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1、.第 节心力衰竭病人的护理一、概述（一）概念心力衰竭是指在静脉回流正常的情形下，由于心脏收缩或舒功能障碍，心排血量肯定或相对削减，不能满意全身组织代所需的一种综合征；临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为主要特点，又称为充血性心力衰竭；（二）病因：1. 原发性心肌损害心肌病变：心肌炎、心肌病、心肌纤维化等；心肌缺血：冠心病、贫血、低血压；心肌代障碍性疾病：糖尿病心肌病、维生素B1缺乏2. 心脏负荷过重压力负荷过重： 高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压等； 容量负荷过重：各瓣膜关闭不全，房间隔或室间隔缺损伴左向右分流；（二）临床类型1. 依据发病急缓可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢
2、性居多；2. 依据发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；3. 依据有无舒缩功能障碍分为收缩性心力衰竭和舒性心力衰竭；4. 对已有心功能不全，射血分数降至正常以下而无临床症状者称为无症状性心力衰竭；（三）心力衰竭的常见诱因感染、心律失常、电解质和酸碱平稳紊乱、妊娠与分娩、过度体力活动、心情兴奋、气候骤变、血容量增加等；（四）心功能分级依据纽约心脏病协会（ NYHA） 1928 年制定的，美国心脏病协会（ AHA） 1994年修订的标准，将心功能分为四级 级：体力活动不受限制；日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：体力活动轻度受限；休息时无症状，日常活动可引起上述症状； 级：体力活
3、动明显受限；休息时无症状，轻于日常活动可引起上述症状； 级：不能从事任何体力活动；休息时可有症状，体力活动后加重；（五）临床分期 2001年 ACC/AHA建议将心力衰竭分为 4 期：第一期心力衰竭易患期为有进展为心力衰竭可能的高度危急的病人，但.c没有心脏结构性病变的病人；没有显现心力衰竭症状和体征；其次期 无症状性心力衰竭期为有器质性心脏病，但从来没有显现心力衰竭症状的病人和体征；第三期 心力衰竭期 为有器质性心脏病，过去或目前有心力衰竭症状和体征的病人；第四期 顽固性或终末期心力衰竭器质性心脏病严峻，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭症状，为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、连续
4、静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀；（六）治疗1. 原就1） 积极治疗原发病；2） 稳固心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等；3） 缓解心室功能反常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等；2. 目的1）订正血流淌力学反常，缓解症状2) 提高运动耐量，改善生活质量3) 阻挡或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重4) 降低死亡率3. 方法：1） 一般治疗改善生活方式，降低新的心脏损害的危急性；去除或缓解基本病因；去除诱发因素2） 药物治疗 标准的药物治疗有 4 类药物：利尿剂（呋噻米、布美他尼、氢氯噻嗪）、血管紧素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利
5、、福辛普利、培哚普利）、受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）、洋地黄（地高辛） ；其它的药物有血管扩剂（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼苯哒嗪、酚妥拉明、硝普钠）环腺苷酸依靠性正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）、醛固酮拮抗剂（螺酯） 等；3） 心室再同步化治疗（ CRT） 心室再同步化治疗是通过植入右室及左室电极同时起搏左右室，通过多部位起搏复原心室同步收缩，可改善心力衰竭伴心室 失同步患者的心室整体功能，增加左室充盈时间，削减间隔冲突运动及二尖瓣反 流；二、慢性心力衰竭病人的护理目的：协作治疗、提高运动耐量、改善生活质量（一）护理评估1. 评估患者引起心衰的原发病病史及治疗情形，此次引
6、起心衰及心衰加重的诱因；2. 评估患者目前的症状、体征：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、水肿、尿量等；有无心脏扩大、颈静脉怒、肝大、紫绀、胸水、双肺底湿罗音；是否有低血压状态及交替脉；2. 评估 X-ray 、UCG、血气、血电解质、肝肾功能及血糖等3. 评估患者心理状态：心情不稳固、心情愁闷、焦虑担心、悲观等；4. 评估患者用药情形及疗效；（二）常见护理诊断：1. 气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关2. 体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关3. 活动无耐力：与心排血量下降有关4. 潜在并发症：洋地黄中毒（三）护理措施：1. 无症状心衰期与心衰易患期的护理约 90%
7、的心力衰竭的加重或发作是有诱因的，最常见的有，感染、心律失常、电解质酸碱平稳紊乱、妊娠分娩、过度 体力活动、心情兴奋、气候骤变、治疗护理不当等；早期订正危急因素，削减心 衰的发生和加重是护理的首要目标；（1） ）加强对原发病的治疗与护理（2） ）削减和防止上述诱发因素（3） ）改善不良生活方式，降低心脏发生新的损害的危急如戒烟、酒减轻体重、低盐低脂饮食、饮水留意出入动态平稳，每日适量运动；依据体重变化极早发觉液体储留；2. 有症状慢性心力衰竭护理（ 1）休息休息是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式和时间需依据心功能情形支配；长期卧床的病人，应定时翻身，做好皮肤护理，防止压疮；并勉励 其做自主下
8、肢活动，预防下肢深静脉血栓形成；体力休息原就：级：不限制一般的体力活动，积极参与体育锤炼，但必需防止猛烈运动和重体力劳动；级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动；级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人帮助下自理； 级：肯定卧床休息，取舒服体位，生活由他人照料，待病情好转后活动量逐步增加；（2） 饮食护理原就：低热量、低盐、高蛋白、高维生素、高纤维素清淡的食物；少食多餐，不宜过饱，否就会加重心脏负担，诱发心衰；依据病人情形限制每日的食入液体量；限盐及高钠食品，心功能I-II级病人 5g/ 日，心功能级病人 2.5-3
9、g/ 日，心功能级病人 1g/ 日；在应用利尿剂的情形下，亲密观看电解质变化，防止低氯低钠血症；（3） 排便的护理指导病人养成每日定时排便的习惯，排便时勿过度用力；长期卧床的病人定期变换体位，多做腹部顺时针按摩，必要时赐予润肠药或缓泻剂；（4） 吸氧病情轻者间断吸氧，病情重者采纳连续吸氧，流量2-4L/min ，注意观看病人呼吸频率、节律、深度的转变，随时评估呼吸困难的改善情形并准时纪录；（5） 用药护理1） 使用利尿剂的护理：每日体重变化是最牢靠的监测利尿成效和调整利尿剂剂量的指标；每日体重时间应在晨起排空膀胱后立刻测量，以保精确；准 确记录出入量，观看水肿消退情形，以判定利尿成效；应用噻嗪
10、类利尿剂应注意有无电解质紊乱、高尿酸血症和高血糖；应用袢利尿剂应留意电解质紊乱、消化道症状、听力障碍等；应用保钾利尿剂应留意胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹等，监测血钾浓度，高血钾者禁用；2） 使用受体阻滞剂的护理：严密监测心率、心律，留意有无心率减慢、房室传导阻滞；留意水钠潴留情形，通知医生准时增用利尿剂，防止心衰加重；防止首剂低血压；静脉推注时必需在心电血压监护下进行，推药后亲密观看生命体征；观看有无低血糖、高血脂及支气管痉挛情形发生3） 血管紧素转换酶抑制剂（ ACEI）可以引起刺激性干咳、低血压、高血钾、肾功能减退及血管性水肿，血管性水肿较为罕见，但可显现声带水肿，甚至喉头水肿，危急性较大
11、，应予留意，多见于首次用药或治疗最初24h，应留意观看，发觉不良反应，准时通知医师对症处理；4） 使用洋地黄制剂的护理：洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情形对洋地黄较敏锐，使用时应严密观看病人用药后反应；留意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性；必要时监测血清地高辛浓度；严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏 60 次/ 分或节律不规章应暂停服药并告知医师，用毛花甙丙或毒毛花甙 K 时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化；亲密观看洋地黄毒性反应：心脏胃肠道反应神经系统
12、洋地黄中毒的处理：停用洋地黄；补充钾盐，停用排钾利尿剂； 订正心律失常；5） 使用血管扩剂的护理：严密观看血压、心率及药物副作用，如体位性低血压、头痛、干渴、皮疹等，显现晕厥、恶心、乏力时，立刻平卧，取头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量；指导病人转变体位时动作要缓慢；每日监测中心静脉压，有条件情形下应采纳有创方法，监测肺毛细血管压力变化；应用硝普钠时应留意严格把握静脉滴速，严密监测血压，现配现用，每 6 小时更换一次，避光使用，防止久用致氰化物中毒，故应严密观看肾功能变化，适时改用压宁定等药物治疗；6） 使用非洋地黄类正性肌力药物的护理：长期应用非洋地黄类正性肌力药物可引起心律失常，应
13、亲密观看心律变化，发觉反常应准时处理；如患者有连续体液潴留，显现低血压是心衰恶化的表现；一般应用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药，加强心肌收缩力，上升血压，一般短期应用3-5 天；（6） 病情观看观看呼吸困难、紫绀有无减轻，体位是否相宜；水肿的部位程度有无变化；输液的量及速度是否相宜；每日的出入量情形；卧床时间长、水肿严峻、养分不良的病人应留意皮肤情形，保持床单位清洁、干燥、无渣，并定期变换体位；（7） 心理护理 加强与病人的沟通，指导病人进行自我心理调整，减轻因长期疾病带来的焦虑，对病人积极协作治疗赐予勉励，增强战胜疾病的信心；（8） 心室再同步化治疗（ CRT）的护理护理主要按起搏器术前术后
14、护理，特殊留意术前应向患者说明清晰心室再同步化治疗的必要性、安全性及疗效，可逆 转心室重塑，改善心脏功能，降低住院率、死亡率，减轻家庭及社会负担，节省 治疗费用；（9） 健康指导每日醒后，早餐前，同样衣着条件下自测体重；报告 1 周在无饮食变更时，体重增加超过3kg 的情形；保持低盐饮食，包括低钠食物，忌用含钠量高的食物；严格按处方服用全部药物，明白其名称、剂量、副反应和每一种药物作用；报告用药过程中的任何不良反应与问题；明白慢性心力衰竭的症状，准时报告呼吸困难，疲乏、踝部水肿、腹胀、多汗或常发生上感等情形；按康复方案参与常常性的运动训练和压力放松技术训练；为储存能量，应预先方案好一天的活动量
15、；(9) 康复运动指导运动康复疗法：病人处于病情稳固状态时应进行体力和休闲活动，这些活动以不引起症状为准，这样可以预防肌肉的颓废；规律运动：增加体力耐受性 15-25%，改善心功能 - 级心力衰竭病人的症状，提高生活质量心功能 - 级病人的康复运动步行运动法，逐步过渡到其他量较大的运动；如：医疗体操，骑自行车、登山、老年门球、太极拳、舞蹈、手臂运动器械等；心功能级病人的康复运动床边坐立法，每日 2 次，每次 10-30min ，逐步增加，直至步行，爬楼梯等肢体活动；心功能级：每日被动运动肢体，定时帮助患者翻身；三、急性心力衰竭病人的护理急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起左心排血量急剧削减，而右心排血量正常导致肺严
