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1、中国医大一院 全科医学科 齐殿君 1 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教 ?专科带教 2 ?建立全科医生制度是新医改的核心内容之一（分级诊疗、基本药物制度、全科医生制度），是缓解“看病难、看病贵”的希望，经过了发达国家长期实践检验，是卫生领域的“国策”（国家战略）。 ?没有全民健康就没有全民小康，发展全科医学，加强初级卫生保健具有重要的现实意义，甚至政治意义。 ?建立全科医生制度的瓶颈是人才培养和待遇。 ?我国全科医生人才缺口巨大（2020年2-3名/万人；2030年5名/万人），加快培训势在必行 3 ?全科医生教育包括本科生教
2、育、住院医生规范化培训、转岗培训和继续教育。 ?住培（5+3）是全科医生培养的核心，是目前培养“合格全科医生”的唯一途径。 ?全科住培基地包括临床基地和基层实践基地。 ?住培基地所在医院必须有全科住培基地。 全科住培基地不合格，该医院其他专科住培基地全部取消。 ?三级医院必须建立全科医学科，全科住培基地必须有独立的全科医学科。 4 ?住培结业考试已经升级为国考，即将增加全国统一的中期考核 ?全科住培学员整体起点低于其他专科，且需要学习和考察更多的专业和病种，学生压力很大 ?全科住培招生规模往往远大于其他专科，对全院住培通过率影响很大，必须给与高度重视 ?没有市售的专门题库和考试指导用书，题目包
3、罗万象 5 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教（临床基地和社区基地） ?专科带教 6 1.推理法（纵向） 2.横向列举法（横向） 3.模型识别法（例如动脉栓塞 5P 征、腹膜炎三联征） 危险因素 诊 断 随随 访访 治治 疗疗 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 7 全科临床 诊疗思维 以人为中心 以社区为范围 以问题为导向 以证据为基础 8 ?既包括病人，也包括“健康”人 ?全人照顾，而不是只关注疾病 ?不仅关注躯体，还包括心理、社会因素（经济、就业等） ?不仅处理已病，还关注未病（开展临床预防服务），提供全疾病周
4、期服务 ?不仅包括现患（主诉），还包括其它健康问题（综合性照顾、机会性就诊） ?全生命周期照顾（从子宫到坟墓），长期、连续性管理 9 ?关注家庭对求医者的影响，其他家庭成员的已出现或可能出现的健康问题 ?研究“全人”、“全家”、“全社区”的健康 ?便宜有效，性价比高，离家近、少排队，服务热情 ?上门服务，颠覆“医不叩门”的古训 ?是求医者健康的代理人。起码要给患者一个出口（协调性服务）和交代（即使是对症治疗，甚至安慰） 10 ?全科医生四大应诊任务 1.确认现患 2.管理连续性问题 3.预防性照顾 4.改善遵医行为 ?以病人为中心的五步接诊法（LEARN模式） 1.倾听（listening）
5、2.解释（explain） 3.容许（acknowledge） 4.建议（recommend） 5.协商（negotiate） 11 ?BATHE问诊方法 1.Background背景：了解病人可能的心理或社会因素 2.Affect情感：了解病人的情绪状态 3.Trouble烦恼：了解问题对病人的影响程度 4.Handling处理：了解病人的自我管理能力 5.Empathy移情：对病人的不幸表示理解和同情 以人为中心诊疗思维的体现 12 （1）问题的提出 ?在全科医疗服务中，健康问题多于疾病，疑难多于危重 ?与专科不同，患者就诊原因常常是没有确诊的健康问题 ?患者常常因为症状或体征而求医。社区
6、常见的症状包括发热、头晕、疼痛（头痛、腰腿痛、腹痛、胸痛）、麻木、水肿、消瘦、咳嗽、便秘、腹泻、腹胀、恶心呕吐、皮肤瘙痒或红肿、呼吸困难、哮喘 13 （2）问题的解决 ?全科医生首诊时往往需要面对没有确诊的患者，必须对常见症状、体征的鉴别诊断了如指掌，在缺乏仪器设备的情况下做出快速、准确的判断 ?危重的尽快转诊；疑难的及时转诊；病情稳定的给予长期管理；专科束手无策的给予对症治疗、替代治疗、关怀与安慰。语言也可以治病 ?有效的全科干预（即使仅仅是缓解症状，减轻焦虑）可以获得患者的信任，这是全科医生的“铁饭碗”，也是全科医学未来的希望 14 判断是否为危重 是 鉴别诊断 不适宜在 社区处理 适宜在
7、 社区处理 有效 无效 不是 继续治疗 上转诊治 长期管理 治愈 治愈 死亡 病情 稳定 无法 确诊 以问题为导向诊疗流程 15 ?规范诊疗，不能凭经验“任性” ?教科书和指南汇总了最新的循证证据，但有延迟、针对性不强（人种不一样）等问题 ?理想是：查找最新的个性化证据作为诊疗依据 ?PICO法就是在循证医学中如何提出问题的方法，即: 问题的对象(patient or population，患者或人群)。 干预措施(intervention，如诊断治疗方法)。 其他备选措施(comparison，即比较因素)。 结果(outcome，即干预措施的诊疗效果)。 16 ?社区是全科医疗的主战场（三
8、甲医院的全科医学是教学立科，医生要下社区采风，未来方向是社区医生培养社区医生） ?充分发挥“近水楼台先得月”的优势，利用好10分钟步行圈 ?针对所在社区的人群特点，提供特色服务 ?充分利用基层现有资源（双手和基本检查、检验手段），深入挖掘服务项目，让百姓有获得感 ?正确认识社区的局限（诊疗设备较少，对医生的查体要求较高，一般没有急诊和病房，药物品种有限） 17 ?全科思维也可以给专科提供借鉴，但内科、外科、全科各有不同，绝不能生搬硬套。这既不合理，也不可能，不能强求。我们的目标是全科专科结合，有机融合 ?要具体问题，具体分析 ?正常出门诊和教学门诊不同 ?门诊和病房不同 ?三级医院门诊和社区门
9、诊不同 18 ?全科医生收入为专科的一半，但也绝对是高薪。 ?看全科医生要预约，往往需要2-8周。 ?实行全科首诊制度。去急诊或者直接找专科医生，医保不报销，费用极高（天价救护车）。 ?医患每年签约，双向选择。 ?接诊时间很充分（30-60分钟），一直在唠，很少开药，极少转诊。收费很高，但医保报销。 ?上转后一定会转回。全科医生有亚专长。 ?健康和医保“双料守门人”。 19 全科临床 诊疗思维 以人为中心 以社区为范围 以问题为导向 以证据为基础 20 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教（临床基地和社区基地） ?专科带教（重点介
10、绍） 21 ?主要针对职能科室、住培基地主任和秘书 ?加强社区实践教学基地建设（重点 +弱点+难点） ?社区是用人单位，未来要社区人培养社区人为主 ?往往没有行政隶属关系 ?社区实践教学基地条件有限，师资薄弱 ?要加大扶持力度，互利互惠，同舟共济 ?加强其他专科带教教师的管理和培养 ?强化理论培养 ?给与适当政策倾斜 22 ?精心编制轮转计划 ?先内科（打好基础，应对中期检查） ?后急诊（保障医疗安全） ?社区每年轮转2个月（反复社区，不忘目标，逐步深入） ?社区实践教学基地 ?强化理论培养 ?临床基地给与适当政策倾斜和扶持 23 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学
11、中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教（临床基地和社区基地） ?专科带教（重点介绍） 24 ?由临床基地和社区基地的全科专业教师师资。 ?是传输全科理念的主力军（面向学生和其他专科师资）。 ?教学形式包括入学后的集中培训，6个月的社区实践，临床基地全科医学科的轮转，贯穿3年的小讲课、双导师制、教学案例讨论。 25 ?为了保障教学质量，临床基地的全科师资要从事临床工作，要下社区出诊。 ?社区基地师资要加强理论学习 ?通过“灵活多样的教学方法、饱满的任务量、形成性评价、严格的签到制度”保证学生的出勤率 26 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理
12、?全科带教 ?专科带教（重点介绍） 27 ?内因：全科医生需要了解其他专科知识 ?外因：如果全科住培基地不合格，将取消医院所有专科住培基地 ?收益：提高知名度，拓展病人来源，通过转诊到基层进行康复缩短平均住院日、提高床位周转率、实现对患者的长期控制。 28 ?教师要了解全科医生的工作条件，重点培养社区适宜技术、居民常见病种、基本医疗卫生服务。教会他们在社区把该干、能干的工作干好。 ?主要任务是传授专科知识和培养临床技能（病史采集、临床思维），兼顾全科理念的巩固。特别是危险因素的评估、疾病筛查、院外随访和基层长期管理。 ?严格执行教学大纲，不得根据科室需求篡改。 ?严格执行每日亲笔签到制度。发现
13、异常，及时上报，必要时要报警。学生的人身安全第一重要，医疗安全并列第一重要。 29 ?妥善保存出科考试试卷备查。每名学生4张试卷。 ?妥善记录小讲座、病历书写、教学查房、案例讨论记录。内容要体现全科思维。要有学生签字。最好有照片。 ?积极参加全科师资培训。要达到大纲要求的级别和学时数。妥善保管证书。特别是新聘任的全科师资。 ?每个专科要至少有1名全科师资能够接受教学查房检查和座谈（一般是医院推荐，也有要求抽查的）。 30 ?全科住陪学员整体基础较差 ?需要学习的内容太多，轮转过于频繁，难度很高 ?造成学员心有余而力不足，心理健康问题相对高发 ?请其他专科的师资多理解，多包含，多帮助 ?多鼓励，
14、能点石成金，逢凶化吉 31 ?只有任务充实，才能学生的保障出勤率。 ?尽量安排学生将来能用上的任务，学生才会用心去做。 ?要跟学生说明白：“学生只有亲手做了，才能提高。拈轻怕重，斤斤计较，三年就白混了” 。 ?老师要严格监督和检查，放手不放眼，保证医疗安全。 ?告诉同学，要勤请示勤汇报，切忌自作主张！ 32 ?学生是一张白纸，老师要对学生负责，也是对自己和家乡父老负责 ?精彩的查房、精湛的技术、高尚的人格，肯定可以吸引学生 ?退而求其次，起码诊疗要规范 （教材、指南） ?我们的目标是：教学相长，师生亦师亦友，实现医院、师资和学生的共赢。 33 ?发展全科医学是大势所趋 ?顺利开展全科住培对医院的发展至关重要 ?全科住培需要职能科室、全科、专科、社区通力合作。关系重大，不容有失，要“举全院之力”。 ?全科思维的培养，既是学员学习的重点，也是师资培养的关键，要全员（师与生）参与，常抓不懈 34 全科临床 诊疗思维 以人为中心 以社区为范围 以问题为导向 以证据为基础 35 36
