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1、职工大额医保保险服务方案一、业务概述1、诚信为本“诚信为本”：要提高信誉，对客户负责，对社会负责；对全体而言，就是要 诚实守信。保险行业是服务行业，所出售的保险产品，实质上是一种信誉，是一 种承诺。保户购买保险的目的是希望获得一种有保障的生活方式。这种保障来自 对客户的承诺。 保户客户购买的保单， 就是对客户的信任。 没有诚信就没有一切， 诚信是灵魂。诚信不是一蹴而就的，诚信的形象需要每个共同塑造，需要严格按 照的规章制度行事，对做的每一件事负责，言必信，行必果。2 、严谨高效“严谨高效”：对管理人员来说，严谨意味着决策的科学、缜密；对来说，严 谨意味着对工作的认真负责、精益求精和高度的责任心
2、。对管理者而言，高效意 味着决策的果断和及时；对而言，高效意味着工作主动与快速敏捷。以“严谨高 效”作为的作风，旨在营造一种能适应现代市场竞争的氛围。3、热情周到“热情周到”：要视客户为亲人，对待客户要热情、坦诚，积极与客户沟通， 把客户利益放在首位，始终与客户保持一种融洽、和谐的关系；建立完善的客户 服务体系，想在客户前面，提供客户想不到的超值服务，同时还要为客户提供周 到细致的专业化服务，力求每一项服务都尽善尽美，切实提高客户的满意度。4、管理优势 基于先进的网络搭建操作平台，使得保险承保理赔业务系统处于领先地位。 业务系统使保险承保能够实现差异化的自动核保功能， 并具有强大的群体库查询
3、功能；业务系统能够实现从人定岗、差异化的核损核赔设置，并可对批量意外赔 案、医疗赔案、疾病赔案、特殊赔案等实现单独快速处理，同时拥有强大的零配 件实时更新的报价系统。5、理赔服务 始终奉行服务先行的理念，具备优秀的理赔队伍，全天候的查勘车辆，协作 保险公估机构。跟随业务规模及时建立城区保险定损中心并全部派驻了产险专 员、理赔专员并设立定损点， 形成了覆盖面广的理赔服务体系， 以此组成协作网， 实现了特定业务区域范围内的理赔服务全覆盖。 率先实行网上支付赔款的方式极 大方便了客户。6、客户服务拥有领先客服响应系统，接通率超过95%并提供7X24小时全天候保险咨询、 报案、查询、响应、等服务。形成
4、集保险服务体系、业务模块、电话服务、客户 管理、客户服务队伍形象与能力为一体的客户服务网络体系。涵盖了客户服务能 力建设、客户服务平台响应能力、 客户服务价值提升 （增值与创新服务项目） 等。二、工作流程1、成立专项团队 为确保大额医疗保险服务项目工作能全面、顺利启动，特成立“大额医疗保 险专项团队”。专项团队专职负责大额医疗保险服务工作的组织、协调与推进，确保按照医 疗保障局要求及列明的时间表，按质、按量完成各项工作，确保全面启动大额医 疗保险服务工作。2、制定大额医疗工作推进时间表项目时间达到的效果签署大病保险合同接到通知后与客户签署合作协议成立大额医疗保险经 办机构自合同签订之日起5个工
5、 作日内大额医疗保险经办机构成立，办公室场所 和办公设备到位，各岗位人员到位信息系统建设自合同签定之日起10个 工作日内与职工系统对接，实现数据互传，确保定 点医疗网络系统的建立，实现出院即报管理网络建设自合同签定之日起10个 工作日内在职工中心驻点人员全部到位咨询电话设立自合同签定之日起5个工 作日内1、开通服务热线；2、在大额医疗保险经办机构设立咨询岗， 人员配备到位。在等10个以上省份的 三级以上医院实现跟 踪核查住院信息已经实现1、大额医保系统各省市县可实现异地代 理核查；2、在大额医疗保险经办机构设立稽查岗， 人员配备到位。全面启动自合同签定之日起30个 工作日内全面启动大额医 疗，
6、确保启动报销程序的 实施。全面启动大额医疗保险工作，确保启动报 销程序的实施意外伤害补偿自签署协议起，两个月内由自行承担费用，于2个月内将内的意外 伤害补偿工作补偿到位3、设立经办机构及办公场所根据大额医疗服务工作的情况，将成立“大额医疗保险经办机构”，设置办公场所和工位办公场所相对独立的办公房间拟设置房间拟使用面积（平米）拟设置工位数（个）VIP客户204综合办公室（3间）4012会客室604大厅1396合计25926三、经办机构人员配置设置管理、稽查、结算、财务、信息、咨询等岗位包含但不限于，提供大额 医疗保险相关政策宣传、日常咨询投诉等大额医疗保险专项服务。（一）人员配备及岗位设置将建立
7、大额医疗经办机构，在支设集中办公场所。集中办公场所配有必备的办公设施及信息化设备，并设有管理、信息、财务、稽查、结算、咨询等岗位。1.大额医疗经办机构岗位设置图2.大额医疗经办机构人力配置表大额医疗保险经办机构人力配置表序号岗位拟配置人力资源1管理岗1人2信息岗1人3财务岗2人4理赔岗（稽查岗）4人5理赔岗（结算岗）4人6咨询岗3人岗位配备人员清单岗位配备人员清单序号职务岗位专业1经理管理岗医学2专员信息岗计算机信息3专员财务岗会计4专员财务岗会计5专员理赔岗医学6专员理赔岗医学7专员理赔岗医学8专员理赔岗医学9专员咨询岗医学10专员咨询岗医学（二）岗位制度建设1. 岗位职责1.1 管理岗:
8、负责大额医疗保险经办机构的业务、财务、信息、人员等相关 管理工作。定期向医保局汇报大病保险业务开展情况，加强与各级职工管理中心 相关人员的沟通，确保大病保险的正常有序开展。1.2 信息岗 ：负责大额医疗保险系统的日常维护，包括网络安全、数据互传、 系统升级及软硬件问题的定位分析和跟踪解决； 负责设备的日常保养与维修等工 作。1.3 财务岗 ：负责按照提交的理算结果支付大额医疗保险补偿金；定期分析 基金支出及运行情况，撰写分析报告，提出意见和建议，报上级部门参考决策； 每月向享受补偿的参保职工户口所在地职工管理中心提供补偿情况报表， 切实落 实公示制度。1.4 稽查岗: 在得到医保局授权后，对定
9、点医疗机构的服务、检查、治疗、用 药、收费实施全程审核监管， 控制不合理费用发生； 对驻点人员进行督导、 检查、 培训及日常管理。同时，负责解答参保职工对大额医疗保险业务的政策咨询与查 询；对服务过程中的问题、意见和建议进行收集，汇总后上报管理岗予以实质性 解决。1.5 结算岗 ：负责对驻点人员提交的参保患者病历资料进行审核、补偿金额 计算。同时，协助咨询岗人员接待参保职工的日常咨询与查询等工作。1.6 驻点岗 ：负责配合稽查人员做好客户住院期间病历信息采集；加强与定 点医疗机构相关科室的沟通与协调；做好与医疗机构的资料交接；及时上报各种 业务数据和相关材料。同时，负责解答参保职工对大额医疗保
10、险业务的政策咨询 与查询；对服务过程中的问题、意见和建议进行收集，汇总后上报管理岗予以实 质性解决。2. 管理制度2.1 管理岗管理制度A、严格执行规定，积极主动、稳妥高效地开展工作。B、系统掌握职工政策法规及工作流程，熟悉医学、财务、信息系统等专业 知识和技能。C、与各级职工管理中心人员做好沟通、协调，确保各项工作的顺利进行。D负责机构工作统筹安排、业务进度调度、业务质量检查及指导工作。E、负责组织机构人员的业务知识培训与学习工作。F、负责机构各项规章制度的修订和各项资料、报表的上报工作。G负责对服务区域驻点人员的业务培训和考核工作。H、完成上级安排的其他工作任务。2.2 信息岗管理制度A、
11、建立数据收集、登记、检查、统计、分析制度，对各种信息资料进行分 类编码、统编索引，为上级领导决策提供依据。B、加强对系统、网络的实时维护，切实做好数据传输工作。C、严格信息保密制度、查阅制度，非因工作需要一律不得查阅大额医疗保 险相关信息，对当事人信息具有保密义务。确需查阅的，要严格履行相关手续并 经主管领导批准。2.3 财务岗管理制度A、严格执行财务制度，对大额医疗业务实行单独核算。B、配备具有会计资格的专职财会人员，按照政策要求严格管理和使用基金, 做到单独管理、收支分离、专款专用、安全高效。C、认真做好基金预算、结算、支付及结余的账目管理，接受政府相关职能 部门的监督检查和审计。D按照财
12、务制度规定，做好年度财务会计报告，做到数字真实，内容完整, 报送及时。E、按照国家政策规定，做好会计档案和统计信息工作。2.4 稽查岗管理制度A、熟悉职工各项政策、医疗机构各项规章制度。B、严格执行职工基本医保政策，坚持公正稽查，认真负责C、加强对驻点人员工作的全程监督，对违规违纪行为按照相关规定严肃处 理。D按照稽查内容，对住院确认、案件调查、病人检查、治疗、用药、收费 实施全过程稽查，及时查处违规行为。E、按照稽查规定，对已审核的处方、病历、报销凭证和相关资料实施稽查 监管。F、按照目标考核标准，采取现场稽查、网上稽查、电话稽查等形式，落实 事前、事中、事后稽核。G受理社会各界和群众的举报
13、投诉。H、完成其他稽查事宜。2.5 结算岗管理制度A、结算岗人员要认真学习，树立公正、敬业、谨慎的态度，具备医学、财会、计算机等专业知识和技能B、严格执行有关医疗政策，坚持依法合规和权责一致的审核原则。C、落实住院确认审核制度，防止冒名顶替，挂床住院等不合理现象。D按照合作医疗目标考核评分标准，审核处方、病历、检查单和有关报销 凭证，保证合理用药，合理检查，合理收费，控制不合理费用的发生。E、做好上报资料的审核，重点对病历、处方、化验单、费用清单、出院小结、特殊检查、身份证件进行审核，保证其真实性、准确性、完整性、规范性。F、严格按照各项目标考核标准落实结算内容。G完成其他结算事项。2.6 咨
14、询岗管理制度A、实行首问负责制，对大额医疗保险来人来电咨询事项，做到态度和蔼， 使用文明用语。B、对来人咨询要主动问话，问清当事人咨询事由，并按照政策规定，告知 其办事时限，需提交的资料和注意事项。C、对来电咨询要做好登记，详细记录当事人的基本信息，联系方式，并告 知其办事时限，需提交的资料和注意事项。D值班时间内接待来人来电咨询，要做好交接班工作，保持工作衔接、有 序。E、遇到特殊咨询事项，无法当场解答的，要做好登记，向领导汇报，并及 时反馈。2.7 驻点岗管理制度A、在经理的领导下开展工作，爱岗敬业，责任心强，具有敏锐的思维和较 #强的专业判断及服务能力。B、接入院申报后要面见参保患者，核
15、实人员信息、责任认定、缴费情况、 统筹支付情况，对客户在院期间治疗过程进行监控。C、负责与定点医疗机构相关科室进行沟通、协调，做好资料交接工作。D负责向驻点医院、职工管理中心、参保人员等收集意见和建议，并向经 理汇报，及时反馈。四、资金管理规范使用大额医疗保险资金，包括实行单独核算、专账管理，按规定的补偿 方案对参保人员进行补偿、因违规支付补偿费用由单位自负、接受对职工意外伤 害保险资金实施管理。设立大额医疗资金专门账户，对承办参保农民意外保险获得的保费收入实行 单独核算，专账管理。接受对大额医疗资金实施的预留服务质量保证金管理。当 年职工保险资金出现透支，利用自有资金先行垫付，保证参保人利益不受损失。大额医疗基金支出账户除用于向定点医疗机构结算垫付的医疗费用、向参保职工支付补偿费用、
