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1、普通高中学校填报用，学校存档山东省普通高中学生综合素质材料填报用表第（ ）学期学 生 姓 名 学 籍 号 所 在 学 校 目 录一、普通高中毕业生基本情况1二、学生发展情况2（一）思想品德2（二）学业水平3（三）身心健康5（四）艺术素养7（五）社会实践8三、学生陈述报告和教师评语9四、学生陈述总报告和教师评语10五、需要佐证的材料11一、普通高中学生基本情况（一)基本信息姓名曾用名照片性别出生年月民族健康状况身份证号学籍号学籍变更原学籍号：年 月 日由（因） 转入（休学）政治面貌（入团入党情况）通讯地址等联系方式家庭成员相关信息称谓姓名工作单位联系电话（二）在班级、学生会、团委等任职情况（限填
2、3项以内）时间担任职务（三）高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况（限填5项以内）时间奖惩名称（等级)奖惩部门注：学生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。审核人：二、学生发展情况（一）思想品德1.典型事例重点填写在日常操行、参与党团活动、社团活动、公益劳动、志愿服务等反映学生思想品德的典型事例（包括内容、地点、持续时间或次数、过程、成效等）。说明:典型事例由学生本人填写，班主任审核确认。 审核人：2.日常操行内容评价等级出勤情况学习态度团结协作遵规守纪诚实守信文明礼仪其它填写说明：日常操行由小组互评和教师评议相结合，以等级形式呈现，由班主任填写，年级主任审核确认。 审核人：（二）学业水平1.课
3、程修习情况（平时）科目模块名称模块性质学时成绩学分认定时间任课教师签名语文数学外语思想政治历史地理物理化学生物体育与健康技术艺术研究性学习社区服务社会实践校本课程学期取得学分必修 学分，选修 学分，共 学分。填写说明：本表由任课教师填写，学校教学管理部门审核。审核人：2.校本课程修习情况课程名称学期总学时数成绩授课教师签名填写说明由授课教师填写，教学管理部门审核。 审核人：3.研究性学习及创新成果学期类型课题名称理论学习情况研究内容摘要成果呈现形式组织形式承担任务合作人实施时间学时总数学时学分指导教师评价指导教师签名：研究学习及创新成果填 写说 明1类别填写“课题研究”或者“项目（活动）设计”
4、；理论学习情况填写研究方法与实施流程等理论学习的课时及内容概述；研究内容摘要用文字描述研究性学习的主要内容与方法；组织形式指个人独立承担，小组合作，班级、年级或更大范围合作；合作人指明合作人的姓名，独立承担的不用填写。2本表除“指导教师评价”外，由学生本人填写，指导教师审核。（三）身心健康1.国家学生体质健康标准测试项目记录年级平时成绩加分指标单项指标成绩得分等级成绩附加分体重指数（BMI）引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次）肺活量（毫升）1000米（男）/800米(女)（分.秒）1000米（男）/800米(女)（分.秒）学年总分50米跑（秒）等级评定坐位体前屈（厘米）体育教师签字立定跳
5、远（厘米）班主任签字引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次）免于体质健康测试的情况说明标准分毕业成绩得分等第审核人：2.日常体育锻炼情况内容体育课出勤率课间操出操率运动会参与情况 % % 审核人：审核人：审核人：体育特长情况审核人：填写说明体育老师或班主任审核3.心理素质展示请描述你在高中阶段克服遇到的困难或应对挫折的典型事件，也可描述在人际交往、情绪调节等方面的事件，并简要说明你是如何应对的。审核人：（四）艺术素养项目高中阶段参加的社团及相关活动的情况持续时间高中阶段取得的校级（含）以上主要成绩（作品、成果、荣誉等）任课教师音乐美术舞蹈戏剧戏曲影视书法其它填写说明请选择最能表现自己艺术素养
6、的领域中的1-3个项目填写，班主任审核（若无可不填）。 审核人：（五）社会实践类别实践形式内容起止时间承担任务实践成果评价意见指导教师社会体验类 考察调查类校园活动类其它类填写说明1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书，形成的作品等。2.本表由学生填写，学校审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。审核人：三、学生陈述报告和教师评语学生陈述报告填写说明1.陈述报告按学期填写。2.陈述报告重在用自己的成长事实，来说明自己的个性、兴趣、特长、发展潜能、生涯规划（愿望）等，语言要简明扼要。字数在200字以内。 审核人：教师评语填写说明1.教师评语由班主任按学期填写。2.教师评语应简明扼
7、要，记录学生高中三年的个性特点和现实表现等，避免千人一面，面面俱到。字数在200字以内。审核人：四、学生陈述总报告和教师评语学生陈述总报告填写说明1.学生陈述总报告在高三第二学期填写。2.学生陈述总报告重在用自己的成长事实，来说明高中三年自己的个性、兴趣、特长、发展潜能、生涯规划（愿望）等，语言要简明扼要。字数在500字以内。审核人：教师评语填写说明1.教师评语由班主任在高三第二学期填写。2.教师评语应简明扼要，记录学生高中三年的个性特点和现实表现等，避免千人一面，面面俱到。字数在500字以内。审核人：五、需要佐证的材料（一）思想品德1.2.3.（二）学业水平1.2.3.（三）身心健康1.2.3.（四）艺术素养1.2.3.（五）社会实践1.2.3.（六）其它1.2.3.填写说明：相关事实材料与有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其它有关材料。 审核人：
