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1、 椎 管 内 麻 醉 Intrathecal Anesthesia概念概念 将局麻药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法称椎管内阻滞，也称椎管内麻醉 根据注药的腔隙分为：根据注药的腔隙分为： 蛛网膜下腔（脑脊液）蛛网膜下腔（脑脊液）蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 (腰麻腰麻)硬膜外腔硬膜外腔 硬膜外、骶管麻醉硬膜外、骶管麻醉 腰腰-硬联合麻醉（硬联合麻醉（CSE） 椎椎管管内内麻麻醉醉硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉 (Epidural anesthesia)概概 述述 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞。 单
2、次法 连续法连续法连续法连续法根据穿刺部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类：1.高位硬膜外阻滞高位硬膜外阻滞 在在C5-T6之间进行穿刺（之间进行穿刺（）2.中位硬膜外阻滞中位硬膜外阻滞 穿刺部位在穿刺部位在T6-T12之间，常用于腹部手之间，常用于腹部手术术3.低位硬膜外阻滞低位硬膜外阻滞 穿刺部位在穿刺部位在L1-L5间隙，用于下肢及盆间隙，用于下肢及盆腔手术腔手术4.骶管阻滞骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶尾神经，适用于经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶尾神经，适用于肛门、会阴部手术肛门、会阴部手术局麻药作用的部位局麻药作用的部位 硬膜外麻醉作用机制不清楚椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药
3、弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻硬膜外间隙的压力硬膜外间隙的压力部位部位：硬膜外间隙呈现负压,负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高（98）；腰部次之（88.3）；骶管不出现负压大小大小：颈部为-2-6cmH20，胸部-2-9cmH20，腰部+2-6crnH20 脊神经感觉支配体表分布图（脊神经感觉支配体表分布图（31对）对）C8T12L5S5麻醉过程术前访视术前访视制定麻醉计划制定麻醉计划术中管理术中管理 术后随访术后随访硬膜外麻醉适应症硬膜外麻醉适应症脊神经支配的部位手术脊神经支配的部位手术乳腺手术胸腹部手术下肢手术会阴部手术硬膜外麻醉的禁忌症硬膜外麻醉的禁忌症1、患者拒绝、患者拒
4、绝2、缺少实施硬膜外麻醉的技术和知识、缺少实施硬膜外麻醉的技术和知识3、局麻药过敏、局麻药过敏4、脊柱及神经病变或原先有脊柱手术史、脊柱及神经病变或原先有脊柱手术史5、颅内高压、颅内高压6、严重贫血或心脏病、严重贫血或心脏病7、局部或全身感染、局部或全身感染8、休克状态、休克状态9、凝血功能异常或抗凝治疗、凝血功能异常或抗凝治疗硬膜外间隙穿刺术硬膜外间隙穿刺术 1体位体位 2穿刺点的选择：穿刺点的选择： 3穿刺方法穿刺方法 (1)直入法 (2)侧入法 体位放置体位放置 阻力消失：气阻力消失：气 泡泡 法法硬膜外间隙的确定硬膜外间隙的确定 (1)阻力突然消失（落空感、气泡无压缩）(2)负压现象连
5、续硬膜外阻滞置管方法连续硬膜外阻滞置管方法常用局部麻醉药常用局部麻醉药利多卡因丁卡因 布比卡因罗哌卡因局麻药的应用局麻药的应用1. 局麻药中加用肾上腺素 2. 局麻药浓度的选择3. 局麻药的混合使用硬膜外给药和麻醉平面的测定试验剂量追加剂量麻醉效果评价方法：温度 针刺消失平面消失平面消失平面消失平面减退平面减退平面减退平面减退平面正常平面正常平面正常平面正常平面 硬膜外阻滞平面的调节硬膜外阻滞平面的调节 影响硬膜外阻滞平面的因素最重要的是穿刺部位 麻醉平面的调节麻醉平面的调节1局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度 容量越大局麻药阻滞范围越广浓度越高神经阻滞更完全，范围也广 2局麻药注射的速度局
6、麻药注射的速度 快速推注利于局麻药扩散，阻滞平面较广；增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限；3. 体位体位 4. 身高身高 硬膜外间隙容积与身高成正比； 一般用药量并无多大差异，除非身材特高或过矮5. 年龄年龄 硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。用药量随年龄增长而逐渐下降6. 妊娠妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的13，其原因有两方面：足月子宫压迫下腔静脉内分泌改变的影响硬膜外阻滞的生理影响硬膜外阻滞的生理影响 1对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 迷走兴奋：恶心呕吐寒颤局麻药毒性反应2对心血管系统影响对心血管系统影响 阻滞交感神经：血管扩张，（体温）迷走兴奋：心
7、率下降3对呼吸系统影响对呼吸系统影响 阻滞平面的影响：肋间肌，膈肌其他因素：辅助用药、手术操作、手术体位4对内脏的影响对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无显著影响，而阻滞期间功能暂时减退系因低血压所致。5对肌张力的影响对肌张力的影响 硬膜外阻滞对运动神经可能产生阻滞不全，因而肌松作用不全与手术类型和要求有关硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞失败1.达不到手术要求的原因达不到手术要求的原因 穿刺点离手术部位太远多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连2.阻滞不完全的原因阻滞不完全的原因 麻醉药的浓度和容量不足硬膜外导管进入椎间孔导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入 3.完全无效的原因完全无效的原因 导管脱出或误
8、人静脉导管扭折或被血块堵塞硬膜外穿刺失败等 术中监测和评价术中监测和评价EKG: 心率、心律心率、心律血压血压呼吸频率呼吸频率脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度镇静评分镇静评分疼痛评价疼痛评价术中病人的管理术中病人的管理常见问题的处理常见问题的处理1循环：血压下降 ，心率减慢2呼吸抑制 3恶心呕吐严重并发症的处理严重并发症的处理全脊麻全脊麻1. 原因：2 . 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止3. 处理：呼吸循环功能支持4. 预防局麻药毒性反应局麻药毒性反应1. 原因：2 . 临床表现：中枢神经、心血管3. 处理：呼吸循环功能支持，控制癫痫发作4. 预防术后并发症术后并发症脊神经根或脊髓损伤
9、脊神经根或脊髓损伤硬膜外血肿（硬膜外血肿（2-6%）脊髓前动脉综合症脊髓前动脉综合症感染（硬膜外脓肿）感染（硬膜外脓肿）导管折断或拔除困难导管折断或拔除困难 骶骶 管管 麻麻 醉醉骶裂孔骶裂孔 骶角骶角 骶管腔骶管腔 骶裂孔骶裂孔S2适用范围：直肠、肛门和会阴部手术 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 (Subarchnoid anesthesia)一、概 述1、概念：蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊麻2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.0031.009 ）3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者称为低位脊麻4、单侧阻滞：单侧腰麻5、麻醉平面的固定：15 Min脑脊液的生理脑脊液
10、的生理成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下腔，脊蛛网膜下腔内约25-35ml脑脊液透明澄清，pH为7.4比重1.0031.009脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20蛛网膜下隙阻滞的临床应用蛛网膜下隙阻滞的临床应用适应证适应证1下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理3下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适腰麻禁忌症腰麻禁忌症病人拒绝局麻药
11、过敏未纠正的低血容量严重贫血或心脏病高颅压局部或全身感染凝血功能异常或抗凝治疗 腰麻的操作腰麻的操作腰麻的操作腰麻的操作 体体 位位 侧卧位 坐位腰麻的操作腰麻的操作 腰麻阻滞平面的调节腰麻阻滞平面的调节穿刺部位病人体位和麻药容量比重注药速度： 1ml/5s穿刺针斜口方向术中管理术中管理1血压下降和心动过缓 2呼吸抑制 3恶心、呕吐 蛛网膜下隙阻滞的并发症蛛网膜下隙阻滞的并发症头痛头痛尿潴留：尿潴留：膀胱副交感神经阻滞 神经并发症：神经并发症： 局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤腰麻与硬膜外麻醉的比较腰麻与硬膜外麻醉的比较：腰麻腰麻硬膜外麻醉硬膜外麻醉阻滞机制局麻药在脑脊液中的扩散
12、取决于药物的剂量、比重和病人的体位局麻药在硬膜外腔中的扩散取决于药物的剂量（容量和浓度），很少受体位的影响解剖上硬膜外腔内局麻药的扩散较不可靠部分作用来自于硬膜外麻醉药进入蛛网膜下腔起效快慢（10-20min）效能阻滞完全，很少失败有时不完全（运动和感觉）并发症低血压发生率相似，但改变更大血流动力学相对稳定寒颤发生率少较多硬膜穿刺后头痛发生率低一旦刺破硬膜，头痛发生率高无局麻药毒性反应偶可发生 腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉（combinated spinal-epidural anesthesia)腹盆腔手术要求：腹盆腔手术要求：较广泛阻滞手术时间长充分镇痛与肌松减少内脏牵拉反应腰硬联合麻醉：取长补短腰硬联合麻醉：取长补短 既保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高； 经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况方法方法区域麻醉的益处区域麻醉的益处降低围术期恶心呕吐发生降低围术期恶心呕吐发生减少围术期失血减少围术期失血减少手术应激反应减少手术应激反应能监测中枢神经系统状态能监测中枢神经系统状态改善血管灌注改善血管灌注减少深静脉栓塞减少深静脉栓塞减少围术期肺部并发症减少围术期肺部并发症减少镇痛药的使用减少镇痛药的使用 谢谢 谢！谢！
