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1、颅脑损伤 武汉科技大学附属华润武钢总医院 外科学教研室 1 颅脑损伤发生率在创伤中占首位或 第二位 死亡率及致残率则居首位 美 国脑外伤的年发病率为4000人 10万 年死亡率为20人 10万 每年约150人10 万留有重度残疾 我国每年车祸致死者5 万人 2 第一节 头皮损伤 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜 下血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 3 4 皮下血肿 有时可因血肿周围组织肿胀隆起 中央反而凹陷 易误认为凹陷性颅骨骨折 帽状腱膜下血肿 因该层组织疏松可蔓延致全 头部 骨膜下血肿 特点为局限于某一颅骨范围之内 以骨缝为界 头皮血肿 scalp hematoma 5 6 7 8 头皮
2、撕脱伤 scalp avulsion 大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅 骨骨膜被撕脱所致 可导致失血性休克 或疼痛性休克 9 第二节 颅骨损伤 颅骨骨折 skull fracture 指颅骨受暴力作 用所致颅骨结构改变 按骨折部位 颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态 线形骨折 凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通 开放性骨折 闭合性骨折 10 一 线形骨折 颅盖部线形骨折发生率最高 主要靠颅骨 X片确诊 颅底部骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 也 可由间接暴力所致 11 额顶骨线样骨折 12 颅骨骨折 头皮血肿 对冲伤 急性硬 膜下血肿 13 颅骨 损伤 14 颅底骨折 颅前窝骨折 fracture of a
3、nterior fossa 累及眶顶和筛骨 可有鼻出血 眶周广泛 淤血斑 熊猫眼 征 以及广泛球结膜下 淤血斑等表现 若脑膜 骨膜均破裂 可出现脑脊液鼻漏 CSF rhinorrhea 若筛板或视神经管骨折 可合并嗅神经或视神经损伤 15 分 类 w颅前窝 w颅中窝 w颅后窝 16 17 颅底骨折 颅中窝骨折 fracture of middle fossa 因累及具体部位的不同 可相应出现鼻出 血 脑脊液鼻漏 耳出血脊液耳漏 脑神经或 垂体损伤 搏动性突眼 颅内杂音等症状 18 颅底骨折 颅后窝骨折 fracture of posterior fossa 累及颞骨岩部后外侧时 多在伤后出现乳
4、 突部皮下淤血斑 Battle征 累及枕骨基底部 可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下淤 血斑 枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合 并后组脑神经损伤 19 颅底骨折 诊断及定位 治疗 以处理合并症预防颅内感染为主 20 二 凹陷性骨折 depressed fracture 21 第三节 脑损伤 22 开放性脑损伤 脑组织与外界相通 闭合性脑损伤 脑组织与外界不相通 23 一 闭合性脑损伤的机制 24 一 闭合性脑损伤的机制 接触力 物体与头部直接碰撞 由于冲击 凹陷 骨折或颅骨的急速内凹和弹回 而导致局部 脑损伤 25 一 闭合性脑损伤的机制 惯性力 来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动 使脑在颅内
5、急速移位 与颅壁相撞 与颅 底摩擦以及受大脑镰 小脑幕牵扯 而导致 多处或弥散性脑损伤 26 27 一 闭合性脑损伤的机制 通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤 impact lesion 其对侧者称为对冲伤 contre coup lesion 28 损害在对应的撞击部位 30 的发生率 对冲伤 29 二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤 primary brain injury 暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 继发性脑损伤 secondary brain injury 受伤一定时间后出现的脑受损病变 脑水肿 颅内血肿 30 几种常见原发性脑损伤 脑震荡
6、 表现为一过性的脑功能障碍 受伤当时立即出现短暂的意识障碍 大多有逆行性遗忘 retrograde amnesia 31 几种常见原发性脑损伤 32 弥漫性轴索损伤 w弥漫性轴索损伤或称剪切伤 是头部受到 旋转暴力致大脑绕中轴发生旋转运动 导 致脑白质 灰白交界区 胼胝体 脑干及 小脑等处受到剪切力损伤 w引起弥漫性轴索断裂 点 片状出血和水肿 33 w临床表现为伤后即刻意识丧失 多数立即 死亡 部分患者持续性昏迷达数周至数月 甚至成为植物人 存活者常有严重神经 系统后遗症 34 弥漫性轴索损伤 当临床症状是严重的 CT无严重的损害 DAI应被考虑 肯定诊断20 以下 w小斑点状出血 水肿 胼
7、胝体 半卵圆中心 基底节区 35 多个点状出血 脑外伤后昏迷 脑萎缩 36 左侧额叶皮 层下白质 胼胝体 小斑点状出血水肿 37 w诊断与鉴别诊断及比较影像学 wCT和MRI有上述表现 结合病史及临床 表现 提示有弥漫性轴索损伤 对弥漫 性轴索损伤的诊断MRI比CT敏感 而 T2WI又优于T1WI CT对非出血性弥漫性 轴索损伤检出的敏感性低 仅为 20 50 当CT表现与严重的临床过 程不一致时 应行MRI检查 以期发现 剪切伤的存在 38 几种常见原发性脑损伤 脑挫裂伤 主要发生于大脑皮层 脑挫伤 脑组织遭受破坏较轻 软脑膜尚完整 脑裂伤 软脑膜 血管和脑组织同时有破裂 伴有外伤性蛛网膜下
8、腔出血 39 w CT和MRI都能比较敏感地显示脑挫裂伤 对于急性脑外伤的出血 CT显示较 MRI为佳 对亚急性和慢性脑挫裂伤的 显示 MRI常优于CT 40 1 局部脑组织呈低密度改变 大小 形态 不一 边缘模糊 2 散在点片状出血 位于低密度区内 形 态常不规则 有些可融合为较大血肿 3 蛛网膜下 腔出血 4 血肿较大 时出现占 位效应 41 42 43 脑挫裂伤的临床表现 意识障碍 受伤当时立即出现 重症者可 长期持续昏迷 局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤 灶相应的神经功能障碍或体征如失语 抽搐 偏瘫 锥体束征 头痛与恶心呕吐 可能与颅内压增高 植 物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出
9、血有关 颅内压增高与脑疝 为继发性脑水肿或颅 内血肿所致 44 几种常见原发性脑损伤 原发性脑干损伤 常与弥散性脑损伤并存 主要表现为受伤当 时立即昏迷 昏迷程度较深 持续时间较长 45 几种常见原发性脑损伤 下丘脑损伤 hypothalamus injury 常与弥散性脑损伤并存 主要表现有受伤早 期意识或睡眠障碍 高热或低温 尿崩症 diabetes insipidus 水电解质紊乱 消化道 出血穿孔及急性肺水肿等 46 三 颅内血肿 按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所 需时间 急性型 72小时以内 亚急性型 3日 3周 慢性型 超过3周 47 三 颅内血肿 按血肿的来源和部位可分为 硬
10、脑膜外血肿epidural hematoma 硬脑膜下血肿subdural hematoma 脑内血肿intracerabral hematoma 脑室内出血与血肿intraventricular hemorrhage hematoma 48 硬脑膜外血肿 形成机制 骨折或颅骨短暂变形撕破硬脑膜动脉或静脉窦 引起出血 或骨折的板障出血 血液积聚于颅骨与 硬脑膜之间 在硬脑膜与颅骨分离过程中 可又撕 破一些小血管 使血肿更加增大 出血来源以脑膜中动脉最常见 49 硬膜外血肿 Epidural Hematoma w颅内出血积聚于颅骨 与硬膜之间 多发生 于头颅直接损伤部位 w头部外伤后原发昏迷 时
11、间较短 可有中间 清醒期 严重者出现 脑疝 50 脑外损伤 51 临床表现与诊断 外伤史 暴力伤 局部体征 颅骨X线 片 意识障碍 原发性脑损伤很轻时 可有 中间清醒期 lucid interbal 原发性损伤较 重 多无中间清醒期 可有 意识好转期 脑损伤甚微局限时 早期无意识障碍 血 肿引起脑疝时才出现意识障碍 瞳孔改变 应与动眼神经损伤区别 锥体束征 一侧肢体肌力改变 可无或 有进行性加重 生命体征 常为进行性的血压升高 心 率减慢和体温升高 52 CT和MRI均有确诊意义 急性期首选CT 但 对慢性和亚急性期血肿的显示 MRI优于CT 硬膜外血肿 53 硬膜外血肿CT 平扫血肿表现为
12、颅骨内板下双凸 形高密度区 边 界锐利 一般不 超过颅缝 w占位效应 中线 结构移位 侧脑 室受压 变形和 移位等 w骨窗可显示骨折 54 MRI 血肿急性期 T1WI等信号 T2WI低信号 亚急性期和慢性期T1WI及T2WI均呈高信号 55 常有大的占位效应 急性硬膜外血肿 56 血肿包含不凝血或流动血 血肿内可见圆形密度减低影 57 硬膜下血肿 急性硬脑膜下血肿 acute subdural hematoma 根据是否伴有脑挫裂伤可分为复合性或单 纯性血肿 临床上多为前者 病情一般较重 临床表现主要为意识障碍进行性加深 无中间 清醒期或意识好转期表现 少数脑挫裂伤较轻或不伴脑挫裂伤的硬膜
13、下血肿患者可有意识好转期或中间清醒期 CT检查可见高密度 等密度或混合密度的 新月形或半月形影 见下页图 58 硬膜下血肿 Subdural Hematoma w 硬膜下血肿为颅 内出血积聚于硬脑膜 与蛛网膜之间 以脑 皮层的静脉和动脉出 血为主 常与脑挫裂 伤同时存在 59 高密度损害占据大脑半球的大部分 60 血肿延伸至大脑镰部 大脑镰部硬膜下血肿 62 明显占位效应 手术清除后 占位效应消失 63 急性硬膜下血肿 血肿可以延伸到小脑幕区 64 侧脑室受压移位 SAH 65 硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿 chronic subdural hematoma 发病机制尚不完全清楚 好发于50
14、岁以 上老人仅有轻微头部外伤史或没有外伤史 可有下列临床表现 慢性颅内压增高症状 如头痛 恶心 呕 吐和视乳头水肿 血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏 瘫 失语和局限性癫痫 脑萎缩 脑供血不全症状 如智力障碍 精神失常和记忆力减退 66 慢性硬膜下血肿 脑外伤 或轻 微外伤 头痛 眩晕发作 烦躁 67 硬膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿 chronic subdural hematoma 易误诊为神经官能症 老年性痴呆 高 血压脑病或颅内肿瘤等 CT可见颅骨内板下低密度的新月形 半 月形或双凸镜形影像 少数也可呈现高密度 等密度或混杂密度 见下页图 68 硬膜下血肿 w临床上 急性硬膜下血肿的病程
15、短 症状 重且迅速恶化 多数为持续性昏迷 且进 行性加重 很少有中间清醒期 局灶性体 征和颅内压增高症状出现早 生命体征变 化明显 较早出现脑疝与去大脑强直 慢 性硬膜下血肿临床特点是没有或有轻微头 部外伤史 经过至少3周以上时间逐渐出 现颅内压增高和脑压迫症状 69 70 一 CT w急性期表现为颅板下方新月形高密度影 范 围广泛 常跨颅缝 w常合并脑挫裂伤 占位征象显著 w 增强扫描可见 远离颅骨内板的 皮层和静脉强化 亦可见连续或 断续的线状强化 的血肿包膜 慢性硬膜下血肿 71 二 MRI 硬膜下血肿的MRI信号改变 随血肿时期而异 同脑内血肿 72 w硬膜下血肿的CT和MRI征象典型
16、 一般 易于诊断 急性硬膜下血肿 CT更直观 及准确 MRI多序列 多方向成像 能 显示血肿的异常信号 特别是双侧等密 度硬膜下血肿 MRI更有其独特的优点 73 慢性硬膜下血肿 外形 半月形 纺锤形 椭圆形 密度 高密度 等密度 低密度 混杂密度 74 慢性硬膜下血肿 混杂密度 等 高密度 液液平 再出血 75 慢性硬膜下血肿 w高渗透压性血肿 脑脊液再吸收进入 血肿一天比一天大 76 等密度慢性硬膜下血肿 77 高密度硬膜下血肿 高铁血红蛋白 T1 T2均为高信号 78 高密度慢性硬膜下血肿 T1 T2均为高信号 79 脑内血肿 浅部血肿的出血来自脑挫裂伤灶 深 部血肿多见于老年人 血肿位于白质深部 脑 表面可无明显挫伤 临床表现以进行性意识障碍加重为主 CT检查可见脑挫裂伤灶附近或脑深 部白质内圆形或不规则高密度血肿影 同时可 见血肿周围低密度水肿区 80 81 脑内血肿 82 脑室内出血与血肿 多见于脑室邻近脑内血肿破入脑室 或 脑室瞬间扩张形成负压 使室管膜下静脉破 裂出血 病情常较复杂严重 可发生急性脑积水 引起急性颅内压增高 可有高热等反应 CT检查可见脑室扩大 脑室内有
