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1、.模板安装检验批质量验收记录 01020201001单位（子单位）工程名称圣域蓝湾5#楼分部（子分部）工程名称地基与基础基础分项工程名称钢筋混凝土扩展基础施工单位河南万泰建安开发有限公司项目负责人王世豪检验批容量砼120m分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位基础垫层AH/146轴施工依据混凝土结构工程施工规范GB50666-2011验收依据混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2015验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条/2避免隔离剂沾污第4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条全/全拼缝严密
2、，无杂物2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4条全/全平整，无杂物3模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差值预埋钢板中心线位置mm3/预埋管、预留孔中心线位置mm3/插筋中心线位置mm5/外露长度mm+10,0/预埋螺栓中心线位置mm2/外露长度mm+10,0/预留洞中心线位置mm10/尺寸mm+10,0/5模板安装允许偏差轴线位置55/5抽查5处，合格5处100%底模上表面标高mm5/截面内部尺寸mm基础105/5抽查5处，合格4处80%柱、墙、梁+4，-5/层高垂直度mm不大于5m6/大于5m8/相邻两板表面高低差mm2/表面平整度5/施工单位检查结果 符 合 要 求 专业工
3、长： 项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录 01020301002单位（子单位）工程名称圣域蓝湾5#楼分部（子分部）工程名称地基与基础基础分项工程名称筏形与箱形基础施工单位河南万泰建安开发有限公司项目负责人王世豪检验批容量砼1850m分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位基础筏板AH/146轴施工依据混凝土结构工程施工规范GB50666-2011验收依据混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2015主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条/2避免隔离剂沾
4、污第4.2.2条全/全全数检查模板面层，无污染现象一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条全/全拼缝严密，无杂物2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4条全/全平整，无杂物3模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差值预埋钢板中心线位置mm3/预埋管、预留孔中心线位置mm3/插筋中心线位置mm513/13抽查13处，合格13处100%外露长度mm+10,013/13抽查13处，合格13处100%预埋螺栓中心线位置mm2/外露长度mm+10,0/预留洞中心线位置mm10/尺寸mm+10,0/5模板安装允许偏差轴线位置513/13抽查13处，合格13处100%底模上表面标高mm5/截面内
5、部尺寸mm基础1013/13抽查13处，合格12处92.3%柱、墙、梁+4，-5/层高垂直度mm不大于5m6/大于5m8/相邻两板表面高低差mm2/表面平整度5/施工单位检查结果 符 合 要 求 专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日模板安装检验批质量验收记录 02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾5#楼分部（子分部）工程名称主体结构混凝土结构分项工程名称模板施工单位河南万泰建安开发有限公司项目负责人王世豪检验批容量砼360m分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位地下室负二层墙柱梁板梯AH/146轴施工依据混凝土结构工程施工规范GB
6、50666-2011验收依据混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2015主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条全/全全数检查支撑及位置符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条全/全全数检查模板面层，无污染现象一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条全/全拼缝严密，无杂物，隔离剂涂刷均匀2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差值预埋钢板中心线位置mm3/预埋管、预留孔中心线位置mm3/插筋中心线位置mm55/5抽查5处，合格5处100%外露长度mm+10,05
7、/5抽查5处，合格5处100%预埋螺栓中心线位置mm2/外露长度mm+10,0/预留洞中心线位置mm10/尺寸mm+10,0/5模板安装允许偏差轴线位置55/5抽查5处，合格5处100%底模上表面标高mm5/截面内部尺寸mm基础10/柱、墙、梁+4，-55/5抽查5处，合格5处100%层高垂直度mm不大于5m65/5抽查5处，合格5处100%大于5m8/相邻两板表面高低差mm25/5抽查5处，合格5处100%表面平整度55/5抽查5处，合格5处100%施工单位检查结果 符 合 要 求 专业工长： 项目专业质量检查员： 2017 年2月28日监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日模板安装检验
8、批质量验收记录 02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾5#楼分部（子分部）工程名称主体结构混凝土结构分项工程名称模板施工单位河南万泰建安开发有限公司项目负责人王世豪检验批容量砼550m分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位地下室负一层墙柱梁板梯AH/146轴施工依据混凝土结构工程施工规范GB50666-2011验收依据混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2015主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条全/全全数检查支撑及位置符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条全/全全数检查模板面层，无污染现象一般项目
9、1模板安装的一般要求第4.2.3条全/全拼缝严密，无杂物，隔离剂涂刷均匀2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差值预埋钢板中心线位置mm3/预埋管、预留孔中心线位置mm3/插筋中心线位置mm55/5抽查5处，合格5处100%外露长度mm+10,05/5抽查5处，合格5处100%预埋螺栓中心线位置mm2/外露长度mm+10,0/预留洞中心线位置mm10/尺寸mm+10,0/5模板安装允许偏差轴线位置55/5抽查5处，合格5处100%底模上表面标高mm5/截面内部尺寸mm基础10/柱、墙、梁+4，-55/5抽查5处，合格5处100%层高垂直度mm不大于5m65/5抽查5处，合格5处100%大于5m8/相邻两板表面高低差mm25/5抽查5处，合格5处100%表面平整度55/5抽查5处，合格5处100%施工单位检查结果 符 合 要 求 专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日模板安装检验批质量验收记录02010101 单位（子单位）工程名称圣域蓝湾5#楼分部（子分部）工程名称主体结构
