗指南血管性痴呆解读 与标准化评价安徽中医药大学附属针灸医院安徽中医药大学附属针灸医院 张闻东张闻东2014年年5月月24日日主要内容血管性痴呆诊断和治疗血管性痴呆诊断和治疗血管性痴呆解读血管性痴呆解读标准化评价标准化评价血管性痴呆血管性痴呆 诊断和治疗诊断和治疗痴呆痴呆(Dementia)是一种以认知功能缺损为核心症状是一种以认知功能缺损为核心症状 的获得性临床综合征，其认知损害的程度足以影响的获得性临床综合征，其认知损害的程度足以影响 日常生活、社交或职业功能或与个人以前相比有显日常生活、社交或职业功能或与个人以前相比有显 著下降。著下降。DSM-痴呆标准包容性最大, IC
2、D-10则最小。 在 大量老年人中，13.7%被DSM-IV标准鉴定为痴呆， 3.4%被ICD-10标准鉴定为痴呆。Erkinjuntti et al. 1997.American Psychiatric Association. 1994.什么是痴呆？什么是痴呆？1 概述概述变性性变性性阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)路易体痴呆路易体痴呆(LBD)帕金森病痴呆帕金森病痴呆 (PDD)血管性血管性额颞叶痴呆额颞叶痴呆(FTD)多发梗塞性痴呆多发梗塞性痴呆皮克病皮克病(Pick)战略性部位的单战略性部位的单 个梗塞个梗塞亨廷顿病亨廷顿病(HD)皮质下动脉硬化皮质下动脉硬化 性脑病性脑病(BD)运
3、动神经元病运动神经元病低灌注性痴呆低灌注性痴呆多发性硬化多发性硬化出血性痴呆出血性痴呆意外损伤意外损伤感染感染肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化CADASIL病病脑外伤脑外伤艾滋病合并痴呆艾滋病合并痴呆进行性核上麻痹进行性核上麻痹脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病拳击手痴呆拳击手痴呆克克- -雅病雅病(CJD)中毒中毒代谢代谢/内分泌内分泌肝豆状核变性肝豆状核变性伴脑血管病的伴脑血管病的AD脑缺氧脑缺氧单纯疱疹性脑炎单纯疱疹性脑炎酒精中毒酒精中毒维生素维生素B12缺乏缺乏原发性丘脑变性原发性丘脑变性结节性动脉炎结节性动脉炎蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑膜炎脑膜炎/脑炎脑炎重金属中毒重金属中毒叶酸缺乏叶酸缺
4、乏原发性基底节钙化原发性基底节钙化颞动脉炎颞动脉炎一氧化碳中毒一氧化碳中毒神经梅毒神经梅毒有机溶液中有机溶液中 毒毒甲状腺功能低下甲状腺功能低下痴呆的原因痴呆的原因血管性痴呆血管性痴呆人民卫生出版社人民卫生出版社2003；PP59发达国家和发展中国家痴呆发生比例发达国家和发展中国家痴呆发生比例中国是痴呆患病人数最多且增长速度最快的国家中国是痴呆患病人数最多且增长速度最快的国家国家平均(%)AD (%)VaD (%)其他 (%)VaD/A D韩国9.55.51.92.80.4中国7.84.81.10.50.7日本6.73.12.11.50.7印度2.41.22.00.01.4世界6.34.51.
5、00.80.2我国痴呆患病率将以336%比例增长， 到本世纪中叶，我国老年人口将增加 到4亿，痴呆患者也将超过2000万。据 ADI预测，到2040年，中国及其西太 平洋邻国将有相当于西欧34倍以上的 痴呆患者。亚洲国家痴呆患病率亚洲国家痴呆患病率300% ratio 100% ratio发展中国家 发达国家ADI预测预测2040年年我国痴呆患病率将以我国痴呆患病率将以336% 比例增长，比例增长，中国的痴呆病人数将等于世界中国的痴呆病人数将等于世界 发达国家痴呆数的总和（发达国家痴呆数的总和（超过超过2000万）万）， 占世界痴呆人数的占世界痴呆人数的1/4。目前世界上痴呆人数最大的目前世界
6、上痴呆人数最大的7个国家个国家 是：中国是：中国(700万万)、欧盟、欧盟(500万万)、美、美 国国(290万万)、印度、印度(150万万)、日本、日本(110 万万)、俄罗斯、俄罗斯(110万万)和印度尼西亚和印度尼西亚 (100万万)。Tian J. Dementia in an Asian Context in Cambridge Handbook on Age and Ageing, Cambridge University Press 2005;PP261273. Zhang ZX et al., Dementia Subtypes in China. Arch Neurol. 2
7、005;62:447-453血管性痴呆血管性痴呆(Vascular dementia, VaD)：凡与血管性：凡与血管性 因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，即由于脑血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，即由于脑血管 疾病和心血管病变的原因，因缺血性脑组织缺氧和出疾病和心血管病变的原因，因缺血性脑组织缺氧和出 血性脑损害所导致的认知丧失较个人以前有显著性下血性脑损害所导致的认知丧失较个人以前有显著性下 降，足以影响日常生活或工作能力。降，足以影响日常生活或工作能力。什么是血管性痴呆？什么是血管性痴呆？血管性痴呆血管性痴呆人民卫生出版社人民卫生出版社2003；PP59卒中后血管性痴呆卒中后血管性痴
8、呆 25%-41% 卒中存活者3个月 内发生血管性痴呆心源性血管性痴呆心源性血管性痴呆 40%接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的 患者5年后有血管性认知损害 26% 住院和接受治疗的充血性心力衰竭 (CHF) 有血管性认知损害2 危险因素危险因素0%20%40%60%80%100%卒中前卒中前卒中后一月卒中后一月卒中后卒中后6个月个月卒中后卒中后12个月个月痴呆痴呆VCI无认知功无认知功 能障碍能障碍人 数 百 分 比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 20044 Die
9、d4 Died18 Lost18 Lost5 Died5 Died5 Lost5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有卒中后一年仍有 68.7%68.7%的患者存在的患者存在 认知障碍认知障碍卒中后认知功能损害发生率明显增高有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）Dement Geriatr Cogn Disord. 2007.卒中使痴呆的发生提早了卒中使痴呆的发生提早了10年年/7930例61岁以上人有卒中史有卒中史-痴呆痴呆无卒中史无卒中史-痴呆痴呆腔隙性脑梗死1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 痴
10、呆痴呆OROR 20.720.7(OR 20.7, 95% CI 1.5(OR 20.7, 95% CI 1.5- -288.0)288.0)JAMANun研究研究短暂性脑缺血发作(TIA)44%的TIA患者 弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80; 中国全科医学中国全科医学. 2001: 4(3): 185-186Neurology国内研究国内研究TIA患者智能障碍的发生率为患者智能障碍的发生率为23%TIA患者记忆障碍的发生率为患者记忆障碍的发生率为54%脑梗塞脑梗塞颞叶处颞叶处 新的脑新的脑 软化灶软化灶额叶和顶叶皮
11、质处多个陈旧额叶和顶叶皮质处多个陈旧 梗塞灶梗塞灶壳核内壳核内 的陈旧的陈旧 性梗塞性梗塞3 病理特征MCA易损斑块(狭窄)致脑梗塞栓塞栓塞低血流低血流 动力学动力学这是大脑中动脉（MCA）重度狭窄的影像，临床表现为反复发作的右侧肢体的瘫痪加语言功能 障碍 。从影像学检查可以看到有一些散发病灶，在穿支动脉也有高信号改变，这同样提示有栓 塞和低血流动力学改变。有这样影像学表现的病人也需要高度重视其血管性认知功能损害。脑出血脑出血纤维化动脉周围陈旧性微小出血灶纤维化动脉周围陈旧性微小出血灶 （苏木素伊红染色（苏木素伊红染色200200）颞叶皮质处透明样变动脉表现有血浆颞叶皮质处透明样变动脉表现有血
12、浆 蛋白漏入。特别是反应性星形细胞内蛋白漏入。特别是反应性星形细胞内 包含有大量的血浆蛋白（抗包含有大量的血浆蛋白（抗- IgG100）腔隙状态腔隙状态一例一例72岁老年男性基底前脑岁老年男性基底前脑 处的腔隙状态处的腔隙状态一例一例71岁老年男性大脑有腔隙岁老年男性大脑有腔隙 的顶叶皮质深部白质处的软化灶的顶叶皮质深部白质处的软化灶腔隙性梗死和白质疏松白质损伤白质损伤缺血导致不完全性梗塞所致缺血导致不完全性梗塞所致 的枕叶深部白质髓鞘质的大的枕叶深部白质髓鞘质的大 量丢失，弓形纤维相对保存。量丢失，弓形纤维相对保存。 （磷钨酸（磷钨酸-苏木素染色苏木素染色0.5）白质处一些小动脉的动脉粥样硬
13、化白质处一些小动脉的动脉粥样硬化 改变，弹力组织丢失，胶原增生导改变，弹力组织丢失，胶原增生导 致动脉壁葱皮样变，动脉腔变小。致动脉壁葱皮样变，动脉腔变小。 （苏木素（苏木素-伊红染色伊红染色400.）白质疏松 (Leukoaraiosis)123FazekasFazekas评分评分在卒中的临床诊治中，我们常常需要借助CT、核磁等影像学检查方法，那么哪些影像学表现是我们 需要高度重视其认知功能的呢？白质疏松与血管性痴呆的关系非常密切。这是磁共振成像上，用 Fazekas评分来描述白质疏松的程度，1分为轻度，2分为中度，3分为重度。对白质疏松的病人，我 们就要高度警惕他们可能有血管性痴呆。脑动脉
14、粥样硬化脑动脉粥样硬化一例有严重全身动脉粥样硬化的一例有严重全身动脉粥样硬化的 83岁女性的基底节动脉曲张岁女性的基底节动脉曲张透明样血管周围反透明样血管周围反 应性星形胶质细胞应性星形胶质细胞 增生。（磷钨酸增生。（磷钨酸- 苏木素染色苏木素染色200）小动脉壁内的纤维小动脉壁内的纤维 素样增生，周围伴素样增生，周围伴 有微囊样变性。有微囊样变性。 （苏木素伊红染色（苏木素伊红染色 400）颞叶皮质白质内透颞叶皮质白质内透 明样变性小动脉明样变性小动脉 （苏木素（苏木素-伊红染伊红染 色色400）卒中引起认知损害的多重机制卒中引起认知损害的多重机制盲人摸象？4 发病机理脑血管与神经元营养供应
15、营养供应唇亡齿寒Chin J Stroke. 006;1(10)丢失的神经元丢失的突触丢失的有髓纤 维加速老化每次卒中12亿8.3兆7140公里3.6年每小时1.2亿8300亿714公里3.6年每分钟190万140亿12公里3.1周每秒钟3.2万2.3亿200米8.7小时幕上大血管闭塞时丢失的神经结构卒中引起认知损害的可能机制卒中卒中缺血缺血 缺氧缺氧氧自由基氧自由基 损伤损伤脑 组 织 损 伤坏死、软化慢性缺血 致白质损伤认知障碍卒中患者认知功能的下降卒中患者认知功能的下降 与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切组织功能 丢失和损伤轴突运输受损信息传
16、递 损害大血管疾病大血管疾病关键部位的皮层梗塞关键部位的皮层梗塞额叶额叶角回角回失语、失用失语、失用 去抑制、淡漠去抑制、淡漠记忆减退记忆减退结构能力减退结构能力减退皮质型痴呆顶叶顶叶失读、失写失读、失写海马、前脑底部海马、前脑底部大面积皮质皮质下病变大面积皮质皮质下病变小血管疾病小血管疾病关键部位的皮质下梗塞关键部位的皮质下梗塞破坏破坏特异性的额叶皮质下通路或者丘脑与皮质间的非特异性联系特异性的额叶皮质下通路或者丘脑与皮质间的非特异性联系丘脑丘脑, 尾状核尾状核, 内囊内囊人格改变人格改变注意力减退注意力减退淡漠淡漠执行功能障碍执行功能障碍皮质下痴呆皮质下痴呆皮质下小血管疾病皮质下小血管疾病痴呆的诊断方法痴呆的诊断方法1 诊断痴呆诊断痴呆3 鉴别原因鉴别原因 神经精神系统检查神经精神系统检查 基本的实验室检查基本的实验室检查 神经影像学检查神经影像学检查 神经心理学检查神经心理学检查 病史与临床表
