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1、医院感染的常见类型、诊断标医院感染的常见类型、诊断标医院感染的常见类型、诊断标医院感染的常见类型、诊断标准与流行病学准与流行病学准与流行病学准与流行病学上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心何礼贤何礼贤医院感染定义医院感染定义医院感染医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或或 Hospital Acquired Infection)是指是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已的感染；
2、但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。感染也属医院感染。医院感染定义医院感染定义一一.下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染无明确潜伏期的感染，规定在入院无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其他部位新的感染在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒
3、血除外脓毒血症迁徙灶症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的病原体(排除污染和原来的混合感染排除污染和原来的混合感染)的感染。的感染。新生儿经产道时获得的感染。新生儿经产道时获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆结核杆菌菌等的感染。等的感染。医护人员在医院工作期间获得的感染。医护人员在医院工作期间获得的感染。医院感染定义医院感染定义二、下列情况不属于医院感染二、下列情况不属于医院感染皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。炎症表现。由于创
4、伤或非生物性因子刺激而产生的由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。炎症表现。新生儿经胎盘获得（出身后新生儿经胎盘获得（出身后48h内发病）内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。呼吸系统呼吸系统一一.上呼吸道感染上呼吸道感染临床诊断临床诊断发热发热38.0超过超过2天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有
5、意义的病原微生物。的病原微生物。说明：说明：必须排除普通感冒和非感染行病因（如过敏等）所必须排除普通感冒和非感染行病因（如过敏等）所至的上呼吸道急性炎症。至的上呼吸道急性炎症。呼吸系统呼吸系统二二.下呼吸道感染下呼吸道感染临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一者列情况之一者:(1)发热发热(2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高(3) X线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不
6、伴慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改线胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变变或出现新病变二二.下呼吸道感染下呼吸道感染病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上，符合下列临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断条之一即可诊断:1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌计数痰定量培养分离到病原菌计数106cfu/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。血
7、培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度分离到浓度104 cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。5.痰或
8、下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。2024/8/2145.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染下呼吸道感染泌尿道感染泌尿道感染伤口感染伤口感染胆道感染胆道感染菌血症菌血症其他其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*呼吸道感染占院内感染的45.2%下下zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infections. Chuna H
9、ua hsueh Tsa Chih. 1991 may 7195): 253-6, 18.Semin Respir InfectSemin Respir Infect 9(3):140-52 9(3):140-52，19941994死亡率（死亡率（死亡率（死亡率（ /10/10万）万）万）万）1900199019001990美国肺炎死亡率变迁美国肺炎死亡率变迁美国肺炎死亡率变迁美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加老年人比例增加免疫抑制患者增加免疫抑制患者增加病原谱的
10、改变病原谱的改变细菌耐药性增加细菌耐药性增加美国美国2020世纪初首位致死原因世纪初首位致死原因年死亡率年死亡率200/10200/10万万2020世纪世纪4040年代第年代第3 3位死因位死因年死亡率年死亡率70/1070/10万万过去过去5050年死亡率无显著下降年死亡率无显著下降年死亡率？年死亡率？/10/10万万53062例次医院感染常见部位构成例次医院感染常见部位构成2002年年111月上海市月上海市144所二、三级医院共出院所二、三级医院共出院953795例，例，发生医院感染发生医院感染47906例例53062例次，医院感染发病率例次，医院感染发病率5.0。按。按照照30漏报率估算
11、，实际医院感染约为漏报率估算，实际医院感染约为7 !医院肺炎医院肺炎（NP）流行病学）流行病学发病率发病率0.5-5.0%病死率病死率20-50%造成住院日延长造成住院日延长31天天每每例例平平均均增增加加直直接接医医疗疗费费用用18386.1元元；增增加加抗抗菌菌药药物物费费用用每每例例近近1万万元元；美美国国每年增加治疗费用超过每年增加治疗费用超过20亿美元亿美元VAP流行病学流行病学(国外资国外资料）料）累积发病率为累积发病率为1860呼吸机日（呼吸机日（VDs)校正发病率校正发病率 内外科内外科ICU（adult)：15-20例次例次/1000VDs ARDS患者：患者：42例次例次/
12、1000VDs病死率病死率2576%，归因病死率，归因病死率2454%国内一组调查国内一组调查医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率率2.33，占医院感染构成比的，占医院感染构成比的33.1，居，居首位；平均延长住院日首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗天；增加直接医疗费费18386.1元。元。MV3天组天组HAP（VAP）发生率为对照组）发生率为对照组16.7倍倍美国美国NNIS（9298年）年）近近1000家家ICU中，除中，除冠心病冠心病ICU气管内导气管内导管机械通气使用率较管机械通气使用率较低（低（19）外，其余）外，其余ICU中的机械通气
13、使中的机械通气使用率为用率为3250三三.胸膜腔感染胸膜腔感染临床诊断临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性，或带臭味，常发热，胸痛，胸水外观呈脓性，或带臭味，常规检查白细胞计数规检查白细胞计数 1000106/L病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下列两条之一即可诊断。临床诊断基础上，符合下列两条之一即可诊断。1.胸水培养分离到病原菌。胸水培养分离到病原菌。2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。心血管系统心血管系统一、心内膜炎一、心内膜炎病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.心脏瓣
14、膜或赘生物培养出病原体。心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2.临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。3.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。菌。心血管系统心血管系统二、心肌炎或心包炎二、心肌炎或心包炎临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断。符合下述两条之一即可诊断。1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大。合并有下列情况之一：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大。合并有下列情况之一：（1）有心肌炎或心包炎的异常心
15、电图改变。）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。（2）心脏组织病理学检查证据。）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。）影响学发现心包渗出。2.病人病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列释：发热、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列情况之一：情况之一：（1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变、）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变、（2）心脏组织病理学检查证据。）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。）影响学发现心包渗出。心血管系统心血管
16、系统二、心肌炎或心包炎二、心肌炎或心包炎病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.心包组织培养出病原菌或外科手术心包组织培养出病原菌或外科手术/针吸取物针吸取物培养出病原体。培养出病原体。2.在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。染。血液系统血液系统一一、血管相关性感染血管相关性感染临床诊断临床诊断符合下列三条之一即可诊断。符合下列三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑静脉穿刺部位有脓液排出
17、，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所除外理化因素所致致)。3.经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热 38，局部有压痛，无其他原因解，局部有压痛，无其他原因解释。释。病原学诊断病原学诊断导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。医院感染暴发流行的常见类型医院感染暴发流行的常见类型败血症败血症20胃肠道感染胃肠道感染18皮肤感染皮肤感染13肺炎肺炎12手术切口感染手术切口感染10肝炎肝炎7泌尿道感染泌尿道感染5脑膜炎脑膜
18、炎5其他其他104%医院感染和医院感染和8%医院内血液感染医院内血液感染是以暴发的形式出现的。每是以暴发的形式出现的。每1000012000出院病人会有出院病人会有1次暴发。近年次暴发。近年来此发生率可能有增加来此发生率可能有增加监测系统运行良好的医院仍有监测系统运行良好的医院仍有1/3的的暴发不能被检出暴发不能被检出医院感染医院感染暴发暴发导管类型与感染发生率导管类型与感染发生率外周静脉导管外周静脉导管外周动脉导管外周动脉导管中心静脉导管中心静脉导管CVC中心动脉导管即肺动脉插管中心动脉导管即肺动脉插管经外周静脉插至中心静脉的导管经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs有隧道的中心静脉导管有隧
19、道的中心静脉导管全植入式血管内装置全植入式血管内装置TIDs病原菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌37金葡菌金葡菌24肠球菌肠球菌10念珠菌念珠菌 4大肠杆菌大肠杆菌 3肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌 3其他其他 3 NNIS调查调查9297年年107家家CCU 1159菌株菌株血液系统血液系统二二.败血症败血症临床诊断临床诊断 发热发热38，或低体温，或低体温38。 2.恶心、呕吐。恶心、呕吐。 3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及块物伴触痛。腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及块物伴触痛。 4.黄疸。黄疸。病原学诊断病原学诊断在临床诊断基础上，符合下列情形之一者在临床诊断基础上，符合下列情形之一者: 1
20、.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。 2.血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。六六.腹水感染腹水感染临床诊断临床诊断腹水原为漏出液，出现下列两项情况者腹水原为漏出液，出现下列两项情况者:1.腹水性质为渗出液。腹水性质为渗出液。2.腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞常规检查白细胞 200106/L，中性粒细胞，中性粒细胞 25%。病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性临床诊断基础上，
21、腹水细菌培养阳性。腹部和消化系统腹部和消化系统中枢神经系统中枢神经系统一一.细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 临床诊断临床诊断符合下列情形之一者符合下列情形之一者:1.发热，颅高压症状之一，脑膜刺激征之一，加上脑脊液发热，颅高压症状之一，脑膜刺激征之一，加上脑脊液(CSF)化脓性改变化脓性改变2.发热，颅高压症状之一，脑膜刺激征之一，加上发热，颅高压症状之一，脑膜刺激征之一，加上CSF白白细胞轻至中度升高；经抗菌药物治疗后症状体征消失，细胞轻至中度升高；经抗菌药物治疗后症状体征消失，CSF恢复正常恢复正常3.在应用抗生素过程中，出现发热，不典型颅高压症状体在应用抗生素过程中，出现发热，不典型颅高压症状
22、体征，征，CSF白细胞轻度增多，加上以下任何一条白细胞轻度增多，加上以下任何一条: (1)CSF中抗特异性病原体的中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或达诊断标准，或IgG呈呈4倍倍升升 高，或高，或CSF涂片找到细菌涂片找到细菌 (2)有颅脑操作史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史有颅脑操作史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史 (3)脑膜附近有感染灶或有脑脊液漏者脑膜附近有感染灶或有脑脊液漏者 (4)新生儿血培养阳性新生儿血培养阳性中枢神经系统中枢神经系统一一.细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一临床诊断基础上，符合下述三条之一: 1.CSF中培养出病原菌。中培养出病原菌
23、。 2. CSF病原微生物抗原检测阳性。病原微生物抗原检测阳性。 3.CSF涂片找到病原菌。涂片找到病原菌。二二.颅内脓肿颅内脓肿:包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿脓肿临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断。符合下述两条之一即可诊断。1.发热，颅高压症状之一，颅内占位体征发热，颅高压症状之一，颅内占位体征(功能区定位功能区定位征征)，并具有以下影像学检查证据之一：，并具有以下影像学检查证据之一：(1)CT。(2)脑血管造影。脑血管造影。(3)核磁共振。核磁共振。(4)核素扫描。核素扫描。2.外科手术证实。外科手术证实。病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，穿刺抽到浓液或
24、组织活检找到病原临床诊断基础上，穿刺抽到浓液或组织活检找到病原体，或细菌培养阳性。体，或细菌培养阳性。三三.椎管内感染椎管内感染包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断。符合下述两条之一即可诊断。1.发热、有神经定位症状和体征或局限性腰背痛和脊柱运动受限发热、有神经定位症状和体征或局限性腰背痛和脊柱运动受限并具有下列情况之一：。并具有下列情况之一：。 (1)棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。 (2)神经根痛。神经根痛。 (3)完全或不完全脊髓压迫征。完全或不完全脊髓压迫征。 (4)检查证实：脊髓检查证实：脊髓
25、CT、椎管内碘油造影、核磁共振、椎管内碘油造影、核磁共振、X线平片、线平片、CSF蛋蛋 白及白细胞增加并奎氏试验有部分或完全性柱管梗阻。白及白细胞增加并奎氏试验有部分或完全性柱管梗阻。2.手术证实手术证实病原学诊断病原学诊断手术引流液细菌培养阳性。手术引流液细菌培养阳性。泌尿系统泌尿系统临床诊断临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情形之一者具有下列情形之一者:1.尿检白细胞男性尿检白细胞男性5个个/高倍视野，女性高倍视野，女性10个个/高倍视野，插导尿管患
26、者应结合尿培养。高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床医师诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有临床医师诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。效而认定的泌尿道感染。泌尿系统泌尿系统病原学诊断病原学诊断:临床诊断基础上，并符合下述四条之一者临床诊断基础上，并符合下述四条之一者:1.清洁中段尿或导尿留取尿液清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿非留置导尿)培养培养G球球菌浓度菌浓度104cfu/ml、G杆菌浓度杆菌浓度105cfu/ml。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌浓度耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌浓度103cfu/ml。3.新鲜尿液标本经离心，应用相差显微镜检查新鲜尿液标
27、本经离心，应用相差显微镜检查(1400)，在，在30个视野中有半数视野见到细菌。个视野中有半数视野见到细菌。4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(1周周)有内窥镜检查或留置导尿史，尿液培养有内窥镜检查或留置导尿史，尿液培养G球菌浓度球菌浓度104cfu/ml、G杆菌浓度杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系，应视为泌尿系统感染。统感染。手术部位手术部位(SSI)一一.表浅手术切口感染表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后于术后30天内天内临床诊断临床诊断具有下列情况之一者具有下列情
28、况之一者: 1.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物物 2.临床医师诊断的表浅切口感染临床医师诊断的表浅切口感染病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性临床诊断基础上细菌培养阳性二二.深部手术切口感染深部手术切口感染无植入物手术后无植入物手术后30天内，有植入物术后天内，有植入物术后1年内发生的与手术有关涉年内发生的与手术有关涉及切口深部软组织及切口深部软组织(深筋膜和肌肉深筋膜和肌肉)的感染。的感染。临床诊断临床诊断符合上述界定，并具有下列情况之一者符合上述界定，并具有下列情况之一者:1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外从
29、深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热 38，局部有疼痛或压痛，局部有疼痛或压痛3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象脓肿或其它感染迹象4.临床医师诊断的深部切口感染临床医师诊断的深部切口感染病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性临床诊断基础上，细菌培养阳性三三.器官器官(或腔隙或腔隙)感染感染无植入物手术后无植入物手术后30天、有植入物手术后天、有植入物手术后1年内发生的
30、与手年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。腔隙感染。临床诊断临床诊断符合上述界定，并具有下述三条之一即可诊断：符合上述界定，并具有下述三条之一即可诊断：1.引流管或穿刺有脓液引流管或穿刺有脓液2.再次手术探查、经组织病理学或再次手术探查、经组织病理学或影像学影像学检查发现涉及检查发现涉及器官器官(或腔隙或腔隙)感染的迹象感染的迹象3.由临床医师诊断的器官由临床医师诊断的器官(或腔隙或腔隙)感染感染病原学诊断病原学诊断初步诊断基础上，细菌培养阳性初步诊断基础上，细菌培养阳性手术切口感染现状手术切口感染现状NNIS
31、1986-1996共收集共收集200 所医院所医院, 593,344 例手术例手术15,523 (2.6%) 手术切口感染手术切口感染 2/3 表浅切口和深部切口表浅切口和深部切口 1/3 器官器官/腔隙腔隙所有的外科病人的医院感染中约所有的外科病人的医院感染中约38是是手术切口感染手术切口感染Mangram. Inf Contr Hosp Epidemiol 1999;20:247手术部位感染手术部位感染（SSI）的发病率与危害的发病率与危害SSISSI包括浅表切口感染、深部切口感染和与手包括浅表切口感染、深部切口感染和与手术有关的器官术有关的器官/ /腔隙感染腔隙感染在美国在美国SSISS
32、I导致住院时间延长导致住院时间延长7 7天，增加花费天，增加花费30003000美元，病死率增加美元，病死率增加1 1倍倍发生率发生率: : 清洁腹腔以外手术清洁腹腔以外手术2 25 5，腹腔内，腹腔内手术达手术达2020英国手术切口感染率英国手术切口感染率2.6%2.6%。我国。我国SSISSI发病率约发病率约为为1 12 2（包括全部出院病人），估计手术病（包括全部出院病人），估计手术病人至少人至少2 24 4手术切口感染的危害手术切口感染的危害感染感染未感染未感染病死率病死率7.8%3.5%需要入住需要入住ICU29%18%平均住院天数平均住院天数11d6d花费花费70004000再手术
33、概率再手术概率41%7%预防手术切口感染的重要性预防手术切口感染的重要性手术切口感染的发生率从最低的腹腔壁手手术切口感染的发生率从最低的腹腔壁手术术25到最高的腹腔内手术到最高的腹腔内手术20手术切口感染的病人手术切口感染的病人60为为ICU病人病人手术切口感染会增加病人再手术的机率手术切口感染会增加病人再手术的机率手术切口感染会使病人病死率增加一倍手术切口感染会使病人病死率增加一倍皮肤和软组织皮肤和软组织 一一.皮肤感染皮肤感染临床诊断临床诊断符合下列情形之一者符合下列情形之一者: 1.皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等 2.患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，患
34、者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其无其 它原因解释者它原因解释者病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下列情形之一者临床诊断基础上，符合下列情形之一者: 1.从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体体 2.血或感染组织特异性病原体的抗原检测阳性血或感染组织特异性病原体的抗原检测阳性二二.软组织感染软组织感染软组织感染包括坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、软组织感染包括坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎或淋巴管炎感染性肌炎、淋巴结炎或淋巴管炎临床诊断临床诊断符合下述三条之一即可诊断符合下述三条之一即可诊断:1.
35、从感染部位引流出脓汁从感染部位引流出脓汁2.外科手术或组织病理检查证实有感染外科手术或组织病理检查证实有感染3.患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，且无其它原因可以解患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，且无其它原因可以解释释病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上临床诊断基础上,符合下列情形之一者符合下列情形之一者:1.血特异性病原体抗原检测阳性，或血清抗血特异性病原体抗原检测阳性，或血清抗IgM抗体效价达到诊断抗体效价达到诊断水平，或双份血清水平，或双份血清IgG呈呈4倍升高倍升高2.从感染部位的引流物或组织中培养出病原体从感染部位的引流物或组织中培养出病原体三三.褥疮感染诊断标准褥疮感染诊断
36、标准褥疮感染包括：褥疮表面和深部组织感染褥疮感染包括：褥疮表面和深部组织感染临床诊断临床诊断褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物泌物病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，分泌物培养阳性临床诊断基础上，分泌物培养阳性四四.烧伤感染烧伤感染临床诊断临床诊断烧伤表面的形态或特点发生变化，如焦痂迅速分离或烧伤表面的形态或特点发生变化，如焦痂迅速分离或变成棕黑、黑或紫罗兰色或烧伤边缘水肿，同时具有变成棕黑、黑或紫罗兰色或烧伤边缘水肿，同时具有下列情形之一者下列情形之一者:1.创面有脓性分泌物创面有脓性分泌物2.患者出现发热患者出现发热38或低体温或低体温
37、36、合并低血压、合并低血压病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一临床诊断基础上，符合下述两条之一:1.血培养阳性血培养阳性并并除外有其它部位感染除外有其它部位感染2.烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润五五.乳腺脓肿或乳腺炎的诊断标准乳腺脓肿或乳腺炎的诊断标准临床诊断临床诊断符合下列情形之一者符合下列情形之一者:1.红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热，排红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热，排除授乳妇女的乳汁郁积除授乳妇女的乳汁郁积2.外科手术证实外科手术证实3.临床医生诊断的乳腺脓肿临床医生诊断的乳腺脓肿病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊
38、断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断1.引流物或针吸液培养阳性引流物或针吸液培养阳性2.血液培养阳性，并排除其它部位感染血液培养阳性，并排除其它部位感染六六.脐炎诊断标准脐炎诊断标准临床诊断临床诊断患者脐部有红肿或分泌物患者脐部有红肿或分泌物病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下列情形之一者临床诊断基础上，符合下列情形之一者: 1.引流物或针吸液培养阳性引流物或针吸液培养阳性 2.血培养阳性，并排除其它部位感染血培养阳性，并排除其它部位感染七七.婴儿脓疱病诊断标准婴儿脓疱病诊断标准临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断
39、 1.皮肤出现脓疱皮肤出现脓疱 2.临床医生诊断为脓疱病临床医生诊断为脓疱病病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，分泌物培养阳性临床诊断基础上，分泌物培养阳性骨、关节骨、关节一、关节和关节囊感染一、关节和关节囊感染临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断。符合下述两条之一即可诊断。1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：关节疼痛、病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：关节疼痛、肿胀、触痛、发热、渗出或运动受限。合并下列情况之一：肿胀、触痛、发热、渗出或运动受限。合并下列情况之一：（1）关节液检验发现白细胞）关节液检验发现白细胞（2）关节液的细胞组成及化学检查符合感染且不
40、能用风湿病解释）关节液的细胞组成及化学检查符合感染且不能用风湿病解释（3）有感染的影像学证据）有感染的影像学证据2.外科手术或病理学检查发现关节或关节囊感染的证据外科手术或病理学检查发现关节或关节囊感染的证据病原学诊断病原学诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断1.关节液或滑囊活检培养出病原体关节液或滑囊活检培养出病原体2.临床诊断的基础上，关节液革兰染色发现病原体临床诊断的基础上，关节液革兰染色发现病原体二、骨髓炎二、骨髓炎临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断 1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：病人有下列症状或体征中的两项且无其它
41、原因可以解释：发热发热38，局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据并有感染的影像学证据 2.外科手术或组织病理学检查证实外科手术或组织病理学检查证实病原学诊断病原学诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断 1.骨髓培养出病原体骨髓培养出病原体 2.在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它细菌抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染部位感染三、椎间盘感染三、椎间盘感染临床诊断临床诊断符合下述三条之一即可诊断符合下
42、述三条之一即可诊断 1.病人无其它原因解释的发热或椎间盘疼痛，并有感染病人无其它原因解释的发热或椎间盘疼痛，并有感染的影像学证据的影像学证据 2.外科手术或病理学检查发现椎间盘感染的证据外科手术或病理学检查发现椎间盘感染的证据 3.手术切下或针吸的椎间盘组织证实有感染手术切下或针吸的椎间盘组织证实有感染病原学诊断病原学诊断在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断 1.感染部位组织中培养出病原体感染部位组织中培养出病原体 2.血或尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑血或尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或膜炎球菌或B组链球菌）
43、，并排除其它部位感染组链球菌），并排除其它部位感染生殖道生殖道一、外阴切口感染一、外阴切口感染经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周周内内临床诊断临床诊断符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断 1.外阴切开有红、肿、热、痛或脓性分泌物外阴切开有红、肿、热、痛或脓性分泌物 2.外阴切开有脓肿外阴切开有脓肿病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性临床诊断基础上，细菌培养阳性二、阴道穹隆部感染二、阴道穹隆部感染临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断1.子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌
44、子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌物物2.子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性临床诊断基础上，细菌培养阳性三、急性盆腔炎三、急性盆腔炎临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断1.有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹泻，里急后重。阴道分泌物增多呈脓性泻，里急后重。阴道分泌物增多呈脓性2.后穹隆或腹腔穿刺有脓液后穹隆或腹腔穿刺有脓液病原学诊断病原学诊断在临床诊断基础上，宫颈管
45、分泌物细菌培养阳性在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性四、子宫内膜炎四、子宫内膜炎临床诊断临床诊断 发热或寒颤，下腹痛或压痛，不规则阴发热或寒颤，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味道流血或恶露有臭味病原学诊断病原学诊断 临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性病理检查证实或分泌物细菌培养阳性五、男女性生殖道五、男女性生殖道 其它感染其它感染临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断 1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：发热、局部疼痛、触痛或尿
46、痛，并有影像学证实或病发热、局部疼痛、触痛或尿痛，并有影像学证实或病理学证实理学证实 2.外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据的证据病原学诊断病原学诊断符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断 1.从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体 2.临床诊断基础上，血液中培养出病原体临床诊断基础上，血液中培养出病原体口腔口腔临床诊断临床诊断符合下述三条之一即可诊断符合下述三条之一即可诊断 1.口腔组织中有脓性分泌物口腔组织中有脓性分泌物 2.通过外科手术或病理检查而证实的口腔感染或有脓肿通过外科
47、手术或病理检查而证实的口腔感染或有脓肿 3.临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断 1.革兰染色检出病原微生物革兰染色检出病原微生物 2.氢氧化钾染色阳性氢氧化钾染色阳性 3.粘膜刮屑显微镜有多核巨细胞粘膜刮屑显微镜有多核巨细胞 4.口腔分泌物抗原检测阳性口腔分泌物抗原检测阳性 5.IgM抗体效价达诊断水平或双份血清抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈呈4倍增加倍增加其它部位其它部位涉及多个器官或系统，而又不适合归于某涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统
48、的感染；通常为病毒感染：如麻疹、系统的感染；通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。状疱疹等。有些问题的讨论与说明有些问题的讨论与说明一、医院感染定义问题一、医院感染定义问题规范规范说：说：由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染，为医院感染毒、结核杆菌等的感染，为医院感染争议点争议点：1.与医院感染基本定义似乎不符与医院感染基本定义似乎不符2.基础疾病导致还是诊疗操作激活难区分基础疾病导致还是诊疗操作
49、激活难区分3.新生儿出生后的疱疹病毒发病是否算激活新生儿出生后的疱疹病毒发病是否算激活？4.潜在性感染还有哪些？肝炎、艾滋病？潜在性感染还有哪些？肝炎、艾滋病？5.应用此条款，具体操作困难应用此条款，具体操作困难二、医院感染诊断标准掌握问题二、医院感染诊断标准掌握问题规范规范说：说：下呼吸道感染下呼吸道感染患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一并有下列情况之一 争议点争议点：1.湿罗音是否必须？湿罗音是否必须？2.少数病人没有呼吸道症状和湿罗音，但是少数病人没有呼吸道症状和湿罗音，但是胸片有肺炎表现胸片有肺炎表现二、医院感染诊断标准掌握问题
50、二、医院感染诊断标准掌握问题规范规范说：说：败血症败血症【临床诊断临床诊断】 发热发热38或低体温或低体温36，可伴有寒战，可伴有寒战，并合并下列情况之一：并合并下列情况之一： 1有入侵门户或迁徒病灶。有入侵门户或迁徒病灶。 2有全身中毒症状而无明显感染灶。有全身中毒症状而无明显感染灶。 3有有皮皮疹疹或或出出血血点点、肝肝脾脾肿肿大大、血血液液中中性性粒粒细细胞胞增增多多伴核左移，且无其它原因可以解释。伴核左移，且无其它原因可以解释。 4收收缩缩压压低低于于12kPa(90mmHg)，或或较较原原收收缩缩压压下下降降超超过过5.3kPa(40mmHg)。争议点争议点：1.符合上述诊断标准者临
51、床上很多，特别是第符合上述诊断标准者临床上很多，特别是第2款款2.应该将细菌培养阳性列为必须应该将细菌培养阳性列为必须CDCCDC感染定义感染定义相关状况描述相关状况描述Clinical Sepsis （临床脓毒症）（临床脓毒症）无其他原因的下述一项（发热无其他原因的下述一项（发热38，收缩，收缩压压90mmHg，少尿，少尿20ml/hr）未做血培养或血液中未测到病原或抗原未做血培养或血液中未测到病原或抗原其他部位没有明显的感染其他部位没有明显的感染临床医师对临床医师对Sepsis进行治疗进行治疗三、医院感染分类归属问题三、医院感染分类归属问题 规范规范说：说：上呼吸道感染与发热上呼吸道感染与
52、发热发发热热（38.038.0超超过过两两天天），有有鼻鼻咽咽、鼻鼻旁旁窦窦和和扁扁桃桃腺腺等等上上呼呼吸吸道道急急性性炎炎症症表表现现。必必须须排排除除普普通通感感冒冒和和非非感染性病因所致的上呼吸道急性炎症。感染性病因所致的上呼吸道急性炎症。 争议点争议点：1.1.发发热热38.038.0但但未未超超过过2 2天天或或38.038.0但但超超过过2 2天天，同同时时有有上呼吸道急性炎症表现，如何确定？上呼吸道急性炎症表现，如何确定？2.2.发发热热38.038.0但但未未超超过过2 2天天或或38.020个或个或50个？个？CDCCDC感染定义感染定义相关状况描述相关状况描述有症状的泌尿道
53、感染有症状的泌尿道感染无无其其他他原原因因的的两两项项（38发发热热、尿尿急急、尿尿频频、排排尿尿困难，耻骨上压痛），合并下述至少困难，耻骨上压痛），合并下述至少1项项a.尿尿WBC酯酶或硝酸盐试验阳性酯酶或硝酸盐试验阳性b.脓脓尿尿（尿尿WBC10/ml或或非非离离心心尿尿WBC3/高高倍倍视视野）野）c.非离心尿革兰染色见病原体非离心尿革兰染色见病原体d.非非排排泌泌尿尿至至少少2次次培培养养分分离离到到浓浓度度100/ml的的同同种种尿感菌（尿感菌（GNB和腐生葡萄球菌）和腐生葡萄球菌）e.对对尿尿感感有有效效抗抗菌菌药药物物治治疗疗下下单单次次分分离离浓浓度度38发热、尿急、尿频、排尿困难或耻骨上压痛发热、尿急、尿频、排尿困难或耻骨上压痛标准标准2：首次尿培养阳性前首次尿培养阳性前7天内无留置导尿天内无留置导尿重重复复培培养养2次次阳阳性性，系系同同种种菌菌，不不超超过过2种种，浓浓度度105/ml无无38发热、尿急、尿频、排尿困难，耻骨上压痛发热、尿急、尿频、排尿困难，耻骨上压痛谢谢 谢！谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview
