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1、实验室资质认定申请书 实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申 请 日 期：江苏省质量技术监督局编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编页，方式为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用于首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称： 地址（注册、办公不一请分别填写）： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机：1
2、.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所 其他1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他2.2计量认证授权（依法授权的质检机构填写）首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收（依法设置的质检
3、机构填写）首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：计量认证证书编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日： 国家实验室认可证书编号： 证书有效截止日： 认可产品领域：3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 % 4.2实验室资产情况:固定资产原值： 万元； 仪器设备总数： 台（套） 产权状况： 自有 % 租用 % 合资 % 4.3实验室总面积 m2 检测室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积： m24.4多场所名
4、称、地点（适用时）：5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的其他材料：6.1申报产品典型检测报告（按产品类别分别提供） 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它证明文件（各1份）：6.4.1独立法人实验室：法律地位证明文件（首次、复评审） 6.4.2非独立法人实验室（首次、复评审）：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者任命文件 6.4.3固定场所拥有或使用证明文件 6.4.4检测/校
5、准设备拥有或独立调配使用的证明文件 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 6.4.6管理体系内审、管理评审记录、报告 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 6.4.8二次监督评审合格证书(复评审)6.5申请书电子版式 7.希望评审时间：2011 年 3 月12日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本实验室满足实验室资质认定评审准则及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按
6、规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能力表实验室地址：连云港市开发区大浦化工区南环路 第1页 共8页序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称一 建筑材料1石灰1有效氧化钙和氧化镁合量公路路面基层施工技术规范（JTJ034-2000）公路工程无机结合料稳定材料试验规程（JTG E51-2009）仅做简易测定方法2粉煤灰1细度公路工程无机结合料稳定材料试验规程（JTG E51-2009）用于水泥和混凝土中的粉煤灰（GB/T1596-2005）2含水量3
7、烧失量4比表面积3无机结合料稳定材料1含水量公路工程无机结合料稳定材料试验规程（JTG E51-2009）公路路面基层施工技术规范(JTJ034-2000)2击实3无侧限抗压强度4回弹模量仅做承载板方法5石灰或水泥剂量6配合比设计4石料1含水率公路工程岩石试验规程JTGE41-20052毛体积密度3吸水率4单抽抗压强度5抗冻性5细集料1颗粒级配附表1申请资质认定检测能力表实验室地址：连云港市开发区大浦化工区南环路 第2页 共8页序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称2密度及吸水率公路水泥混凝土路面施工技术规范（JTG F30-2000）公路
8、沥青路面施工技术规范（JTG F40-2004）公路桥涵施工技术规范（JTJ 041-2000）公路路面基层施工技术规范（JTJ034-2000）公路工程集料试验规程（JTG E42-2005）普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准（JGJ52-2006）建筑用砂（GB/T14684-2001）3堆积密度及紧装密度4含水率5含泥量6砂当量7泥块含量8坚固性9棱角性10压碎指标11有机质含量仅做流动时间法12亚甲篮值MBV6粗集料1颗粒级配公路水泥混凝土路面施工技术规范（JTG F30-2000）公路沥青路面施工技术规范（JTG F40-2004）公路桥涵施工技术规范（JTJ 041-2000）公
9、路路面基层施工技术规范（JTJ034-2000）公路路基施工技术规范（JTG F10-2006）公路工程集料试验规程（JTG E42-2005）建筑用卵石，碎石GB/T14685-200123密度及吸水率4含水率5堆积密度及空隙率6含泥量及泥块含量7针片状颗粒含量附表1申请资质认定检测能力表实验室地址：连云港开发区大浦化工区南环路 第3页 共8页序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称8坚固性9压碎值10磨耗值11软弱颗粒12137钢筋1屈服强度钢筋混凝土用钢 第1部分：热轧光圆钢筋（GB1499.1-2008）钢筋混凝土用钢 第2部分：热轧带肋钢筋（GB1499.2-2007）冷轧带肋钢筋（GB13788-2008）金属材料 室温拉伸试验方法（GB/T228-2002）金属材料 弯曲试验方法（GB/T232-1999）钢筋焊接及验收规程（JGJ18-2003）公路桥涵施工技术规范（JTJ 041-2000）钢筋焊接接头试验方法标准
