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1、莱芜市人民医院临床路径、单病种管理目录一、临床路径、单病种管理小组成员、职责与工作计划及方案二、临床路径管理制度及流程（详见医院制度汇编pl21-123 ）三、单病种质量控制管理制度四、临床路径管理病种及表单五、临床路径、单病种培训记录六、临床路径质量管理职能部门督导记录七、临床路径管理病种指标评估表八、科室单病种上报数据分析（有单病种上报任务的科室）九、临床路径、单病种质量科室管理记录（每季度总结一次）十、临床路径、单病种质量管理持续改进会议、临床路径质量管理与医务科沟通记录粘选、科室临床路径、单病种管理小组组长：副组长：组员：科室临床路径、单病种管理小组职责：1、在科主任领导下，协助科室医
2、疗质量管理小组，做好科室临床 路径、单病种管理工作。2、定期组织临床路径、单病种管理专项检查，分析汇总存在问题 并提出改进意见，做到科室临床路径、单病种管理持续改进。3、与医院临床路径、单病种管理小组沟通，记录科室需要的解决 问题，向医院临床路径、单病种管理小组汇报。工作计划与方案：二、临床路径工作管理制度及流程、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对 某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患 者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、 符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应
3、，需具备符合资质的专业技术 人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关 病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗 控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立 临床路径管理工作委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对 我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中 遇到的问题。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护 理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的 效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录
4、和整理及信息上报。五、质量控制，评估改进(-)进入路径病历的选择要求：1、诊断明确，以下2个条件满足其一。2、无其他合并症、并发症和伴发病，诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。3、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（二）实施过程控制与变异分析1、对进入路径的患者有平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症发生情况等进行监测。2、对病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析。3、对相关信息进行分析汇总，提出持续改进措施。持续改进有成效。（三）临床路径管理流程六、各临床科室要高度重视临床路径的管理控
5、制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成每例临 床路径诊疗后要对病例进行登记，切实落实工作责任，做到责任到人、指 标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。临床路径管理流程图粕选三、单病种质量控制管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人 满意度，根据医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009 2011）和省卫生厅转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工 作有关问题的通知，结合我院实际情况，制定单病种质量控制管理 制度。一、单病种质量管理是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明 确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）的 患
6、者照顾计划。二、院内各科室开展单病种质量管理均需遵守本制度。三、各科室单病种质量管理开展应当遵循科学、安全、规范、有 效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合 资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务 人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊 断、治疗环节质量。四、质量控制，评估改进（一）单病种的选择要求：首选卫生部第一批及第二批单病种质量控制指标目中的病种，诊 断明确，无其他合并症、并发症和伴发病，诊疗过程中未出现其他明 显并发症、合并症。（二）单病种质量控制指标1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符
7、合率2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。1、（三）单病种质量控制的主要措施按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程;2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度;3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平;4、合理用药、控制院内感染;5、加强危重病人和围手术期病人管理;6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。五、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送
8、工作制度，完成 单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表， 切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种质量管理 工作顺利开展。四、临床路径管理病种及纸质表单五、临床路径、单病种管理培训记录培训科目授课人（签名）：授课时间授课地点科医生办公室培训内容：培训签名：后附培训课件六、莱芜市人民医院临床路径督导记录科室：入径率完成率临床路径 病种1、2、3、4、5、6知情同意和满意 度调査有无患者知情同意的制度、程序 并执行定期对接受临床路径服务的患 者进行满意度调查科室临床路径培训完成情况科室每月填写或打印出临床路径管理病种指标评 估表并进行数据分析不定期对临床路径模板进行
9、维护，优化路径根据实施情况及时调整病种，提高覆盖率整改建议被检查科室负责人检查者日期：年月曰七、临床路径管理病种指标评估表疾病名疾病ICD编码華米方式：手术编码：评估指标结果一、效率指标（只统计完成路径的患者）出院者占用总床日数（指完成路径患者）择期手术术前平均住院日（指完成路径患二、效果指标（只统计完成路径的患者）死亡人数医院感染人数手术人数手术病人手术部位感染人数住院患者出院当天再住院人数住院患者出院2-31日内再住院人数手术病人非计划重返手术室再次手术人数并发症并发症（1）发生人数（1）并发症（2）发生人数（2）并发症（3）发生人数（3）并发症（4）发生人数（4）并发症（5）发生人数（5
10、）三、工作量指标出院患者总人数（因该病出院病人总数，包括未入径人数）其中：入径人数完成人数变异人数其中：退岀人数变异原因及构成（岀现变异人数的原因分析）退出原因及构成（出现退出人数的原因分析）四、卫生经济学指标（只统计完成路径的患者）出院患者总费用（指完成路径患者）出院患者总药费（指完成路径患者）五、未入径患者情况出院者占用总床日数（指未入径患者。）择期手术术前平均住院日（指未入径患死亡人数医院感染人数手术人数手术病人手术部位感染人数住院患者出院当天再住院人数住院患者出院2-31日内再住院人数手术病人非计划重返手术室再次手术人数出院患者总费用岀院患者总药费统计时间：年月 日至年月曰八、科室单病
11、种上报数据分析（有单病种上报任务的科室）九、季度临床路径管理记录月日管理员签名：科室本月临床路径主要指标指标临床路径病种收治病 人数入径数完成数入组率完成率平均住院日平均住院费用入径例数占出 院人数的比例合计评价分析：（可变换表格大小、加附页）改进措施：（可变换表格大小、加附页）十、临床路径及单病种质量管理持续改进会议记录时间地点科医生办公室会议主持主任医师会议主题年第季度临床路径及单病种质量管理内容整理医师参加人员主要的议题：主任医师：分析临床工作中督导检查发现的问题内容摘要：（包括职能科室检查和自查发现的问题）整改措施:如需与医务科沟通着重提及并注意追踪主持人签名记录者签名科临床路径管理变异情况汇总临床路径 管理病种变异原因所占比率对临床路径病种的影响H一、临床路径、单病种管理运行情况与医务科沟通记录医务科：Xx科：xx医师签名年月 日稱选
