“优化治疗_长治久安”

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1、“ “优化治疗优化治疗, ,长治久安长治久安” ”慢性乙肝患者优化慢性乙肝患者优化LAMLAM治疗的策略探讨治疗的策略探讨内容内容 慢乙肝治疗目标及主要挑战 优化治疗方案，能使患者长期获益 贺普丁是优化治疗的首选药物慢性乙肝的治疗目标慢性乙肝的治疗目标 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而延长存活时间和改善生活质量3中国慢性乙肝防治指南2005,3 3个国际性肝病协会对治疗终点的指南个国际性肝病协会对治疗终点的指南治疗终点HBeAg-阳性患者HBeAg 血清转换到抗-HBe HBV DNA 以PC

2、R方法检测不到 维持至少6个月 HBeAg-阴性患者HBsAg 血清转换到 HBs抗体 否则，停药指征尚待证实 - HBV DNA 以 PCR 法检测不到3次以上，每次间隔至少6个月 AASLD 和EASL建议议之治疗终疗终 点 APASL 2008 慢乙肝处处理指南Lok AS, McMahon BJ. Hepatology 2007. EASL Consensus Statement. J Hepatol 2009. Liaw YF et al. Hep Int 2008.约约80%80%的的HBeAgHBeAg阳性患者需要阳性患者需要11年的抗病毒治疗年的抗病毒治疗HBeAg阳性患者短期

3、抗病毒治疗 核苷类似物 1年 干扰素 6个月-1年HBeAg血清转换未达HBeAg血清转换20-30%70-80%80%20%反跳需长期治疗维持对 病毒的抑制仅约20%HBeAg阳性患者可通 过短期治疗 实现较长期病毒抑制口服核苷类药物能否速胜口服核苷类药物能否速胜? ?治疗指南对核苷治疗指南对核苷( (酸酸) )类似物治疗类似物治疗HBeAgHBeAg阳性阳性CHBCHB 疗程的建议提示疗程的建议提示HBeAgHBeAg血清转换是重要的考虑因素血清转换是重要的考虑因素类型2007年 AASLD指南2005年中国指南HBeAg(+)慢性乙肝HBeAg血清转换后巩 固治疗6个月治疗1年后出现HB

4、eAg血清 转换 后巩固治疗至少1年， 总疗程最少2年HBeAg(-)慢性乙肝直至出现HBsAg消失治疗1年后出现HBV DNA转 阴、ALT复常后巩固治疗至 少1年半，总疗程最少2年半肝硬化代偿期长期治疗失代偿 终身治疗长期治疗Anna Lok et al Hepatol 2007；2：507-539 慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431.恩替卡韦治疗中国恩替卡韦治疗中国HBeAgHBeAg阳性患者，阳性患者， 4848周周HBeAgHBeAg血清学转换率低于贺普丁血清学转换率低于贺普丁HBeAg血清转换：病人例数（%）治疗药物0.3939 (18)3

5、3 (15)第48周0.7430 (14)33 (15)第36周0.9324 (11)25 (11)第24周0.8219 (9)18 (8)第12周p值LVD 100 mg 221例ETV 0.5 mg 225例时间点ETV-023研究HBeAg 血清转换Gish R, et al. AASLD 2005. Abstract 181.96周累计应答率患者比例Entecavir (n = 354) Lamivudine (n = 355) 3126020406080100HBeAg 血清转换停药24周维持应答率31712969020406080100Entecavir (n = 111) Lam

6、ivudine (n = 93) 检测不到 HBV DNA*检测不到HBVDNA, 10106 6cpmcpm10105 510106 6cpmcpm 10104 410105 5cpm cpm 30030010104 4cpmcpm 4 4HBeAg+HBeAg24周时的HBV DNA (log10 copies/mL) Di Bisceglie A et al. Hepatology 2006; 44 (Suppl 1): 230A. Abstract 112.LAMLAM治疗治疗2424周时的周时的HBV DNAHBV DNA水平水平 对对104104周时周时HBV DNAHBV DNA

7、阴性的预测作用阴性的预测作用LAM治疗治疗2424周病毒学应答与周病毒学应答与2 2年时年时ALTALT复常的关系复常的关系79826541797650221421426060787815615614514517172424181824周时的 HBV DNA 水平44104周时 ALT复常率%0102030405060708090100n =HBeAg-Di Bisceglie A et al. Hepatology 2006; 44 (Suppl 1): 230A. Abstract 112.HBeAg+ 早期病毒学应答预测耐药发生早期病毒学应答预测耐药发生LAM治疗2424周病毒学应答与周

8、病毒学应答与2 2年耐药的相关性年耐药的相关性9244145565056n =20357831151466379175178181610157202423104周的 耐药率 (%)24周的血清HBV DNA水平440102030405060708090100Zeuzem S et al. Hepatology 2007; 46: (Suppl 1): 681A. Abstract 994.HBeAg- HBeAg+ 小结小结 优选患者优选患者基线ALT及病毒载量可以作为预测因素。高ALT预示较好的预后 低病毒载量预示较好的远期应答口服治疗24周时，患者病毒学抑制的程度能为我们预测长期疗效以及是

9、否出现耐药提供指导“ “优选患者优选患者” ”优选用药优选用药 口服核苷类药物的长期抗病毒治疗 -疾病进展少 -不良反应少 -治疗费用少贺普丁贺普丁 起效迅速起效迅速2. Yao GB, Chen CW, Lu WL et al. J Hepatol 2006; 44(suppl 2): S193. Abstract 519.贺普丁贺普丁是目前唯一被证实是目前唯一被证实能延缓疾病进展的抗病毒药物能延缓疾病进展的抗病毒药物3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则有17.7%(38/215)(P=0.001)出现 疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55

10、 (Hazard Ratio 为0.45)Liaw Y-F, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489.LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.贺普丁治疗使出现疾病进展的风险概率降低了55% 贺普丁贺普丁是目前唯一被证实是目前唯一被证实能降低能降低HCCHCC发生率的抗病毒药物发生率的抗病毒药物3年内贺普丁组仅3.9%(17/436)的患者发生肝细胞肝癌，安慰剂组则有7.4%(16/215)(P=0.047)的患者发生肝 细胞肝癌，贺普丁治疗使发

11、生肝细胞肝癌的风险概率降低了51 (Hazard Ratio 为0.49)。*疾病进展的定义为首次出现下列任何一种情况：Child-Pugh评分增加2分，证实伴有败血症的自发性细菌性腹膜炎，肾功能不全， 胃或 食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡。Liaw Y-F, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.贺普丁治疗使发生肝细胞肝癌的风险概率降低了2倍慢乙肝治疗的慢乙肝治疗的 “持久战持

12、久战”中中 安全性与治疗成本同样不容忽视安全性与治疗成本同样不容忽视 10年 2,000,000慢性乙肝患者的临床使用经验证实了其安全性 6年 的临床研究数据示例：对998例接受贺普丁治疗最长达6年（中位数为4年）和200例 接受安慰剂治疗 1年的HBeAg阳性的代偿期慢性乙型肝炎患者进行安 全性的比较显示：贺普丁治疗慢性乙型肝炎患者1至5年的不良事件发 生率与安慰剂第1年相似1 贺普丁有良好的耐受性，少有严重不良事件，即使在失代 偿肝硬化病人亦安全2 1. Liaw Y-F, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489.2. Lo

13、k AS, Lai CL, Leung N, et al. Gastroenterology. 2003 Dec;125(6):1714-22.贺普丁的安全性贺普丁的安全性1010年的临床经验证实了年的临床经验证实了 贺普丁卓越的安全性贺普丁卓越的安全性贺普丁贺普丁 -与其他核苷类似物比较，与其他核苷类似物比较，安全性好安全性好主要指标拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定致癌性无无无啮齿类动物 有致癌现象无CK升高低低低低高妊娠级别B BCCB儿童使用经验证经验证无无无贺普丁贺普丁 - -与其他核苷类似物比较，治疗费用更低与其他核苷类似物比较，治疗费用更低药物剂量是否医保每周花费（元）为贺普丁费

14、用的倍数贺普丁贺普丁 100mg/d100mg/d是是￥110110贺维力10mg/d否￥1401.27恩替卡韦0.5mg/d否￥2732.48恩替卡韦1.0mg/d否￥5464.96替比夫定600mg/d是￥1891.72长效干扰素180g/周是￥135012.27 药物的价格与患者的依从性和生活质量密切相关小结小结 优选用药优选用药- -贺普丁贺普丁 ： 唯一被证实能减少肝硬化、肝细胞肝癌及其 并发症的发生，疾病进展少 十年最广泛临床应用，不良反应少 治疗成本最优，患者治疗费用少优化疗效优化疗效综合基线综合基线HBV DNA/ ALT HBV DNA/ ALT 水平水平 和治疗中病毒学应答

15、和治疗中病毒学应答在一项回顾性研究中, 回顾持续应用贺普丁治疗5年的患者 根据基线HBV DNA和ALT 水平患者分为3组HBV DNA 1 log HBV DNA compare to on treatment nadir, tested every 3 months (4)rtN236 T and rtA181V by INNOLIPA VA assayLampertico , AASLD 2008 abstract“ “优化疗效优化疗效” ”总结总结 优化治疗优化治疗使优选患者优选患者长期疗效最大化24周获得理想应答的患者持续治疗5年， 80% 患者DNA转阴 90% 血清转换 100% ALT复常24周应答不理想的患者加用贺维力持续治疗5年, 90% 患者DNA转阴无耐药发生 优选用药优选用药-贺普丁 ： 唯一被证实能减少肝硬化、肝细胞肝癌及其并发症的发生， 疾病进展少 十年最广泛临床应用，不良反应少 治疗成本最优，患者治疗费用少优化治疗：优化治疗： 选择贺普丁选择贺普丁, ,赢在持久战！赢在持久战！优选患者优化疗效优选用药治疗费用少不良反应少优化治疗，长治久安疾病进展少贺普丁长期应用对乙型肝炎失代 偿肝病患者预后的影响沈阳市传染病院 魏倪研究背景o近年来国内外治疗慢性乙型