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1、附件1工业绿色微电网典型应用场景与案例申报书场 景 名 称 申 报 主 体（盖章） 联 系 人 及 职 务 联 系 方 式 填 报 日 期 填报说明为规范工业绿色微电网典型应用场景与案例申报工作，请申报主体仔细阅读通知及有关说明，严格按照格式要求，如实填写各部分内容。1. 申报书中基本信息表格请按照要求填写完整，如果没有可填“无”。2. 申报书正文内容请按照要求进行阐述，文字表述清晰简洁，建议图文并茂。3. 申报主体对全部申报材料的真实性负责，并签署工业绿色微电网典型应用场景与案例承诺函。4. 在关于工业绿色微电网典型应用场景与案例的探讨研究、改编成册、推广宣传过程中，承诺函中执笔人为署名人，
2、署名人数不超过3人。5. 申报书需按要求签字盖章，并加盖骑缝章，如有缺漏将不予采信，造成不良后果由申报主体自行承担。6. 格式说明：请用A4幅面编辑打印，双面印刷并胶装。一级标题3号黑体，二级标题3号楷体加粗，正文字体为3号仿宋体，1.5倍行距。目录页码需与正文一一对应，如有证明材料等附件也需在目录中显示。7. 电子版内容格式应与纸质版材料一致，以典型应用场景与案例全称命名，含可编辑Word和盖章版扫描件。一、基本信息（一）申报主体基本信息名 称地 址所属类型工业企业工业园区 系统解决方案供应商 获得称号（获得省部级及以上奖励情况，如国家新型工业化产业示范基地、绿色工厂、绿色工业园区等）工业园
3、区以下信息不填写社会信用代码成立时间法人代表姓名电话企业性质中央企业 地方国企 私营企业中外合资 外资企业 其他（请注明）： 企业规模大型企业 中型企业 小型企业 微型企业（二）典型应用场景与案例基本信息场景名称应用行业领域工业园区 钢铁 有色 石化 化工 建材 机械 轻工 纺织 电子 数据中心 5G基站 其他（请注明）： 场景简介（建设内容、运营模式、创新亮点及显著效益等）典型案例（系统解决方案供应商如有多个案例，可分别填写）案例名称建设地址申报要求满足情况联 系 人联系方式建设时间年 月至 年 月总 投 资 万元。建设方式BT BOT BOO EPC EMC PPP其他（请注明）： 相关知
4、识产权和奖励情况（发明专利、软著、标准、奖励名称及类别、奖励机构）申报承诺我单位自愿响应工业绿色微电网典型应用场景与案例的征集，填报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。同意工业和信息化部关于典型应用场景与案例的探讨研究、改编成册、推广宣传等使用。所申报工业绿色微电网正常运营、生产稳定。无重大政治、经济、技术风险，近三年内未发生重大安全、环保、质量等事故。内容不涉及任何侵犯第三方及其授权许可人的知识产权的情形。 法定代表人签章：公章： 年 月 日二、基本情况简要概括基本情况。工业园区包括但不限于园区规模、定位、产值、主导产业及能源、电力需求等；工业企业包括资质实力、主营业务、产
5、值、能源消费量、用电量、用电结构、市场范围、技术水平、行业地位等方面基本情况。三、典型应用场景介绍详细描述工业绿色微电网典型应用场景，包括实施项目建设所具备的关键条件、所解决的关键问题。可按1可再生能源就近高比例消纳、2工业领域大规模储能应用、3重点行业电气化灵活性改造提升、4工业领域多能高效互补利用、5工业余热余压利用、6工业领域氢能多元化应用、7智慧能源管控系统支撑调节等方向开展具体描述。四、具体案例介绍（一） 建设内容包括绿色多元化能源供应系统和新型储能系统建设，多能互补和能源梯级利用工程建设，智慧能源管控系统建设，研发推广应用微电网核心电力电子产品等方面的内容及规模。（二） 建设周期具
6、体项目建设周期。（三） 技术方案简要描述微电网接入方案和技术方案，包括但不限于工业用户接入电网供配电方案、服务协议、绿色多元化能源供应系统、工业系统节能和能效提升、新型储能系统、智慧能源管控系统、绿色微电网产业链集成创新等方面，重点突出具体案例的技术突破、装备创新、产品研发应用、工艺流程优化等，可根据内容需要给出框架图、结构图、示意图等。（四） 运营模式阐述具体案例所采用的商业运营模式，重点突出采用自投自用、合同能源管理以及分布式能源市场化交易等方式，打通制约工业绿色微电网建设运营相关政策、价格、体制机制的难点堵点，探索形成区域工业高效清洁绿色低碳能源利用新载体和商业化运营新模式等。（五） 经济效益分析阐述案例取得的经济成效，可用总投资、建设成本、运营成本、年均经济效益、首年经济效益、投资回收期等指标数据来体现。（六） 节能降碳效益分析阐述案例取得的节能降碳成效，可用节能量、节电量、碳排放减少量、单位GDP能耗降低、单位GDP碳排放降低、能源产出率等指标数据来体现。关键指标需提供项目设计文件、设施铭牌、系统截图或运行数据记录等依据文件及详细测算和计算说明。五、政策措施需求及建议简要描述典型应用场景与案例建设运营过程中存在的难点堵点问题，并提出合理化建议。7
