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1、肝癌的局部治疗 1 2019 11 1 背景 肝癌恶性程度高 进展快 发现时多数为中晚期 已 失去手术切除机会 肝动脉化疗栓塞 TACE 是目前非手术治疗肝癌首 选的治疗方法 但是大部分患 者单纯行TACE的治疗效果 并不十分理想 2 2019 11 1 多年来医学工作者们一直致力于探索TACE与其他治 疗联合的方法 以期提高肝癌的疗效 目前 以TACE为基础的肝癌综合介入治疗策略已成 为一种共识 随着影像技术的发展 肝癌的局部治疗 越来越多的应用于临床 3 2019 11 1 RFA MWA PEI 粒子植入 冷冻 常用的局部治疗方法 4 2019 11 1 125I放射性粒子植入 5 20
2、19 11 1 125I粒子可以持续释放低能量的 射线 半衰期59 6d 通过所产 生的电离辐射 对进入不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断的 照射 损伤效应累计叠加 达到对肿瘤细胞的杀伤作用 6 2019 11 1 125I粒子作用的有效半径仅为1 7cm 随着距离的延长 射线能量显著衰减 对周围正常组织器官几乎无损伤 突 显肿瘤局部剂量高的优势 提高肿瘤的局部控制率 靠近肝内血管 胆囊 肠道 膈顶及肝门区等重要组织结 构 距离 5mm 的肿瘤也可植入放射性粒子 安全性 好 7 2019 11 1 放射性粒子植入 微创 适形 并发症少辐射小 8 2019 11 1 粒子植入应用广泛 脑肿瘤 眶内
3、肿瘤 头颈部肿瘤 胸部肿瘤 肝癌 胰腺癌 骨和软组织肿瘤 椎旁及椎体肿瘤 肾及肾上腺肿瘤 盆腔肿瘤 前列腺癌 9 2019 11 1 放射性粒子植入治疗适应证 1 手术或外放疗后复发 或拒绝手术 外放疗患者 肿瘤直径 7 cm 2 病理学诊断明确 3 有合适的穿刺路径 4 无出血倾向或高凝状态 5 身体一般情况可 KPS 70分 6 可耐受放射性粒子植入术 7 预计生存时间 3个月 10 2019 11 1 放射性粒子植入治疗禁忌证 1 有严重出血倾向 血小板 50 109 L和凝血功能严重紊乱 者 凝血酶原时间 18 S 凝血酶原活动度 40 抗凝治疗和 或 抗血小板药物应在粒子植入治疗前停
4、用1周 2 肿瘤破溃 3 严重糖尿病 4 没有合适穿刺路径 5 预计划靶区剂量达不到处方剂量设计要求 11 2019 11 1 放射性粒子植入治疗相对禁忌证 1 广泛转移 预计生存期 3个月 2 严重合并症 感染期 免疫功能低下和肾功能不全者 3 对碘对比剂过敏者 无法通过增强扫描评价疗效 12 2019 11 1 放射性粒子植入治疗流程 适应证选择 术前准备 术前CT模拟定位和体位固定 术前计划 术中插植粒子针 粒子植入 术后剂量学评估 随访 13 2019 11 1 TPS术前计划 术前通过三维治疗计划系统 TPS 进行医学影像采集 完成治疗靶区及周围邻近重要组织器官三维图像重建 对 周围
5、重要组织器官的耐受剂量进行分析 制定靶区范围及 处方剂量 制定粒子植入治疗计划 14 2019 11 1 实时图像连接 CT MRI B超等图像实时录 入 15 2019 11 1 多种布源方法 平行 扇形 16 2019 11 1 17 2019 11 1 计算植入针深度及粒子位置 数量 18 2019 11 1 术后TPS验证 19 2019 11 1 粒子植入3D模板 按照放射剂量学要求及粒 子在肿瘤中的最佳分布设 计生成 达到精准治疗的 目的 20 2019 11 1 并发症 穿刺相关并发症 如疼痛 出血 气胸 血胸 肠道穿孔 和粒子迁移等 放疗相关并发症 如皮肤 黏膜 肺 胃肠 脊髓
6、损伤 21 2019 11 1 随访 粒子植入后2年内每3个月复查1次 3 5年每半年复查1次 5年后每1年复查1次 22 2019 11 1 近期疗效评估 推荐使用改良版实体瘤疗效评价标准 mRECIST 粒子植入术 后3个月开始评估 完全缓解 CR 所有目标病灶动脉期增强显影均消失 部分缓解 PR 目标病灶 动脉期增强显影 的直径总和缩小 30 疾病稳定 SD 目标病灶缩小未达PR或增加未达PD 疾病进展 PD 目标病灶 动脉期增强显影 的直径总和增加 20 或出现新病灶 23 2019 11 1 远期疗效评估 总生存率 OS 无疾病进展生存 DFS 中位生存 局部控制率 24 2019
7、11 1 超声引导的优势 超声引导可实时监测 操作过程中可以随时校正穿刺的角 度及部位 精准 安全 高效 为肝脏肿瘤的粒子植入提 供了很好的引导手段 25 2019 11 1 TACE联合粒子植入的协同效应 1 TACE通过碘 油沉积可使病 灶的边界更加 清楚 提高粒 子植入的精确 性 2 TACE使肿瘤细 胞进入增殖期 有利于粒子 释放 射线杀灭 周期敏感细胞 3 TACE使肿瘤细 胞处于乏氧状 态 放射抵抗 性降低 26 2019 11 1 病例分享 27 2019 11 1 男性 58岁 病灶大小约20mm 15mm 位于右肝前叶 术后 术前 28 2019 11 1 男性 61岁 病灶
8、大小约40mm 30mm 位于右肝后叶 术前 术后 29 2019 11 1 男性 61岁 病灶大小约150mm 115mm 右肝后叶 术前 术后 30 2019 11 1 男性 67岁 病灶大小约78mm 50mm 位于右肝后叶 术后 术前 31 2019 11 1 男性 64岁 病灶大小约112mm 103mm 肝右叶 术前 术后 32 2019 11 1 术前术后 33 2019 11 1 不良反应及并发症 所有患者均未出现大出血 胆瘘 肠瘘 气胸 严重 感染等并发症 34 2019 11 1 粒子植入治疗的辐射防护 粒子半衰期59 6d左右 60 d后能量降到初始时的一半 6 个月降低
9、到初始能量10 1年后基本忽略不计 粒子植入后2个月内应避免与儿童和孕妇接触 如果需要 长时间接触 几个小时以上 应保持1 5 2 0 cm距离 或嘱患者戴铅围脖 铅背心和铅围裙等 35 2019 11 1 微波消融 MWA 36 2019 11 1 微波消融的原理 微波消融治疗肝癌是基于微波的热效应及肝肿瘤组织对热 量的敏感反应 将微波辐射电极经皮插入肝肿瘤内 高频 交变的微波使肝组织内的离子和极性分子高速旋转 相互 碰撞 在短时间内产生60 100 的局部高温 因肝肿 瘤组织内血管丰富 含水量高 对热的调节能力差 所以 当温度达到60 100 时肿瘤组织可发生凝固性坏死 达到原位灭活肿瘤
10、37 2019 11 1 38 2019 11 1 39 2019 11 1 微波消融适应症 完全消融 1 原发性肝癌 单发肿瘤 直径 5cm 多发 数目 3 肿瘤 最大直径 3cm 2 肝脏转移瘤 原发病灶已得到有效控制 无肝外其他 部位转移或肝外转移灶稳定 肝内病灶预期能完全消融 40 2019 11 1 姑息消融 目的在于最大限度消减肿瘤负荷 缓解肿瘤引 起的症状和改善患者生活质量 延长生存期 1 原发性肝癌 无法完全消融 无消融治疗禁忌症 可 单独应用 也可联合其它疗法进行综合治疗 2 肝脏转移瘤 存在肝外其他部位转移时可在全身治疗 的同时行肝内病灶消融 41 2019 11 1 42
11、 2019 11 1 微波消融禁忌症 1 肿瘤弥漫分布 2 侵犯临近空腔脏器 3 肝功能Child Pugh分级C级 4 无法纠正的凝血功能障碍 5 合并活动性感染 尤其是胆系感染等 6 顽固性大量腹水 恶液质 7 心 脑 肺 肾等重要器官功能衰竭 8 ECOG分级 2级 9 意识障碍或不能配合治疗 43 2019 11 1 微波消融注意事项 根据患者肝功能 体能状况 耐受情况及肿瘤大小 数 目 部位 与周围结构毗邻关系等确定消融策略 建议多 发肿瘤及大肿瘤分次消融 消融条件一般从低温度 小功率开始逐渐升至预定参数 肿瘤临近重要器官 结构 膈肌 胆囊 胃肠道 肝脏内 外较大脉管等 术中须注意避
12、免上述器官 结构损伤 可联合化学消融或采取水 气体分离等辅助措施予以保 护 44 2019 11 1 消融范围应力求包括5 mm的癌旁组织 以获得安全边缘 彻底杀灭肿瘤 对于边界不清晰 形状不规则的浸润型 癌或转移癌灶 在邻近肝组织及结构条件许可的情况下 建议适当扩大消融范围 确认消融完成后边充分消融针道边缓慢撤出微波针 注意 避免皮肤烫伤 再行影像学检查观察有无出血 气胸等 并发症 45 2019 11 1 治疗过程 46 2019 11 1 并发症 1 疼痛 2 消融后综合征 指消融后一过性出现的低热 乏力 全身不 适 恶心 呕吐等表现 多呈自限性 其严重程度及持续时间 与消融体积大小呈正
13、相关 一般持续2 7天 消融体积大者可持 续2 3周 3 胆心反射 原因 手术操作或热能刺激胆系而兴奋迷走神 经导致心率减慢 血压下降 严重者可致心肌缺血 心律失 常 甚至心跳骤停 治疗 立即停止治疗并加强镇静 镇痛 必要时予相应紧急处理 4 心包填塞 5 胆汁瘤 47 2019 11 1 6 肝功能衰竭 7 肝内血肿 肝包膜下和腹腔出血 8 气胸 胸腔积液 9 胆管和胆囊损伤 10 肝动静脉瘘 11 胃肠道损伤 12 膈肌损伤 13 肿瘤种植 14 皮肤烫伤 48 2019 11 1 随访 建议术后前3个月每月行肝脏增强CT MRI及肿瘤标志物检查 如结果阴性则间隔3个月重复上述检查 如任何
14、一次复查出现肿瘤残余 局部肿瘤进展 新发肿瘤中的任何 一种或多种情况 有消融适应症可再予消融后继续按上述方案 随访 如无消融指征 则采取其他疗法综合治疗 49 2019 11 1 近期疗效 参照mRECIST标准 将消融疗效分为以下4种情况 完全消融 术后首次影像学随访提示肿瘤消融区无活性肿瘤且消融边 缘充分 0 5 1 0cm 消融区周边伴或不伴同心 匀称 光滑的环 形强化带 部分消融 术后首次影像学随访提示肿瘤消融区存在活性肿瘤 局部肿瘤进展 原先判定为完全消融的消融区内在之后任何一次影像 学随访中出现活性肿瘤 新发肿瘤 术后任何一次影像学随访提示原消融区以外的肝实质内出 现活性肿瘤 50 2019 11 1 远期疗效评估 总体生存期 OS 肿瘤进展时间 TTP 无进展生存期 PFS 51 2019 11 1 52 2019 11 1
