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1、心力衰竭(HF)董凤伟教学目标n掌握急慢性心衰的临床表现n掌握慢性心功能不全的护理n掌握急性心衰的急救与护理n熟悉慢性心功能不全的治疗概 述n临床综合症:心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力n主要临床表现:呼吸困难、疲乏、液体潴留n发生率: 65岁，10分 类n按发展速度：急性、慢性n按发生部位：左、右、全n按左室射血分数：降低、正常慢性心功能不全心血管疾病的最终归宿也是最主要的死亡原因西方国家：高血压、冠心病我 国：冠心病、高血压瓣膜病、心肌病 病 因基本病因n原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病病 因n心脏负荷过重：压力（后）负荷过重:高血压、主动脉瓣狭窄
2、、肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。容量（前）负荷过重:心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心脏病、贫血、甲亢等。病 因诱因n感染:呼吸道、感染性心内膜炎n心律失常：心房颤动n过度体力活动及情绪激动n妊娠和分娩n血容量增加n其它:药物,风湿活动,内分泌失调等病理生理n代偿机制 （1）FrankStarling 机制 （2）心肌肥厚（3）神经体液的代偿机制 ：交感神经兴奋性增强肾素血管紧张素系统（RAS）激活 病理生理n各种体液因子的改变（1）心钠肽和脑钠肽 （2）精氨酸加压素（3）内皮素n心肌损害与心室重塑临床表现 左心衰竭：肺淤血和心排血量降低n症状1.呼吸困难: 劳力性-夜间阵发性-端坐 阵
3、发性夜间呼吸困难(PND):卧位时横膈 上升,肺活量减少,迷走兴奋,气管痉挛端坐呼吸:与PND病因相同,是更严重的心 肌损害临床表现 n症状2、咳嗽、咳痰和咯血：肺泡和支气管粘膜淤血 3、疲倦、乏力、头晕、心悸4、少尿及肾损害症状 临床表现 n体征1、肺部湿性啰音：肺泡毛细血管压增高，液体渗出到肺泡2、心脏体征：心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进 临床表现 右心衰竭：体静脉淤血n症状1.消化道症状: 最常见腹胀、纳差、恶心、呕吐等2、劳力性呼吸困难临床表现 n体征1、水肿：体静脉压力增高，对称性压陷性水肿2、颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征(+)临床表现 n体征3、肝脏体征：肝肿大、肝
4、硬化；肝功能受损、黄疸、大量腹水4、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音临床表现 n全心衰竭 继发于左心衰的右心衰：肺淤血减轻扩心：主要为心排血量减少的症状、体征心功能分级（NYHA）n心功能级:代偿期,体力劳动不受限制n心功能级:失代偿期,体力劳动轻度受限n心功能级:体力劳动明显受限n心功能级:不能从事任何劳动运动试验n6min步行试验：评定慢性心衰病人运动耐 力，评价心衰治疗的疗效。6min步行距离:150m，重度心衰150425m，中度心衰426550m，轻度心衰心力衰竭分期（ACC/AHA）nA期:无心脏结构异常或心衰表现nB期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰nC期:有心力衰竭表现n
5、D期:即难治性终末期心力衰竭实验室及其他检查nX线检查:心脏扩大,间质水肿、Kerley B 线n超声心动图:确认心肌病类型和估计病因n放射性核素：心血池显影 n有创性血流动力学检查诊 断n病因n病史n症状n体征n实验室及其他检查指标治 疗n 目的提高运动耐量，改善生活质量抑制心室重塑，防止进一步损害心肌降低死亡率治 疗n一般治疗n药物治疗n非药物治疗n无症状病人的治疗治疗-一般治疗n基本病因的治疗：纠正诱发因素，治疗可逆性因素n消除诱因：控制感染、控制心室律纠正贫血、甲亢等治疗-药物治疗n利尿剂n强心甙n正性肌力药物n血管活性药物n受体阻滞剂治疗-药物治疗n利尿剂促进钠和水的排泄,降低血浆容
6、量,减少肺血管和体血管床的淤血,改善症状。治疗-药物治疗 噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻,排钠排钾,12小时开始起效,作用时间612小时,GFR低于30ml/min时无效 袢利尿剂:速尿,排钾保钠,30分钟起效,12小时高峰,用于NYHA-级及其他无效时 保钾利尿剂:安体舒通,氨苯蝶啶治疗-药物治疗n强心甙:洋地黄制剂(地高辛,西地兰)作用:加强心肌收缩,改善左室功能以及提高心输出量和肾灌注而改善心脏功能,减轻症状.治疗-药物治疗n洋地黄类剂量和用法口服:地高辛 0.25mg/片 12H起效,高峰412H 适于中度心衰静脉:西地兰 0.4mg/2ml 10分钟起效,高峰12H 适于心衰伴快房颤治疗-
7、药物治疗n洋地黄毒性胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻神经系统症状:头昏,嗜睡,视力模糊,黄绿视心脏毒性:成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速治疗-药物治疗洋地黄中毒处理立即停药,注意补钾;快速性心律失常:苯妥因钠,利多卡因缓慢性心律失常:阿托品治疗-药物治疗n洋地黄使用注意事项:个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加 毒性定时监测血清地高辛浓度自测脉搏,小于60次/分及节律不规则时及 时就医二周内使用者慎用,不宜与酸碱类配伍治疗-药物治疗n正性肌力药物直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂:氨力农,米力农可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推
8、荐长期使用治疗-药物治疗n血管活性药物血管扩张剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗-药物治疗n血管扩张剂用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在的病人常用血管扩张剂口服静脉动脉为主肼苯达嗪 开搏通苄胺唑啉静脉为主硝酸甘油片 消心痛吗啡,异舒吉 硝酸甘油 动静脉兼有哌唑嗪 长效异乐定硝普钠治疗-药物治疗n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）中度心输出量增加:增加心搏量和心脏指数,降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增加心率。卡托普利,依那普利,赖诺普利治疗-药物治疗n血管紧张素受体阻抑剂(ARB)有效阻断血管紧张素对组织的有害作用 氯沙坦,颉沙坦治疗-药物治疗n阻滞剂提
9、高EF及左室每搏量美托洛尔,卡维地洛治疗-非药物治疗n运动训练n心脏再同步化治疗：心脏起搏n室性心律失常与猝死的预防：植入式心脏复律除颤器（ICD）n辅助循环装置n心脏移植心脏移植的标准n预后很差的(612月)和积极性调整药物 和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期 心脏病nNYHA-n年龄6065岁n强烈的个人愿望n无恶性肿瘤,活动性感染,消溃,肺栓塞,严 重的外周血管疾病及吸毒等治疗-无症状病人的治疗减少并发症,提高存活率依那普利,卡托普利病例男,49,近3年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧,常需坐起,伴双下肢水肿,曾两次住院,长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明显,静息时气促,伴咳嗽、咳痰
10、.既往高血压史.查体:端坐位,口唇轻紫绀,心界扩大,腹水(+),双下肢重度凹陷性水肿.护理常见护理诊断1.气体交换受损2.体液过多3.活动无耐力4.潜在并发症：洋地黄中毒5.有皮肤完整性受损的危险6.焦虑7.营养失调护理n一般护理生理:休息原则环境:通风,温湿度适宜二便护理:大便通畅,记录24H尿量饮食护理:清淡,易消化吸氧护理:氧浓度=21+4*氧流量心理护理护理n症状护理感染:保暖,通风,翻身拍背,合理应用抗生 素心悸:用药,观察呼吸困难:吸氧,体位,口腔水肿:基础护理,皮肤护理栓塞:活动指导,正确识别护理n药物护理扩血管药物使用:疗效和副作用的观察,血 压监测利尿剂:记录尿量,监测电解质
11、强心剂:毒副作用抗凝剂:出血倾向抗心律失常:用法,副作用健康指导n宣传防治与急救知识n积极治疗原发病,避免各种诱因n活动指导n合理饮食n正确服药n提高对治疗的依从性急性心力衰竭临床过程:n心源性休克n急性肺水肿n心脏骤停病例46岁男性,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋 而醒,被迫坐起,额部冷汗甚多,端坐呼吸, 喘息,面色灰白,口唇青紫,阵阵咳嗽,咳粉 红色泡沫样痰.体检:P120次/分,R34次/分 ,BP21.3/8.6KPa,两肺闻及哮鸣音,心尖部 可及奔马律.问:患者发生什么危重情况,如何处理?急性肺水肿临床表现:突然严重呼吸困难,端坐呼吸,面色青灰,口唇紫绀,大汗淋漓,烦躁不安, 咳嗽,咳粉红色泡沫样痰急性肺水肿n病因：心排血量急剧降低肺静脉压突然升高n发病机制：血管内液体渗入到肺间质和肺泡内抢救配合与护理n立即通知医生n体位:端坐位，双腿下垂n氧疗:开放的气道，6L/min3050%乙醇湿化吸氧原理:降低肺泡表面张力n给药:稳、准、快用药镇静:吗啡 或杜冷丁解痉:氨茶碱强心:西地兰利尿:呋噻米扩血管:硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明治疗与护理n病情监测神志,呼吸血氧饱和度心率,心律尿量血压治疗与护理n心理护理n基础护理与日常生活护理谢谢!
