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1、食管胃静脉曲张出血的内科治疗食管胃静脉曲张出血的内科治疗肝硬化门静肝硬化门静脉高压脉高压门静脉高压症门门静静脉脉高高压压症症是是指指由由于于各各种种原原因因致致门门静静脉脉内内压压力力升升高高而而引引起起门门静静脉脉血血流流受受阻阻、血血液液瘀瘀滞滞时时，临临床床上上出出现现脾脾肿肿大大及及脾脾功功能能亢亢进进，进进而而发发生生食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张、呕呕血血和和黑黑便便，以以及及腹腹水水等等症症状状的的一系列临床表现。一系列临床表现。 正常门静脉压力为正常门静脉压力为110110180mmH180mmH2 2O ,O ,当门静脉压力超过当门静脉压力超过250mmH250mmH2 2
2、O O时即为门静脉高压。时即为门静脉高压。 门静脉高压症门静脉高压症根根据据门门静静脉脉血血流流梗梗阻阻发发生生的的部部位位，一一般般可可将将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝肝内内型型最最常常见见，常常由由各各种种原原因因所所致致肝肝硬硬化化引引起。起。肝肝前前型型门门静静脉脉高高压压症症的的常常见见原原因因是是肝肝外外门门静静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。肝肝后后型型门门静静脉脉高高压压症症的的常常见见原原因因有有BuddBuddChiariChiari综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。综合征、缩窄性心包炎
3、及严重右心衰等。 门静脉高压症肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。窦窦前前型型门门静静脉脉高高压压症症的的最最常常见见原原因因是是血血吸吸虫虫性肝纤维化性肝纤维化 。 在在我我国国，肝肝炎炎后后性性肝肝硬硬化化是是引引起起窦窦后后及及肝肝窦窦型型门门静静脉脉高高压压症症最最常常见见的的原原因因，其其次次有有酒酒精精性性和和胆汁性肝硬化；胆汁性肝硬化；门静脉高压症肝硬化门静脉高压的自然病程没没有有静静脉脉曲曲张张的的患患者者以以每每年年8 8的的速速度度发发展展为为静静脉脉曲曲张张，曲曲张张静静脉脉一一旦旦形形成成就就会会由由小小变变大大，较较小小直直径径的的
4、曲曲张张静静脉脉以以每每年年8 8的的速速度度发发展展为为较较大大直直径径的的曲曲张张静静脉脉，大大的的曲曲张张静静脉脉最终出现破裂出血最终出现破裂出血 预测曲张静脉破裂出血的危险指标预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度（用Child- Pugh分级)肝静脉压力梯度（HVPG）40405050的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6 6周内死亡率为周内死亡率为2020未未治治疗疗的的患患者者后后期期再再出出血血率率约约为为6060，大大部部分分发发生生
5、在在首首次次出出血血后的后的1 12 2 年内。年内。急性出血急性出血死亡的相关因素死亡的相关因素 不能控制出血早期再出血基础肝病严重程度感染及其他系统性疾病肝硬化门静脉高压的自然病程1 1年可能的结果（年可能的结果（D DAmico et alAmico et al）肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化曲张静脉防治 预防首次出血（一级预防）预防首次出血（一级预防） 控制急性活动性出血控制急性活动性出血 预防再出血（二级预防）预防再出血（二级预防）分三步：分三步：肝硬化门静脉高压治疗的理论基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础lHVPGHVPG 101012mmH
6、g,12mmHg,一般不会形成曲张静脉一般不会形成曲张静脉l只有当只有当HVPGHVPG 12mmHg,12mmHg,才会出现门静脉高压的相关才会出现门静脉高压的相关并发症并发症因此因此, ,治疗目标是：使治疗目标是：使HVPGHVPG下降至下降至1212mmHgmmHg以下以下和和/ /或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少2020 门静脉高压形成的机制门静脉高压治疗的机制初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 预防静脉曲张的形成；预防静脉曲张的形成； 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展；阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展； 预防中等预防中等- -大的曲张静脉破裂出血。大的曲张静脉破裂出
7、血。初级预防应达到三个目的：初级预防应达到三个目的：2010 Baveno V2010 Baveno V一级前预防一级前预防仅仅仅仅包括无胃食管静脉曲张的患者包括无胃食管静脉曲张的患者(5;D)(5;D)。所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)(5;D)。治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症(1b;A)(1b;A)。在这时，使用在这时，使用-受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征(1b;A)(1b;A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 预防静脉
8、曲张的形成预防静脉曲张的形成欧欧洲洲一一项项为为期期2 2年年研研究究（206206病病人人，3838无无静静脉脉曲张；曲张；6262小静脉曲张）小静脉曲张） Cales P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. Cales P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:7411999;11:741 非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂不能不能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防小曲张静脉向大的曲张静脉
9、进展 意大利一项研究（意大利一项研究（161161病人随访病人随访3 3年）年）Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:4762004;127:476初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂能能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展 20102010年年Baveno Baveno V V 共共识识：小小的的静静脉脉曲曲张张具具有有红
10、红色色征征或或Child Child C C级级的的患患者者有有增增长长出出血血的的风风险险(1b;A)(1b;A)，应使用非选择性，应使用非选择性-受体阻断剂治疗受体阻断剂治疗(5;D)(5;D)。小小的的静静脉脉曲曲张张而而无无增增长长的的出出血血风风险险征征象象的的患患者者，可可以以使使用用-受受体体阻阻断断剂剂治治疗疗以以预预防防静静脉脉曲曲张张进进展展和和出出血血(1b;A)(1b;A)，但但需需进进一一步步研研究究证证实实它它们们的的益处。益处。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 预防中等预防中等- -大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血药物治疗：药物治疗：非非选选择
11、择性性受受体体阻阻滞滞剂剂是是预预防防首首次次出出血血的的基基石石和和标准治疗方案，推荐使用标准治疗方案，推荐使用(1a;A)(1a;A)；不能单独使用单硝酸异山梨醇不能单独使用单硝酸异山梨醇(ISMN)(1a(ISMN)(1a；A)A)；联联合合用用药药（非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞剂剂ISMNISMN或或非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞剂剂螺螺内内酯酯）的的临临床床资资料料不不足足(1b(1b；A)A)。 初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 对对受体阻滞剂禁忌者单硝酸异山梨酯预防首次受体阻滞剂禁忌者单硝酸异山梨酯预防首次EVBEVB无效无效初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（
12、第一步） 受体阻滞剂受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题临床治疗过程中的具体问题1515的的患患者者存存在在使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂的的禁禁忌忌症症，16162020患患者者出出现现药药物物副副作作用用，其其中中6 61212的的患患者者因因严严重重的的副副作作用用而而被被迫迫终终止止治治疗疗，只只有有约约20203535的的能能达达标标即即良良好好应应答答（HVPGHVPG下下降降至至12mmHg12mmHg和和/ /或或从从基基线线水水平平下下调调至至少少2020，或或者者使使静静息息时时心心率率下下降降到到基基础础心心率率的的7575或或静静息息时时心心率率达达50506060次次/
13、/分）分）初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 最最 近近 Tripathi,DTripathi,D等等 研研 究究 示示 低低 剂剂 量量 卡卡 维维 地地 洛洛（6.25-12.5g/d6.25-12.5g/d）较较套套扎扎能能更更好好的的预预防防高高风风险险患患者者的的第第一一次次出出血血（10% 10% vs vs 23%23%），且且副副反反应应轻轻，可可接接受受。卡卡维维地地洛洛较较非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞剂剂是是否否有有更更好好的效果或者患者耐受性有待进一步研究。的效果或者患者耐受性有待进一步研究。 Tripathi,
14、 D., et al. Hepatology, 2009. 50(3): p. 825-33Tripathi, D., et al. Hepatology, 2009. 50(3): p. 825-33初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 预防中等预防中等- -大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血内镜治疗：内镜治疗：lBaveno Baveno IVIV 共共识识认认为为预预防防性性内内镜镜套套扎扎(EVL)(EVL)预预防防中中重度食管静脉曲张出血有效重度食管静脉曲张出血有效(1a(1a；A)A)。l预预防防首首次次出出血血，EVLEVL比比受受体体阻阻滞滞剂剂有有效效，但但不不
15、能能提提高高生生存存率率；由由于于随随访访时时间间短短，长长期期效效果果还还不不明明了了(1a(1a；A)A)。lEVLEVL主主要要应应用用于于中中重重度度静静脉脉曲曲张张和和受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌或不耐受者忌或不耐受者(5(5；D)D)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 内镜套扎内镜套扎(EVL)(EVL)杭杭州州共共识识指指出出对对于于肝肝硬硬化化伴伴中中、重重度度静静脉脉曲曲张张但但从从未未出出血血者者，若若出出血血风风险险较较大大（Child-Pugh Child-Pugh B B、C C级级或或红红色色征征阳阳性性），推推荐荐使使用用非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞
16、剂剂或或行行内内镜镜下下曲曲张张静静脉套扎（脉套扎（EVLEVL）治疗预防首次静脉曲张出血（）治疗预防首次静脉曲张出血（，A A）。）。若若出出血血风风险险不不大大（Child-Pugh Child-Pugh A A 级级或或红红色色征征阴阴性性），推推荐荐使使用用非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞剂剂而而不不行行内内镜镜下下治治疗疗。对对于于有有受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌证证或或不不能能耐耐受受者者可可考考虑虑EVLEVL治治疗疗。有有高高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EISEIS）。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 预防中等
17、预防中等- -大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 硬化剂注射治疗（硬化剂注射治疗（EISEIS） 预防中等预防中等- -大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血推荐使用推荐使用受体阻滞剂或内镜下套扎治疗受体阻滞剂或内镜下套扎治疗(EVL)(EVL)预防中或大的静脉曲张预防中或大的静脉曲张首次出血首次出血(1a; A)(1a; A)。治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作用和禁忌症用和禁忌症(5;D)(5;D)。卡维地洛是一种有前途的替代药物卡维地洛是一种有前途的替
18、代药物(1b;A)(1b;A)，还需要进一步探索。，还需要进一步探索。不应使用分流手术，不应使用分流手术，内镜下硬化治疗内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉和单独单硝酸异山梨酯预防静脉曲张首次出血曲张首次出血 (1a;A)(1a;A)。还没有足够的资料推荐使用还没有足够的资料推荐使用受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 (ISMN)(ISMN)，安体舒通或，安体舒通或EVLEVL用于一级预防用于一级预防(1b;A)(1b;A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 2010 Baveno V2010 Baveno V初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级
19、预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定-重症监护与复苏重症监护与复苏控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血 预防和治疗并发症预防和治疗并发症病史与体征病史与体征病因线索病因线索出血严重程度评估出血严重程度评估血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定出血病因的确诊出血病因的确诊急诊胃镜急诊胃镜有无基础肝病存在及严重程度有无基础肝病存在及严重程度有无感染等并发症存在有无感染等并发症存在 患者最初评估与及时确诊曲张静
20、脉出血患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血控制急性活动性出血（第二步）（第二步） THANK YOUSUCCESS2024/8/2231可编辑卧卧床床、禁禁食食、保保持持气气道道通通畅畅，密密切切监监测测生生命命体体征征及及 出血情况；出血情况；迅迅速速建建立立静静脉脉通通道道以以维维持持循循环环血血容容量量稳稳定定，必必要要时时输血；输血；在在补补充充血血容容量量尤尤其其是是输输血血时时应应特特别别谨谨慎慎，一一般般以以血血 流动力学稳定及血红蛋白维持在流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L7-8g/L左右即可。左右即可。PT/INRPT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标不是肝硬化患者
21、凝血状态可靠的指标(1b;A)(1b;A)。 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定重症监护与复苏重症监护与复苏控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药物治疗开始血管活性药物治疗(1b;A)(1b;A)。血管活性药物（特利加压素，生长抑素，奥曲血管活性药物（特利加压素，生长抑素，奥曲肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并持续使用直肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并持续使用直到到5 5天天(1a;A)(1a;A)。控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血药物治疗药物治疗 控制急性活动性出血（第二步）（第二步）
22、 2010 Baveno V2010 Baveno V控制急性出血控制急性出血药物治疗药物治疗特利加压素：首剂特利加压素：首剂2 2mgmg以后以后4 46 6小时小时1 1mgmg静脉注射静脉注射生长抑素：首剂生长抑素：首剂250250gg静脉注射以后静脉注射以后250250g/g/小时滴注小时滴注奥曲肽：奥曲肽：100100gg静脉注射以后静脉注射以后25255050g/g/小时滴注小时滴注控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 气囊压迫术气囊压迫术 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） l大大约约5 51010的的所所谓谓难难治治性性出出血血（持持续续性性的的或或短短期期再再出出血血者
23、者）药药物物不不能能控控制制出出血血的的可用此措施。可用此措施。l压压迫迫总总时时间间不不宜宜超超过过2424小小时时，否则易导致粘膜糜烂。否则易导致粘膜糜烂。l这这项项暂暂时时止止血血措措施施，可可为为急急救救治治疗疗赢赢得得时时间间，也也为为进进一一步做内镜治疗创造条件。步做内镜治疗创造条件。 球囊压迫仅用于大出血，作为临时性球囊压迫仅用于大出血，作为临时性“桥桥梁梁”，直至开始最终的治疗（最多，直至开始最终的治疗（最多24h24h，最好在重症监护下）最好在重症监护下）控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 气囊压迫术气囊压迫术 2010 Baveno V2010 Baveno V内镜下硬
24、化剂治疗（内镜下硬化剂治疗（内镜下硬化剂治疗（内镜下硬化剂治疗（EISEISEISEIS）和内镜下套扎治疗（和内镜下套扎治疗（和内镜下套扎治疗（和内镜下套扎治疗（EVLEVLEVLEVL） 急急性性出出血血的的内内镜镜治治疗疗的的效效果果类类似似于于血血管管活活性性药药物物，大大约约9090的急性曲张静脉出血的患者的急性曲张静脉出血的患者EISEIS能达到有效止血。能达到有效止血。Meta-Meta-分分析析表表明明：与与其其他他方方法法相相比比较较，EISEIS能能有有效效控控制制急急性出血，严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法。性出血，严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法。EISEIS
25、能有效的控制急性出血和提高短期生存率。能有效的控制急性出血和提高短期生存率。 控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血内镜治疗内镜治疗 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 大大量量的的RCTRCT和和Meta-Meta-分分析析提提示示EVLEVL与与EISEIS在在控控制制急急性性出出血血方方面面并无差别，就并发症而言，并无差别，就并发症而言，EVLEVL少于少于EISEIS。Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;1
26、5:575Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 推推荐荐内内镜镜治治疗疗用用于于任任何何证证实实为为上上消消化化道道出出血血的的患患者者，以以及及食食管管静静脉脉曲张是其出血病因的患者曲张是其出血病因的患者(1a;A)(1a;A)。EVLEVL是是推推荐荐的的内内镜镜治治疗疗急急性性食食管管静静脉脉曲曲张张出出血血方方法法，不不过过，如如EVLEVL有有技术困难，在这种急性情况下
27、可以使用技术困难，在这种急性情况下可以使用EIS(1b;A)EIS(1b;A)。推推荐荐内内镜镜下下使使用用组组织织粘粘合合剂剂（如如N-N-丁丁基基- -氰氰基基丙丙烯烯酸酸酯酯）治治疗疗孤孤立立性性胃胃静静脉脉曲曲张张(IGV) (IGV) (1b;A)(1b;A)和和那那些些延延伸伸超超过过贲贲门门的的2 2型型胃胃食食管管静静脉脉曲张曲张(GOV2)(GOV2)急性出血急性出血(5;D)(5;D)。EVLEVL或组织粘合剂能用于或组织粘合剂能用于1 1型胃食管静脉曲张型胃食管静脉曲张(GOV1)(GOV1)出血出血(5;D).(5;D).。 控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再
28、出血内镜治疗内镜治疗 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 2010 Baveno V2010 Baveno VEISEIS联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EISEIS单独治疗单独治疗 控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血联合治疗联合治疗 Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S932004;36(S1):S93控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 重组的活化重组
29、的活化VIIVII因子（因子（rFVIIa)rFVIIa)能提高联合治疗疗效能提高联合治疗疗效Ref: Bosch J et al. Gastroenterology 2004;127:1123Ref: Bosch J et al. Gastroenterology 2004;127:1123控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血其他治疗其他治疗 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 重组的活化重组的活化VIIVII因子（因子（rFVIIarFVIIa）能提高联合治疗疗效）能提高联合治疗疗效大约大约2020的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染
30、入院后形成感染的增加到入院后形成感染的增加到5050，在入院，在入院1414天内感染的发天内感染的发生率为生率为35356666. .在入院的在入院的7 7天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。期死亡存在相关性。预防和治疗并发症预防和治疗并发症感染感染控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Ph
31、armacol Ther. 2003;18:2532003;18:253控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 出血后短期预防性应用抗生素出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染、降低死亡率和再出血率能有效控制感染、降低死亡率和再出血率控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 预防性抗生素：预防性抗生素：有有上上消消化化道道出出血血的的肝肝硬硬化化患患者者，预预防防性性抗抗生生素素是是治治疗疗不不可可或或缺缺的的组组成成部部分分，应应该该从从住住院院时时即即开开始始(1a;A)(1a;A)。. .大多数患者推荐口服喹诺酮类药物大多数患者推荐口服喹诺酮类药物
32、(1b;A)(1b;A)。晚晚期期肝肝硬硬化化患患者者 (1b;A)(1b;A)，喹喹诺诺酮酮类类耐耐药药菌菌感感染染发发病病率率高高的的医医院院里里，以以及及既既往往使使用用喹喹诺诺酮酮类类药药物物预预防防性性治疗的患者治疗的患者(5;D)(5;D)，应考虑静脉注射头孢曲松。，应考虑静脉注射头孢曲松。控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 2010 Baveno V2010 Baveno V一线治疗失败的处理：一线治疗失败的处理： 8%-12% 8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血的患者不能控制出血或早期再出血 急诊外科分流手术急诊外科分流手术 TIPSTIPS尤其适合尤其适合Chil
33、d-Pugh CChild-Pugh C级患者级患者 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） TIPSTIPS（Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt）控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 急性出血的治疗措施与临床选择原则急性出血的治疗措施与临床选择原则 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 疑诊曲张静脉出血疑诊曲张静脉出血 最初评估最初评估维持血容量稳定（心电监护与复苏）维持血容量稳定（心电监护与复苏）开始应用安全性高的血管活性药物及抗生素（开始应用安全性高的血管活性药物及抗生素（5-75-7天）天） 内镜检查证实曲张静脉破裂出血内镜检查证实
34、曲张静脉破裂出血 继续出血或早期再出血继续出血或早期再出血 继续出血或早期再出血继续出血或早期再出血 EVLEVL或或EISEIS，继续药物治疗，继续药物治疗 第二次第二次EVLEVL或或EISEIS，继续药物治疗，继续药物治疗 TIPSTIPS或外科分流手术；中止药物治疗或外科分流手术；中止药物治疗 胃底静脉曲张出血组织胶失败胃底静脉曲张出血组织胶失败 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 联合治疗联合治疗 TIPSTIPS 外科分流手术外科分流手术二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 主要措施：主要措施：药物治疗药物治疗二级预防应从静脉曲张发作二级预防应从静脉曲张发作6 6天后尽快开
35、始天后尽快开始(5;D)(5;D) 受体阻滞剂能降低再出血风险，受体阻滞剂能降低再出血风险， 在改善生存率在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与和降低再出血率的有效性方面与EISEIS类似类似单独应用扩血管药物如单独应用扩血管药物如5-5-单硝酸异山梨醇未证实单硝酸异山梨醇未证实是有效的是有效的. . 二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 药物治疗药物治疗在在-受体阻断剂基础上附加受体阻断剂基础上附加ISMNISMN可改善血液动力可改善血液动力学无应答患者的疗效学无应答患者的疗效(5;D)(5;D)不能或不愿意不能或不愿意EVLEVL治疗的肝硬化患者，治疗的肝硬化患者，-受体阻受体阻
36、断剂联合单硝酸异山梨酯是优先选择断剂联合单硝酸异山梨酯是优先选择(1a;A)(1a;A)。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 2010 Baveno V2010 Baveno V有有-受体阻断剂禁忌症或不耐受的受体阻断剂禁忌症或不耐受的肝硬化患者肝硬化患者, EVL, EVL是首选治疗是首选治疗(5;D)(5;D)。内镜治疗内镜治疗二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 联合治疗联合治疗二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 联联合合-受受体体阻阻断断剂剂与与EVLEVL是是首首选选的的治治疗疗，这这是是由由于于与上述两者单独治疗比较，联合治疗再出血率低与上述两者单独治疗
37、比较，联合治疗再出血率低(1a;A)(1a;A)。 也也有有临临床床研研究究认认为为EVLEVL联联合合受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗，在在控控制制再再出出血血方方面面优优于于受受体体阻阻滞滞剂剂单单独独治治疗疗，但但对对死死亡亡率率改善方面无差异。改善方面无差异。降低再出血率的各种措施比较降低再出血率的各种措施比较二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） TIPS TIPS 预预防防复复发发出出血血6 6个个月月内内的的有有效效率率为为85859090，1 1年年内内70708585，2 2年年内内45457070。与与内内镜镜治治疗疗相相比比，TIPSTIPS显显著著减减低低再再出出血血
38、率率（分分别别为为4747 vs vs 1919，P0.001P0.001），但但死死亡亡率率两两者者无无差差别别。也也有有研研究究提提示示TIPSTIPS组组生生存存率率低低于于内内镜镜治治疗疗组组，并并且且在在随随访访过过程程中中TIPSTIPS组组更更易易发发生生肝肝性性脑脑病病并并发发症症。最最近近的的一一项项成成本本效效果果分分析析表表明明，与与EISEIS相相比比TIPSTIPS并不占优势。并不占优势。因因此此，目目前前的的推推荐荐方方案案中中TIPSTIPS不不是是一一线线措措施施，只只是是用用于于药药物物和和内内镜镜治疗失败者或作为肝移植前的过渡治疗失败者或作为肝移植前的过渡。
39、介入治疗介入治疗 二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 经经皮皮穿穿肝肝曲曲张张血血管管栓栓塞塞术术(PTVE)(PTVE)是是否否可可作作为为预预防防食食管管胃胃底底曲曲张张静静脉脉破破裂裂出出血血的的措措施施，目目前前尚尚无无循循证证医医学学证证据据。对对于于破破裂裂风风险险很很高高的的重重度度胃胃底底静静脉脉曲曲张张者者，若若急急救救条条件件有有限限，且且不考虑其他治疗措施时，可考虑行不考虑其他治疗措施时，可考虑行PTVEPTVE。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 介入治疗介入治疗 经经球球囊囊导导管管阻阻塞塞下下做做逆逆行行闭闭塞塞静静脉脉曲曲张张术术（BORTOB
40、ORTO）是是一一种种比比较较有有效效的的介介入入技技术术，对对肝肝功功能能影影响响小小、术术后后无无肝肝性性脑脑病病并并发发症症、损损伤伤较较小小，技技术术成成功功率率60609090，临临床床有有效效率率50508080。日日本本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 介入治疗介入治疗 外外科科手手术术指指征征：反反复复出出血血内内科科治治疗疗无无效效、全全身身情情况况能能耐耐受受手手术术的的Child-Pugh AChild-Pugh A级患者。级患者。分分流流手手术术在在降降低低首首次次出出血血风风险险方方面
41、面非非常常有有效效，但但肝肝性性脑脑病病发发生生率率显显著著上上升升，病病死死率率由由此此增增加加。因因此此，各各种种分分流流手手术术（包包括括TIPSTIPS）不不适适合合作作为预防首次出血的措施。为预防首次出血的措施。当当患患者者肝肝功功能能属属Child-Pugh Child-Pugh A A或或B B级级且且伴伴中中、重重度度静静脉脉曲曲张张时时，为为预防可能发生的出血，可实施门预防可能发生的出血，可实施门- -奇静脉断流手术（包括脾切除术）。奇静脉断流手术（包括脾切除术）。肝硬化肝硬化Child BChild B或或C C级患者，应考虑肝移植级患者，应考虑肝移植(2b(2b；B)B)。 外科手术外科手术 二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 预防再出血治疗原则预防再出血治疗原则二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 既往接受预防治疗受体阻滞剂 、EVL既往用受体阻滞剂 既往用EVL加用EVL加用受体阻滞剂 再出血TIPS或外科分流EVL+受体阻滞剂 再出血肝移植否否是是Child-Pugh AChild-Pugh A或或B B级级 Child-Pugh CChild-Pugh C级级 THANK YOUSUCCESS2024/8/2262可编辑
