病历书写基本规范2018版.ppt

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1、病历书写基本规范病历书写基本规范2019年4月16日与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章病历书写基本规范病历书写基本规范 主要内容主要内容第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章 法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法( (中华人民共和国第中华人民共和国第5 5号号主席令 19991999年年5 5月月1 1日日) ) 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法( (中华人民共和国第21号主席令 20102010年年7 7月月1 )1 ) 法规法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例( (中华人民共和国国务院第中华

2、人民共和国国务院第351351号令号令 20022002年年9 9月月1 1日日 ) 部门规章部门规章 卫生部卫生部卫生部卫生部: : : :病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范( ( ( (卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发 2010201020102010 11111111号号号号 20102010年年3 3月月1 1日日 ) 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定( (卫医发卫医发 20022002 193193号号 20022002年年9 9月月1 1日日 ) 卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002

3、年1月1日 ) 处方管理办法处方管理办法( (中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日 ) 医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范( (试行试行) ) (卫医管发201028号 ) 医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 医院医院 : : 病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定 病房病历管理规定病房病历管理规定 案科病历管理规定案科病历管理规定 . . 第二十三条第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须署有关医学证明文件，必须亲自诊查亲

4、自诊查、调查，并按、调查，并按照规定及时填写医学文书照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的类别不相符的医学证明医学证明文件。文件。一、一、中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求对病历书写的要求 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、手术、特殊检查、特殊治疗特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗

5、风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案等情况，并取得其等情况，并取得其书面同意书面同意；不宜向患；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。二、中华人民共和国侵权责任法第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿

6、责任构应当承担赔偿责任第第五五十十八八条条 患患者者有有损损害害，因因下下列列情情形形之之一一的的，推推定定医医疗机构有过错：疗机构有过错： （一一）违违反反法法律律、行行政政法法规规、规规章章以以及及其其他他有有关关诊诊疗疗规范的规定；规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷纠纷有关的病历资料；有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第二部分第二部分 病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范：病历书写基本规范：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院记录入院记录病程记录病程记

7、录 知情同意书知情同意书 书写要求、书写要求、格式和示例格式和示例处方处方( (医嘱医嘱) )、辅助检查报告单、辅助检查报告单病案首页病案首页医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求1 1、病历书写原则、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。2 2 2 2、用笔颜色：、用笔颜色：、用笔颜色：、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔：红色墨水笔： “ “取消取消” ”

8、 医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试( (+ +) )、体温单、体温单3 3、文字：、文字： 使用使用中文中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用规范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4 4、权限（签名）、权限（签名）: :按照规定的内容书写，并由按照规定的内容书写，并由相应医务人员相应医务人员签名。签名。 必须手写签名，严禁代签模仿签名必须手写签名，严禁代签模仿签名使用阿拉伯数字，采用使用

9、阿拉伯数字，采用2424小时小时制记录。制记录。 一般记录至年月日一般记录至年月日时时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至等需记录至分钟分钟 书写方式：书写方式： 20182018年年6 6月月2020日下午日下午2 2点点2020分，书写为分，书写为2018-6-20, 2018-6-20, 14:2014:20或或20182018年年6 6月月2020日日14:2014:20或或2018.6.20.14:202018.6.20.14:20 不再使用不再使用amam、pmpm记录方式记录方式

10、与医疗行为相符与医疗行为相符5 5、日期和时间、日期和时间 门（急）诊病历门（急）诊病历: :患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院( (死亡死亡) )记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录：一周内一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来

11、后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后2424小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：2424小时内小时内 6 6、时限、时限7、计算机打印病历：计算机打印病历：按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入并的内容录入并及时及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印复印的要求。的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名

12、的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后入院记录：入院后2424小时内小时内 书写形式书写形式 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后2424小时小时内内 2424小时内入出院记录：小时内入出院记录： 出院后出院后2424小小时内时内 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 ：死亡后：死亡后2424小时内小时内 一一. .入院记录入院记录 完整住院病

13、历结构图初步、修正诊断初步、修正诊断初步、修正诊断初步、修正诊断体格检查体格检查首次病程记录首次病程记录 病程记录病程记录 知情谈话知情谈话个人、家族史个人、家族史个人、家族史个人、家族史现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结初步诊断初步诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划上级医师查房上级医师查房病情辅检记录病情辅检记录手术记录手术记录会诊记录会诊记录出院、死亡出院、死亡记录记录主主 诉诉入院入院7272小时小时内内术前知情谈术前知情谈话术中术后话术中术后谈话谈话有创操作有创操作特殊检查特殊检查麻醉同意书麻醉同意书输血同意书输血同意书（1）患者一般情况：）患者一般情况： 姓名

14、姓名、 性别、性别、 年龄、年龄、 民族、民族、 婚姻状况、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 1 1、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（2 2）主诉）主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征) + 持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。个字。导出第一诊断导出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 主诉症状多项主诉症状多项 时间尽量准确时间尽量准确 主诉的错误举例主诉的错

15、误举例 每到冬季出现上腹部隐痛每到冬季出现上腹部隐痛每到冬季出现上腹部隐痛每到冬季出现上腹部隐痛5 5 5 5年，有时吐酸水，打嗝年，有时吐酸水，打嗝年，有时吐酸水，打嗝年，有时吐酸水，打嗝改错改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征主诉应为最主要的症状，最明显的体征+ +持续时间持续时间1.1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“2.“有时打嗝，吐酸水有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为属通俗语应改为“嗳气反酸嗳气反酸”，“有时出现有时出现”的症状。不列入主诉。的症状。不列入主诉。注注: :多项主诉，应按出现的先后排列多项主诉，应按

16、出现的先后排列（3 3）现病史：现病史： 指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应按时间顺序书写。况，应按时间顺序书写。 1 1）发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2 2） 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3 3）伴随症状伴随症状：记录伴随

17、症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4 4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。 5 5）发病以来一般情况发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6 6）与本次疾病虽无紧密关

18、系、但与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿主诉：胸闷、气促，反复水肿5 5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2 2月月2525日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗治疗1 1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“ “心肌缺血心肌缺血” ”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行，

19、次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。门诊资料：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。初步

20、诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IVIV级。级。评析评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史

21、记录遗漏。主诉中有主诉中有主诉中有主诉中有“胸闷、气促胸闷、气促胸闷、气促胸闷、气促”，现病史中未描述，现病史中未描述，现病史中未描述，现病史中未描述评 析 主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1 1天。天。现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4 4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约含血块，量约500ml500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1 1次，约次，约100ml100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600ml.600ml.既往史既往史: :患者

22、于患者于3 3个月前个月前, ,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2 2个月第一次住入我院个月第一次住入我院, ,经剖腹经剖腹探查并活检探查并活检, ,病理检查病理检查, ,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移, ,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断: :上消化道大出血上消化道大出血; ;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。本本例例基基础础疾疾病病为为十十二二指指肠肠癌癌，此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发症症，其其病病史史应应该该从从右右上上腹腹痛痛开开始始

23、，而而不不应应从从上上消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为：右右上上腹腹痛痛5 5个个月月，呕呕血血、黑黑便便1 1天天。现现病病史史由由5 5个个月月前前右右上上腹腹开开始始（上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史）。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并并腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移；上上消消化化道道出出血血。其其中中，以以第第一一种种书书写写方方法法为为好。好。不应把并发症写为现病史、基本疾病写

24、入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8 8个月、腹胀个月、腹胀4 4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现病史：患者于8 8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XXXX医院剖腹探查，确诊为医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（B B细胞型，无裂细胞型），于细胞型，无裂细胞型），于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院，予以日在我院第一次入院，予以CHOPCHOP方案一疗程，症状减轻出院方案一疗程，症状减轻出院.(.(第六次第六次) )出院后出院后, ,一般情况逐渐变差一般

25、情况逐渐变差, ,精神欠佳精神欠佳, ,四肢软四肢软, ,乏力乏力, ,腹胀腹胀, ,呼吸困难呼吸困难, ,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例错误示例错误示例错误示例本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5 5次住院均为次住院均为 “ “自觉症自觉症状好转出院状好转出院” ”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“ “腹

26、胀腹胀8 8个月个月” ”描述；描述；“ “剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤” ”不妥，应为不妥，应为“ “病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤” ”；“ “于于20002000年年2121日日” ”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？“ “于于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院日在我院第一次入院” ”，“ “入院入院” ”一词不妥，应是住院，入院为一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“ “住院住院” ”一词；一词；主诉中有主诉

27、中有“ “腹胀腹胀4 4天天” ”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“ “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院” ”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故一定是综合治疗，故“ “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院” ”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。（4）既往史：既往史： 指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防

28、接种史、手术外伤史、输血史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等 。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）。）。 患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。手术史，有过输血和药物过敏史。既往史错误举例既往史错误举例改改 错：错：1.1.传染病

29、根据病人现患传染病根据病人现患“消化道出血消化道出血”，应特别提示，应特别提示“否认否认”肝炎，结核等。肝炎，结核等。2.2.输血史应记录输血时间，次数，血量。输血史应记录输血时间，次数，血量。3.3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。（5 5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质

30、接触史，有无冶游史。婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育等情况。家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。病。 （死亡，遗传疾病） 24 曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有烟酒嗜好，无曾到过广州、深圳，有疫水接触

31、史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。毒物接触史。能胜任本职工作。个人史错误举例个人史错误举例改改 错错：1. 1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2. 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。龄和烟龄。（ 6 6）体格检查）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓

32、、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。 （7 7）专科情况专科情况专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写） T 37.5, R 21 T 37.5, R 21次次/ /分，分，BP100/60mmHgBP100/60mmHg，P 90P 90次次/ /分，发育一分，发育一般，营养中等，神清合作，自动

33、体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。体体 查查 记记 录录1. T1. T、P P、R R、BPBP应有固定顺序。应有固定顺序。2. 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带而过。是重要的阴性体征，不能一带而过。3. 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4. 4.

34、 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。不能先描写胸再返回至颈部。改改 错错：（8 8）辅助检查：）辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查检查号号。 （9 9）初步）初步诊诊断：断： 指指经经治医治医师师根据患者入院根据患者入院时时情况，情况，综综合分析所作出的合分析所作出的诊诊断。如初步断。如初步诊

35、诊断断为为多多项时项时，应应当主次分明。当主次分明。对对待待查查病例病例应应列出可能性列出可能性较较大的大的诊诊断。断。 （1010）医）医师签师签名：名： 由由书书写入院写入院记录记录的的经经治医治医师签师签名。名。 疾病诊断填写要求：疾病诊断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类

36、疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。并签名。 系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。 呼吸、呼吸、 循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、 造血、造血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统系统不能代替入院记录，不归

37、入病案不能代替入院记录，不归入病案。（1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体及已获得的实验检查及辅助资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。2.由实习医师或试用期住院医师书写的病历（俗称大病历）仅供临床教学使用，已不作为住院病历内容） 入院病历（俗称大病历）入院病历（俗称大病历） 二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院阶段小结、

38、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录程记录、麻醉术后访视记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院在患者入院 8 8小时内完成。小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论内

39、容包括病例特点、拟诊讨论( (诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断) )、诊疗计划等。、诊疗计划等。 (1)(1)病例特点病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理整理后写出本病例特征后写出本病例特征, ,包括包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。等。 (2)(2)拟诊讨论拟诊讨论( (诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): ): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进

40、行分析。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)(3)诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排 1 1、首次病程记录首次病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。名，但同时应有经治（执业）医师签名。 1/21/2 ; 1/2 下一行下一行 2 2、日常病程记录、日常病程记录 患者的患者的病情变化病情变化情况情况 重要的重要的辅助检查辅助检查结果及临床意义结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分

41、析讨论上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见意见 所采取的诊疗所采取的诊疗措施及效果措施及效果、医嘱更改及、医嘱更改及理由理由 向患者及其近亲属向患者及其近亲属告知告知的重要事项等。的重要事项等。间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情( (护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1 1次；次； 病重：至少病重：至少2 2天记录一次。天记录一次。 对病情稳定：至少对病情稳定：至少3 3天记录一次。天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3 3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前天（至少有

42、一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。一天或当天应有病程记录。上级医师：主治、主任、科主任上级医师：主治、主任、科主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称名和专业技术职称 .疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. . 3 3、上级医师查房记录、上级医师查房记录 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录： 1 1、患者入院、患者入院4848小时内完成。小时内完成。 2 2、内容包括查

43、房医师的姓名、专业技术职务、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据补充的病史和体征、诊断依据 与与鉴别诊断鉴别诊断的分析的分析及诊疗计划等。及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录. .上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录： 1 1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。、间隔时间视病情和诊疗情况确定。 2 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疗意见等。 3 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医

44、师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午咳，上午1010时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml700ml，送生化及常规检查，送生化及常规检查，结果结果LDH 185U/L, LDH 185U/L, 蛋白蛋白5g/L5g/L，糖，糖5

45、0mg/L50mg/L，细胞总数，细胞总数2570025700个个/L/L，白细，白细胞占胞占240240个个/L/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。 张张XXXX日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例改改 错：错：1.1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现现2.2.胸腔穿刺应单独记录，包括胸腔穿刺应单独记录，包括操作操作过程，病人反应过程，病人反应3.3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析分析4.4.作了医嘱更改或

46、停用药物，更改处方应说明更改作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由理由是指由科主任或具有是指由科主任或具有副主任副主任医师医师以上以上专业技术任职资格的医师主持、专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等论意见及主持人小结意见等 。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主

47、持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。4 4、 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。术职称、

48、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡死亡尸解告知书尸解告知书5 5、 抢救记录抢救记录 上午上午9 9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联心三联”等，抢救等，抢救3030分钟，分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，心脏始终未复跳，而停止抢救，9 9：35Am35Am死亡。死亡。 张张XXXX抢抢 救救 记记 录录改错：抢救记录属病情记录的单独内容改错：抢救记录属病情记录的单独内容1.1.病情变化情况病情变化情况2.2.

49、抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果3.3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作性操作( (如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的记录的记录应当在操作完成后应当在操作完成后即刻书写即刻书写。单页或病程记录。单页或病程记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注

50、意事项及是否向患者说明，操作医反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。师签名。 9 9、 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时， 分别由申请医师和会诊医师书写的记录。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 单页。单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录申请会诊记录: :会诊意见记录会诊意见记录: : 常规会诊意见记录常规会诊意见记录: 24: 24小时内完成小时内完成 急会诊急会诊: 10: 10分钟内到场，即刻完成会诊记录。分钟

51、内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况 。 10 10、会诊记录、会诊记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后后2424小时内完成小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、过、出院诊断、出院情况、出院医嘱出院医嘱、医师签名等。、医师签名等。 一式二份一式二份，一份放入病历，一份交于患者，一份放入病历，一份交于患者满足满足复诊复诊需求。需求。1111、 出院记录出院记录增强法律意识增强法律意识按按规范规范规定规定 写自己所做的写自己所做的 做自己所写的做自己所写的