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1、创建无烟单位台账资料单位 二一 年度目 录1. 无烟单位申报表2. 创建工作相关文件（领导小组名单及职责、控烟监督与巡查员设置的相关发文，图文资料）3. 创建工作实施方案4. 相关制度（如奖惩制度、控烟巡查制度）5. 单位人员吸烟情况摸底调查记录表。6. 年度创建工作计划（包含资金保障）7. 年度创建工作总结8. 控烟巡查记录表（包括单位内小卖部、食堂等）9. 控烟考评奖惩记录表10. 控烟宣传资料（控烟宣传栏图片、拆页、报纸等）11. 控烟标志及引导标志（位置列表）12. 控烟宣传教育活动记录表（如无烟日活动、控烟监督员、巡查员和职工的控烟知识培训、讲座、咨询、劝阻等，含图文资料）13. 室
2、外吸烟区（平面图）14. 设置戒烟门诊及咨询电话（有记录）（此项要求县级医院）无烟单位申报表单 位地址法 人电话控烟负责人电话所属类别1.机关 2.医院 3.学校 4.其他事业单位 5.酒店（宾馆）6.餐厅 7.工厂企业 8.其它单位在职人数人其中吸烟者 人，占 %。单位控烟工作情况简介（无烟单位标准执行情况）自评单位（盖章）年 月 日主管部门意 见（盖章）年 月 日县卫生计生委意见（盖 章）年 月 日备 注创建相关文件（以单位正式下发文件为准）控烟工作实施方案（以单位正式下发文件为准）控烟相关制度（考评奖惩制度（包含奖惩标准）、劝阻制度等） 年度控烟工作计划 年度控烟工作总结（含职工吸烟和戒
3、烟情况）单位人员吸烟情况摸底调查记录表单位： 日期： 年 月 日科室姓名性别年龄烟龄健康状况控烟巡查记录日 期地点检查情况记录人控烟奖惩记录表项目内容12345678910111213141516说明:没有发现问题的在检查情况栏内打“”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。健康宣传设施记录表主办单位期数日期主 题宣传设施主要内容宣传设施照片、小样资料粘贴控烟健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材
4、料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日说明：通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。禁烟标志、引导标志（插入含入口处、接待室、会议室、办公室、厕所、电梯、楼梯灯区域内的禁烟标志照片及位置列表）室外吸烟区（插入单位吸烟区简易平面图）无烟单位自评表评估标准分值自评分一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划 10 分（一）本机构有控烟领导小组，职责明确（2 分）2（二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确（2 分）2（三）将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）（3 分）3（四）本机构领导班子成员不吸烟（3 分，有1 位成员吸烟扣1 分）3二、建立
5、健全控烟考评奖惩制度 4 分（一）本机构有控烟考评奖惩制度（1 分） 1（二）有控烟考评奖惩标准（1 分）1（三）有控烟考评奖惩记录（2 分）2三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 40 分（一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示（5 分）5（二）本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识（10 分，缺1 处扣2 分）10（三）本机构室内场所完全禁止吸烟（21 分，每发现1 个烟头扣1 分，发现吸烟者1 次扣2 分。每发现1 个工作人员在室内吸烟扣5 分，若为医务人员穿工作服吸烟，扣21 分）21（四）正确设置室外吸烟区（尽量远离密集
6、人群和必经通道）（2 分），有明显的引导标识（2 分）4四、设有控烟监督员和巡查员 8 分（一）机构内设有控烟监督员和巡查员（2 分）2（二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（2 分），有定期监督、巡查记录（4 分）6五、开展多种形式的控烟宣传和教育 8 分（一）有一定数量和种类的控烟宣传材料（4 分，如院内电视、展板、宣传栏、海报、折页、标语等，至少2 种，少1 种扣2 分）4（二）有大众控烟宣传活动（4 分，如讲座、咨询活动等，每年至少2次，少1 次扣2 分）4六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 8 分（一）有对职工进行控烟知识培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录
7、（2 分）2评估标准分值（二）有劝阻工作相关制度（2 分）2（三）工作人员发现吸烟者及时劝阻（4 分，有工作人员在场的吸烟行为未被劝阻，扣4 分）4七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 5 分（一）掌握机构所有员工吸烟情况（2 分）2（二）对员工提供戒烟帮助（3 分）3八、所属区域内禁止销售烟草制品 5 分医疗卫生机构内无烟草广告，商店、小卖部不出售烟草制品（5 分，发现任何1 种，扣5 分）5九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导 8 分（一）医护人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（2 分）2（二）相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（2 分）2（三）医生询问门诊、住院病人
8、的吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录（4 分）4十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话 4 分设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2 分），并有工作记录（2 分）4总分100评分说明：1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为100 分，达标标准为80 分。2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88 分，达标标准为70 分。3. 第一至八项标准中有1 项为0 分，即视为不达标。无烟单位考评表（县爱卫办验收用）评估标准分值考评得分一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划 10 分（一）本机构有控烟领导小组，职责明确（2 分）2（二）各部门有专人
9、负责控烟工作，职责明确（2 分）2（三）将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）（3 分）3（四）本机构领导班子成员不吸烟（3 分，有1 位成员吸烟扣1 分）3二、建立健全控烟考评奖惩制度 4 分（一）本机构有控烟考评奖惩制度（1 分） 1（二）有控烟考评奖惩标准（1 分）1（三）有控烟考评奖惩记录（2 分）2三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 40 分（一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示（5 分）5（二）本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识（10 分，缺1 处扣2 分）10（三）本机构室内场所完全禁止吸烟（21 分
10、，每发现1 个烟头扣1 分，发现吸烟者1 次扣2 分。每发现1 个工作人员在室内吸烟扣5 分，若为医务人员穿工作服吸烟，扣21 分）21（四）正确设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（2 分），有明显的引导标识（2 分）4四、设有控烟监督员和巡查员 8 分（一）机构内设有控烟监督员和巡查员（2 分）2（二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（2 分），有定期监督、巡查记录（4 分）6五、开展多种形式的控烟宣传和教育 8 分（一）有一定数量和种类的控烟宣传材料（4 分，如院内电视、展板、宣传栏、海报、折页、标语等，至少2 种，少1 种扣2 分）4（二）有大众控烟宣传活动（4 分，如讲座、咨询活动等，每年至少2次，少1 次扣2 分）4六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 8 分（一）有对职工进行控烟知识培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录（2 分）2评估标准分值（二）有劝阻工作相关制度（2 分）2（三）工作人员发现吸烟者及时劝阻（4 分，有工作人员在场的吸烟行为未被劝阻，扣4 分）4七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 5 分（一）掌握机构所有员工吸烟情况（2 分）2（二）对员工提供戒烟帮助（3 分）3八、所属区域内禁止销售烟草制品 5 分医疗卫生机构内无烟草广告，商店、小卖
