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1、功能失调性子宫出血的诊治 曲军英 2016 4 13 1 内内 容容 异常子宫出血的症状鉴别诊断 排卵障碍性子宫出血的定义和临床特点 排卵障碍异常子宫出血的病因 排卵障碍异常子宫出血的管理策略 地屈孕酮在围绝经期控制月经 保护内膜的作用 2 异常子宫出血的临床表现 月经过多 经量 80ml 或患者自觉经量明显多于平常 经期延长 经期 7天 月经过少 经量少于5ml 月经频发 周期短于20天 月经稀发 周期长于40天 月经不规则 周期无规律 不规则月经过多 周期不规律伴一次或多次月经量 80ml 经间期出血 两次月经的间期有少量出血 包括排卵期 3 异常子宫出血 急性大量 崩漏状 涌出 流产 妊
2、娠相关出血 损伤 青春期功血 慢性月经过多或经期延长 生殖道肿瘤 子宫肌瘤 腺肌症 子宫内膜息肉 瘢痕憩室 黄体功能不良 持续大量 滴沥不尽 粘膜下肌瘤 更年期功血 凝血功能不良 不规则大量出血 断续不净 无排卵功血 生殖道肿瘤 不规则用药 年龄相关的月经异常 青春期 功血 更年期 内膜增殖 恶变 不孕 PCOS 月经异常 出血 伴有疼痛 子宫内膜异位症 子宫内膜炎 盆腔炎 黄体破裂 宫外孕 卵巢瘤扭 转 4 异常子宫出血定义 2009 FIGO 任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参 数的非妊娠子宫出血 AUB 可以是月经 频率 月经持续时间或者失血量的改变 https www acog o
3、rg media For Patients faq095 pdf dmc 195 7 2204 8 2208 e1 3 AUB E PALMCOEIN 6 异常子宫出血 COEIN PALM AUB 有子宫结构 改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB AUB P 子宫腺肌病所致AUB AUB A 子宫肌瘤所致AUB AUB L 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB AUB M 无子宫结构 改变 内膜改变属 于对激素反应 全身凝血相关疾病所致AUB AUB C 排卵功能障碍相关的AUB AUB O 子宫内膜局部异常所致AUB AUB E 医源性AUB AUB I 未分类AUB AUB N Munro
4、MG et al Fertil Steril 2011 功能失调性子宫出血 DUB 定义 是由下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调引起的异常 子宫出血 功能性子宫出血 也包括那些并非由明显的 器质性疾病导致的周期外的子宫出血 Yen et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999 可能伴有子宫内膜的病理改变 受激素影响 有周期 性 反应性 暂时性 反复性特点 8 卵巢激素分泌失调可能对子宫内膜的影响 月经其内膜 增生期内膜 单纯增生 复杂增生 萎缩性内膜 分泌不良 9 无排卵型 周期长短不定 出血多少不定 病程较长 多有起伏 突发大量出血 HMB 不能自止
5、 功血 分类及临床表现 有排卵型 有规律周期或短 或长 经期延长 经量变化不大 多能自止 青春期 育龄期 更年期 10 功血的子宫内膜病理表现 无排卵型子宫出血 增生期子宫内膜 内膜单纯增生 内膜复杂性增生 内膜不典型增生 萎缩性子宫内膜 腺体增生伴有间质蜕膜样变 间质与腺体不同步 有排卵型功血 分泌期子宫内膜 分泌不良 分泌延迟 间质与腺体不同步 增生期内膜残存腺体分泌期改变 11 AUB O的病因 主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起持续无排卵 雌激素持续作用于内膜 缺乏周期性孕酮对抗 引起雌 激素突破性出血或撤退性出血 常见于青春期 绝经过 渡期 有些患者可因多囊卵巢综合征 甲状腺功能
6、低减 高催 乳素血症 精神压力 肥胖 厌食 减肥或过度运动以 及甾体激素 酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起 黄体功能不足可引起经间出血 张以文 国际妇产科学杂志 2013 40 2 105 7 12 诊断依据诊断流程 DUB诊断 病史 体格检查 辅助检查 确定出血部位 确定异常子宫出 血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及 无排卵的病因 13 诊断流程 确定出血部位 除外妊娠相关 有无规律 月经前后 经期延长 排卵期 月经过多 异常子宫出血 功血 确定是否排卵 除外器质性疾病 妊娠试验 妇科检查 月经史 既往疾病 服药史 血常规 凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜 病理检查 其他
7、对症治疗 其他内分泌疾病治疗 14 青春期 无排卵妇女的激素变化 青春期 围绝经期 绝经过渡期绝经早期绝经晚期 围绝经期 绝经后1年 1 张惜阴 主编 实用妇产科学 第2版 北京 人民卫生出版社 2004 2 郁琦 绝经相关激素治疗的历史 现状和展望 中国实用妇科与产科杂志 2011 27 5 325 7 3 郁琦 等 绝经过渡期的特点和治疗策略 全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班 2011 初潮 雌激素不足 突破性出血 内膜修复困难 缺乏孕激素 突破性出血 内膜剥脱不全 15 炎性介质 MMP 内膜剥脱崩解 血管收缩 P 子宫出血 月经 的机制 出血 FDP二聚 体 月经血 暗红色 不凝的
8、 COX2 PGF2 PGI2 溶酶体酶释放 纤溶酶 活化 内凝血因子释放 E P 16 17 小结 急性大量出血多发生于无排卵型功血 难以自止 出血早期控制依赖于血管收缩 血栓形成 新生上皮修复需要 创面 清洁 并受雌激素诱导 青春期功血 雌激素相对不足 更年期功血 孕激素缺乏 18 出血早期的紧急止血 1 原则 抑制致炎因子产生 抑制前列腺素产生 抗纤溶 促进血栓形成 促进子宫血管收缩 常用药 甲灭酸 消炎痛 氨甲环酸 氨甲苯酸 缩宫素 注意 消化道反应 血栓风险 19 功血的紧急止血 2 青春期 止血 1 雌激素止血法 雌激素递减方案 2 COC止血法 COC 3 2 1 方案 建立周期
9、 青春期患者没有后续治疗 可以不到下个月就再次大出血 常用药物 补佳乐 克龄蒙 芬吗通 20 21 围绝经期功血的特殊问题 异常子宫出血 继发贫血 子宫内膜 癌 22 围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理 止血 药物止血 or 诊刮止血 诊刮止血 目的及效果 迅速止血 了解有无内膜增生病变 诊刮止血 指针 年龄 40岁 出血量多 病程 半年 内膜厚度 12mm 或回声异常 功血失调性子宫出血 诊治规范推荐 对于绝经过渡期及病 程长的育龄期患者 首先考虑使用刮宫术 23 紧急止血 3 更年期 1 诊断性刮宫 2 孕激素止血 药物性刮宫 3 OC止血 4 混合激素止血 X 雌激素止血 24 围绝经期
10、期功血的后续治疗 1 排除子宫内膜恶性病变 内膜息肉 宫腔异物 推荐宫腔镜检查 2 后续治疗目的 控制出血 规律月经 保护内膜 平稳过渡 3 常用方法 孕激素补充 OC 强化孕激素治疗 转化 萎缩内膜 25 A 孕激素止血 中重度量出血 炔诺酮为例 5mg q12h q8h 血止后逐步减至维持量5mg qd 共服 20天 若加用小剂量雌激素可减少孕激素用药量 用药20天停药 可使内膜萎缩减少药物撤退出血量 少量出血 地屈孕酮10 20mg d 或甲羟孕酮10mg d 共10 14天 若加用小剂 量雌激素可加速血止 停药出现药物撤退性出血 也称药物性刮宫 注 COC 避孕药 26 B 口服避孕药
11、止血 中重度量出血 COC 1 q12h 血止后逐步减至维持量1 qd 共服20天 用药20天停药 视患者体质情况 少量出血 COC 1 qd 共21天 停药出现药物撤退性出血 27 孕激素控制月经周期 达芙通10mg bid 1 112528 达芙通10mg bid 52528 撤退月经 撤退月经 1 孕激素撤退性月经时间一般发生在孕激素停药后 孕激素撤退性月经量取决于孕激素用药天数及停药时间内膜厚度 孕激素用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用 当子宫内膜过厚或者 上一次出量较多时 调整周期可以选用第二种全周期用药 孕激素发挥作用必须在有足够雌激素影响的基础上 28 孕激素控制月经周期 孕激
12、素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分 泌期 并使间质形成稳定的蜕膜前结构 及使子宫内 膜获得正常月经流血自限机制 停药后子宫内膜脱落 较完全 出现类似正常月经的出血 孕激素用药时间 天数及停药时间可起到控制周期 出血天数和经量的作用 用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用 可控制药物 撤退后的经量 29 孕激素预防子宫内膜异常增生 孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌 期 并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长 抑制癌基因的 表达 用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用 并对异常增生 的子宫内膜具转化作用 30 缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险 美国妇产科协会 ACOG 于2015年发布
13、的 ACOG 实践指南 No 149 子宫内膜癌 中指出 无孕激素拮抗的雌激素 无论是内源性或外源性的 长期作用 均与 型子宫内膜癌的发病有关 与未接受激素替代治疗的患者相比 持续使用孕激素 的患者 其子宫内膜癌的发病风险更低 ACOG SGO Obstet Gynecol 2015 125 4 1006 26 31 可编辑 连用12 14天时的每日剂量 炔诺酮 妇康片 0 35 mg 醋酸甲羟孕酮 MPA 安宫黄体 酮 5 mg 地屈孕酮 达芙通 10 mg 口服微粒化黄体酮200 mg King RJ Whitehead MI Fertil Steril 1986 Dec 46 6 106
14、2 6 比较不同的口服孕激素 促使子宫内膜达到分泌期的剂量 32 可编辑 常用孕激素制剂之间的差异 达芙通甲羟孕酮 安宫黄体 酮 炔诺酮 妇康片 雄激素效应否是 否是 雌激素效应 代谢物 糖皮质激素效 应 否是否 高密度脂蛋白无效 降低 雄激素效应 葡萄糖代谢无效 葡萄糖耐受 葡萄糖耐受 乳房用于治疗乳房疼痛 乳房疼痛 组织生长发育 中枢神经系统 焦虑 抑郁影响情绪 高剂量时经前 期综合症症候群 33 达芙通 不影响代谢 1 地屈孕酮对代谢无不良影响 地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性 LDL C HDL C的潜在有利影响 16 3 10 7 P 0 01 vs 基线 P 0 001 vs
15、基线 时间 月 一项纳入29例绝经妇女的为期24个月的前瞻性研究 自身做对照 予以口服17 雌二醇2mg d 地屈孕酮10mg d 第14 28天 结果显示24个月后 HDL C升高16 3 LDL C下降10 7 空腹葡萄糖浓度未见改变 空腹胰岛素浓度大幅下降 41 6 地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性 LDL C HDL C的潜在有利影响 联合17 雌二醇 地屈孕酮治疗绝经 后妇女 尤其是有心血管或糖尿病风险的人群 有利 Crook D et al Br J Obstet Gynaecol 1997 104 3 298 304 与基线比变化 0 6 12 24 10 0 10 20 3
16、0 40 50 空腹葡萄糖 空腹胰岛素 时间 月 P 0 05 vs 基线 41 6 34 地屈孕酮与口服避孕药相比致血栓风险低1 2 0 7 0 3 1 9 0 9 0 4 2 3 3 9 1 5 10 0 包括地屈孕酮 地屈孕酮致静脉血栓风险低1 ESTHER研究从1999 2005年随访634例绝经后妇 女的激素补充治疗 评估激素的选择与发生静脉血 栓的风险关系 2 9 2 2 3 8 6 6 5 6 7 8 6 2 5 6 7 0 6 4 5 4 7 5 注 LNG为左炔诺孕酮 DSO为去氧孕烯 GSD为孕二烯酮 DRSP为屈螺酮 服用口服避孕药显著增加静脉血栓的风险2 丹麦队列研究从2001 2009年随访8010290例妇女 观察不服用 口服避孕药 OC 和服用不同成分OC 其中含炔雌醇30 40 g 引起血静脉栓的风险 1 Canonico M et al Circulation 2007 115 7 840 5 2 Lidegaard et al BMJ 2011 343 d6423 35 口服避孕药显著增加心脑血管疾病的风险 1 7 1 4 2 0 2 2
