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1、急性白血病的急性白血病的MICM分型和预后分型和预后1优秀课件白血病的概念白血病的概念白血病是造血干白血病是造血干白血病是造血干白血病是造血干/ / / /祖细胞祖细胞祖细胞祖细胞发生恶变发生恶变发生恶变发生恶变2优秀课件白血病的概念白血病的概念分化障碍分化障碍增殖失控增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积原始和幼稚细胞增生累积凋亡受阻凋亡受阻浸润其它器官和组织浸润其它器官和组织原始和幼稚细胞（白血病细胞）原始和幼稚细胞（白血病细胞） 3优秀课件白血病的概念白血病的概念临床表现：临床表现：正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血热、出血浸润：肝脾淋巴结肿大、皮
2、肤、中枢神经浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润系统等浸润4优秀课件急性白血病分型急性白血病分型FABFAB分型分型分型分型: : 细胞形态学及细胞化学染色细胞形态学及细胞化学染色细胞形态学及细胞化学染色细胞形态学及细胞化学染色AML: M0AML: M0、M1M1、M2M2、M3M3、M4M4、M5M5、M6M6、MM7 7ALL: L1ALL: L1、L2L2、L3L3 WHO WHO分型分型分型分型: 2008: 2008年修订年修订年修订年修订 MICMMICM5优秀课件世界卫生组织世界卫生组织(WHO)AML分类分类 伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常AML AML伴
3、有伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或或t(16;16) (p13;q22),(CBF/MYH11) APLAML伴有伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型及变异型 AML伴有伴有11q23(MLL)异常异常 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML 继发于继发于MDS或或MDS/MPD 无先期无先期MDS或或MDS/MPD 治疗相关性治疗相关性AML和和MDS 烷化剂相关型烷化剂相关型 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂相关型抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型某些
4、可为淋巴细胞型) 其他型其他型 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)AML分类分类6优秀课件不另做分类的不另做分类的AMLAML 微分化型微分化型 AML 无成熟型无成熟型 AML 有成熟型有成熟型 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系急性红白血病（红系 / 粒单核系和纯红系白血病）粒单核系和纯红系白血病） 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤髓系肉瘤 AML: 急性髓系白血病；急性髓系白血病
5、； APL: 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 MDS: 骨髓增生异常综合征；骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 7优秀课件AML: WHO分类的特点分类的特点 与与FAB分类的区别分类的区别 1. WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类尽可能使每一亚类 成为具有不同实验、临成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种。床、预后特点的特定病种。 而而FAB分类是简单的形态学分类。分类是简单的形态学分类。 2. WHO分类中诊断分类中诊断AML
6、的血或骨髓原始细的血或骨髓原始细胞下限从胞下限从FAB的的30%，降为，降为20%。 8优秀课件造血系统疾病常用的诊断方法形态学形态学(Morphology): : 细胞学：外周血涂片、骨髓涂片细胞学：外周血涂片、骨髓涂片细胞学：外周血涂片、骨髓涂片细胞学：外周血涂片、骨髓涂片 组织学：骨髓活检、淋巴结活检组织学：骨髓活检、淋巴结活检组织学：骨髓活检、淋巴结活检组织学：骨髓活检、淋巴结活检免疫学免疫学(Immunology)：免疫组织化学免疫组织化学免疫组织化学免疫组织化学 流式细胞学分析流式细胞学分析流式细胞学分析流式细胞学分析细胞遗传学细胞遗传学(Cytogenetics)： 染色体核型分
7、析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)分子生物学分子生物学(Molecular)： 白血病融合基因白血病融合基因白血病融合基因白血病融合基因(PCR、RT-PCR) ；基因突变；克隆性基因重排；正常基；基因突变；克隆性基因重排；正常基；基因突变；克隆性基因重排；正常基；基因突变；克隆性基因重排；正常基 因表达水平过高因表达水平过高因表达水平过高因表达水平过高（ DNA测序）MICM9优秀课件细胞学细胞学- -骨髓涂片骨髓涂片细胞形态保存完好，各系、各阶段细胞分辨较容易可能会出现干抽或稀释，影响诊断不能观察骨髓组织的结构及其全貌。不易察觉早期的肿瘤细胞浸润。细胞学细胞学- -骨髓涂片骨髓涂片形态
8、学形态学 M10优秀课件组织学组织学- -骨髓活检骨髓活检常规做HE染色和网织纤维染色及HGE染色。可以对细胞密度、组织结构、造血成分的比例及分化情况和间质情况等进行评估，不存在标本稀释问题。肿瘤、骨髓纤维化、特别是骨髓增生性疾病的诊断非常重要。细胞形态没有细胞涂片保存好。组织学组织学- -骨髓活检骨髓活检形态学形态学 M11优秀课件鞘液流动室鞘液流动室免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学12优秀课件光散射检测原理光散射检测原理FluorescenceFALS SensorFluorescence detector免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学13优秀课件外周血白细胞分类外周血白细胞
9、分类免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学14优秀课件正常正常BM细胞的图形（细胞的图形（CD45/SSC）免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学R8R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺15优秀课件正常骨髓细胞的流式分布正常骨髓细胞的流式分布1：淋巴细胞区2：中晚幼粒细胞区3：单核细胞区4：原始幼稚细胞区5：嗜酸细胞区6：有核红细胞、或细胞碎片区免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学16优秀课件正常正常/白血病细胞免疫标志特点白血病细胞免疫标志特点干祖（原始细胞）：干祖（原始细胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。髓系：髓
10、系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64； 分化抗原：CD14、CD15。T系：系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。B系：系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学大多数情况下,B细胞系淋巴瘤CD19、CD20阳性，分化早期CD20阴性，CD10、CD34阳性；分化晚期CD5、CD23阳性17优秀课件特征性表型特征性表型成熟成熟B淋巴细胞淋巴细胞：CD10（-），CD20（+）；单核细胞单核细胞：CD14（+）；T淋巴细胞淋巴细胞：CD3（+）；AML-M3特点特点：符合髓系：CD13、CD3
11、3均(+)；淋系（CD3、CD20等）为阴性；单核系（CD14）为阴性；原始细胞标记（CD34、CD117、HLA-DR、CD11b、CD38）为阴性。免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学18优秀课件各系发育特征各系发育特征泛B标志：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B标志：CD34，TdT，CD10；成熟B标志：CD23，CD5。泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a，CD4/8；成熟T：CD3，CD4，CD8。全单核细胞标志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚单核细胞标志：CD34，CD117；成熟单核细胞标志：CD14，CD64
12、。全粒细胞标志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒细胞标志：CD34，CD117，HLA-DR；成熟粒细胞标志：CD15，CD11b，CD10，CD64。T-ALL特点：1.幼稚T细胞数量增多：CD34+，TdT+；2.泛T标志丢失；3.CD4/8双阳或CD4/8单阳。免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学19优秀课件诊断白血病主要标志诊断白血病主要标志：B-ALL: CD34，HLA-DR， CD19， CD10+/-，cCD79aT-ALL: CD34， cCD3，CD38， CD7， CD2+/-， CD5+/-AML: CD34+， CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+M
13、3: CD34（-）， HLA-DR（-），淋系（-），单核（-）M2: CD19+，t(8, 21)M4/M5: CD14+M6: GlyA+， CD71+M7: IIb/IIIa(CD41/CD61)+免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学20优秀课件双表型急性白血病诊断的积分系统双表型急性白血病诊断的积分系统白血病免疫分型的积分系统：白血病免疫分型的积分系统：0.5分分：髓系CD14、CD15、CD64；B淋巴系TdT、CD24；T淋巴系TdT、CD7、CD1a。1分：分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、CD20、CD10；T淋巴系CD2、CD5、CD8、
14、CD10。2分：分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系c/mCD3、抗TCR。髓系积分髓系积分髓系积分髓系积分22分，淋系积分分，淋系积分分，淋系积分分，淋系积分22分才能确立双系列或双表型白血病诊断，分才能确立双系列或双表型白血病诊断，分才能确立双系列或双表型白血病诊断，分才能确立双系列或双表型白血病诊断，急性混合性白血病急性混合性白血病急性混合性白血病急性混合性白血病免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学21优秀课件恶性前体与外周（成熟）恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别淋巴细胞疾病的鉴别 前体细胞型前体细胞型: ALL,: ALL,淋巴母细胞淋巴瘤淋巴
15、母细胞淋巴瘤 B: B: 除了除了B B细胞标志外细胞标志外,CD45dim/-,CD45dim/-、 CD34+CD34+、TdT+TdT+、CD10+CD10+ T: T: 除了除了T T细胞标志外细胞标志外,CD45dim/-,CD45dim/-、CD34+CD34+、 TdT+TdT+、cCD3+cCD3+、sCD3-sCD3-、CD1aCD1a 外周外周( (成熟成熟) ) 细胞：无以上前体细胞标记细胞：无以上前体细胞标记 B B T T免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学22优秀课件细胞遗传学细胞遗传学C23优秀课件 一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值一
16、些染色体有诊断价值: : 如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如如如如t(8;21)t(8;21)，inv(16)inv(16)、t t（1616；1616）、）、）、）、 t(15;17)t(15;17)（q22;q12q22;q12），），），），t(5;14)(q31;q32)t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病； 一些染色体和一些染色体和一些染色体和一些染色体和/ /或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助
17、诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如5q-5q-、-7-7、7q-7q-、+8+8、20q20q、-Y-Y、P53 P53 高度疑似高度疑似高度疑似高度疑似MDSMDS等；等；等；等； 有有有有-7-7、5q-5q-、 t(3;3)t(3;3)、t(4;11)t(4;11)、t(9;22)t(9;22)、复杂染色复杂染色复杂染色复杂染色体体体体等的急性白血病预后不好等的急性白血病预后不好染色体的诊断价值染色体的诊断价值细胞遗传学细胞遗传学C24优秀课件AML的遗传学异常单一异常：单一异常：45%2种异常：种异常：55%-5/5q-；-7/7q-；8；-Y；+11；+13
18、；+21; +223q26； del(9q)t(6;9)； t(9;22)等等急性髓系白血病（AML）异质性较高，大约55%的AML患者可检出各种染色体异常，染色体具有独立的预后价值。约40-50%的AML患者染色体核型正常，需通过基因检测进一步分层。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23异常3-5%25优秀课件AML常见分子异常NEnglJMed.2012;366(12):1079-89.与AML相关联的基因甚多，97.3%的AML患者至少有一种基因突变。26优秀课件31种白血病融合基因筛查种白血病融合基因筛查1. AML1/EAP(1)
19、2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL(4)5. CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3)9. E2A/PBX1(2)10. FIP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1)13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4)17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)20. MLL/ENL(4)21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1
20、(1)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)25. PML/RAR(5)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)28. TEL/ABL(2)29. TEL/AML1(2)30. TEL/PDGFR(1)31. TLS/ERG(5)分子生物学分子生物学M27优秀课件n治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（MRDMRD）n检测检测MRD MRD 的方法主要包括流
21、式细胞分析技术的方法主要包括流式细胞分析技术（FCMFCM）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（FISHFISH）微小残留白血病（微小残留白血病（MRD)MRD)28优秀课件用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使只有只有0.01%, 0.01%, 均复发；而对均复发；而对AMLAML，95% 95% 复发复发PML-RARA PML-RARA 阳性的阳性的APLAPL，如反复检测出，如反复检测出PML-RARAPML-RARA，即，即使仅有使仅有 1010-4-6-4-6，几乎都复发，需要积极处理，几乎都复发
22、，需要积极处理AML1-ETO AML1-ETO 基因，如持续基因，如持续10100WBC 100 10109 9/L/L FLT3-ITDFLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：基因突变同时合并以下指标至少一种：基因突变同时合并以下指标至少一种：基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2TET2、DNMT3ADNMT3A、MLL-PTDMLL-PTD突变或突变或突变或突变或+8+8染色体异常，染色体异常，染色体异常，染色体异常，3 3年总生存率年总生存率年总生存率年总生存率为为为为14.5%14.5% 无无无无FLT3-ITDFLT3-ITD突变，但有突变，但有突变，但有突变，但有
23、TET2TET2、ASXL1ASXL1、PHF6PHF6和和和和/ /或或或或MLL-PTDMLL-PTD突变突变突变突变 混合型白血病混合型白血病混合型白血病混合型白血病33优秀课件AMLAML危险分层指标危险分层指标 低危险低危险AML : 染色体正常且无染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有基因突变，但有NPM1+及及IDH1或或IDH2突变者突变者 无无c-KIT基因突变及基因突变及-Y的的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危险中
24、等危险AML：不符合以上：不符合以上34优秀课件AML患者染色体核型正常染色体核型异常中危低危高危45%55%AML11种基因突变筛查FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突变。染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有NPM1+及IDH1或IDH2突变者的预后最好无基因突变者无KIT基因突变的t(8;21)/AML1-ETO+或inv16/CBFB-MYH11+AML。精细分层流程35优秀课件预后等级细胞遗传及分子异常10年总生存率（OS）治疗
25、方向低危组t（8；21）/inv（16）/t（16；16）染色体异常及NPM1或者孤立CEBPA突变伴正常染色体核型69%多疗程阿糖胞苷化疗为主中危组正常染色体核型/+8/t（9；11）/其他未定义核型及c-kit突变伴t（8；21）/inv（16）/t（16；16）染色体异常37%进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），则有可能提高他们的预后，从而提高患者OS率高危组复杂染色体异常/- 5/5q-/- 7/7q-/llq23-/Inv（3）/t（3；3）/t（6；9）/t（9；22）及FLT3-ITD伴正常染色体核型11%2011版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南根据细胞遗传学及分子生物学表现将AML分为低危、中危和高危3个亚群：预后分层相关指南NCCN指南36优秀课件
