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1、临床床诊疗指南指南解解读 成人斯蒂成人斯蒂尔病病 ADULT-ONSET STILLS DISEASE, AOSD9/2/20241 1-风湿免疫科临床上存在的床上存在的问题误诊（感染）、漏（感染）、漏诊率高率高诊断和断和鉴别诊断（淋巴瘤）困断（淋巴瘤）困难烂用抗生素非常普遍用抗生素非常普遍治治疗不不规范（范（NSAID、GC的的剂量和量和疗程；程；DMARD的的选择）注：以下黑字是指南中的内容9/2/20242 2-风湿免疫科概述概述/ /定定义斯蒂斯蒂尔病是指系病是指系统型起病的幼年型慢性关型起病的幼年型慢性关节炎炎（ JIA中的全身型）中的全身型）；但相似的疾病；但相似的疾病也可也可发生
2、于成年人，称生于成年人，称为成人斯蒂成人斯蒂尔病病（AOSD）曾用名：曾用名：变应性性亚败血症血症（亚白）白）临床特征：高床特征：高热、关、关节痛痛/炎、皮疹、中性炎、皮疹、中性粒粒细胞增多，胞增多，严重者可伴有系重者可伴有系统损害害9/2/20243 3-风湿免疫科病因及病因及发病机制病机制可能与感染、可能与感染、遗传和免疫异常有关和免疫异常有关感感染染：不不能能确确定定与与感感染染有有关关（链球球菌菌、肠耶耶尔森菌、森菌、许多病毒、葡萄球菌等）多病毒、葡萄球菌等）遗传：HLA-B8、BW35、B44、DR4等等免免疫疫：细胞胞免免疫疫（CTLA4-IG？）和和体体液液免免疫疫滑膜：淋巴滑膜
3、：淋巴细胞、胞、浆细胞浸胞浸润、IgG、IgM、RF血清：血清：TNF- 、IL-1、IL-2、IL-6，sIL-2RTh 、CTL ；TCRT细胞胞 部分病人有自身抗体；部分病人有自身抗体；C3 、C4 ；CIC 中性粒中性粒细胞升高在胞升高在发病机制中的作用病机制中的作用 ？9/2/20244 4-风湿免疫科流行病学流行病学发病率：？病率：？日本男日本男0.22/10万；女万；女0.34/10万万发病年病年龄：14（16） 83岁，好好发年年龄16 35岁（占（占76%）男女患病率相似或女性稍多男女患病率相似或女性稍多 （女（女 男男=1.1 2 1）分布无种族差异；无地域差异分布无种族差
4、异；无地域差异9/2/20245 5-风湿免疫科9/2/20246 6-风湿免疫科发热发生率生率 98-100%，是首，是首发症状症状突然突然高高热39，以，以驰张热多多见，一天一个一天一个高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降；高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降；部分患者体温不部分患者体温不规则发热前可有畏寒（半数），但少有寒前可有畏寒（半数），但少有寒战热程：数天程：数天数年，反复数年，反复发作作发热时皮疹、咽痛、关皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；疼痛等加重；热退退时减减轻抗生素无效，糖皮抗生素无效，糖皮质激素或激素或NSAIDS有效有效9/2/20247 7-风湿免疫科皮疹皮疹主要表主要
5、表现之一（之一（85%），），典型皮疹典型皮疹：弥漫性充血性弥漫性充血性红色斑疹色斑疹（橘（橘红色斑色斑疹或斑丘疹）疹或斑丘疹）非典型皮疹：非典型皮疹：荨麻疹麻疹样皮疹皮疹、靶形疹、靶形疹等等皮疹特征：一皮疹特征：一过性皮疹，即随性皮疹，即随发热出出现（傍晚）（傍晚），随，随热退消失（次日晨），退消失（次日晨），消退后多不留痕迹消退后多不留痕迹；形形态多多变（不同部位皮疹形（不同部位皮疹形态不一）不一）皮疹分布：躯干、四肢、皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部部、面部Kobner征：温征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使、机械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表皮疹加重或表现明明显，皮肤划痕征，皮肤划痕
6、征9/2/20248 8-风湿免疫科9/2/20249 9-风湿免疫科关关节肌肉症状肌肉症状关关节痛痛100%（87% 98%）；关关节炎炎90%受受累累关关节：膝膝、腕腕最最常常见，其其次次是是踝踝、肩肩、肘肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早早期期受受累累关关节数量少数量少后期增后期增多（多关多（多关节炎）炎）特特点点：早早期期关关节症症状状多多与与发热相相一一致致，一一过性性，很很少少有有侵侵蚀破破坏坏；晚晚期期（数数年年）有有可可能能出出现侵侵蚀破坏破坏强直。直。肌肌肉肉：肌肌肉肉酸酸痛痛（发热同同时），四四肢肢肌肌肉肉、腓腓肠肌；肌；肌无力、肌肌无力、肌酶 9/2/20241010
7、-风湿免疫科咽痛咽痛多数患者有多数患者有咽痛咽痛；随；随发热出出现或加重，或加重，热退退缓解解体体检有有咽咽部部充充血血，咽咽后后壁壁淋淋巴巴滤泡泡增增生生、扁桃体扁桃体肿大大咽拭子培养阴性咽拭子培养阴性抗生素治抗生素治疗无效无效9/2/20241111-风湿免疫科淋巴淋巴结、脾、肝、脾、肝肿大大淋巴淋巴结肿大大：44%81%浅表淋巴浅表淋巴结肿大，大，肺肺门、肠系膜淋巴系膜淋巴结肿大大对称分布，称分布，质软，有，有轻压痛，大小不一痛，大小不一特征：体温正常后特征：体温正常后肿大的淋巴大的淋巴结缩小或消失小或消失病理：反病理：反应性增生；坏死性淋巴性增生；坏死性淋巴结炎炎/病病肝脾肝脾肿大：大
8、：脾脾肿大大(5095)；肝肝肿大大(1/3)轻-中度中度肿大，大，质软9/2/20241212-风湿免疫科心心脏损害害 肺和胸膜病肺和胸膜病变心包炎心包炎/积液液心肌炎心肌炎心内膜炎少心内膜炎少见肺部肺部损害：浸害：浸润性炎性炎症（肺炎）症（肺炎）、肺不、肺不张、肺出血、肺出血、间质性肺炎性肺炎等，或等，或ARDS胸膜炎胸膜炎/胸腔胸腔积液液（1/3）9/2/20241313-风湿免疫科其他系其他系统表表现消化系消化系统：腹膜炎、功能性腹膜炎、功能性肠梗阻、梗阻、肠系膜系膜淋巴淋巴结炎；炎；肝功能异常肝功能异常（ 3/4 ALT ）；亚急急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡性肝坏死、急性肝功衰以致
9、死亡神神经系系统：中枢：中枢和周和周围神神经系系统病病变肾脏损害：蛋白尿，以害：蛋白尿，以发热时明明显血液系血液系统：溶：溶贫、DIC、MAS其他：淀粉其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；性；葡萄膜炎；视网膜炎；网膜炎；药疹（疹（过敏体敏体质，NSAIDS）等）等9/2/20241414-风湿免疫科与儿童斯蒂与儿童斯蒂尔病比病比较成人斯蒂成人斯蒂尔病：女性多病：女性多见，很少有眼部病，很少有眼部病变，有有较多并多并发症症儿童斯蒂儿童斯蒂尔病：男性居多，以关病：男性居多，以关节型者居多，型者居多，NSAID多可控制病情多可控制病情9/2/20241515-风湿免疫科实验室室检查血常血常规：WBC （ 9
10、0 ） ， 10-20109/L，80%WBC 15109/L，N 0.9，核左移核左移贫血：正血：正细胞正色素性胞正色素性贫血血血小板血小板计数数 （50%）骨髓：骨髓： 粒粒细胞增生活胞增生活跃、核左移，胞、核左移，胞浆内有内有中毒中毒颗粒（似粒（似“感染性骨髓象感染性骨髓象”）9/2/20241616-风湿免疫科血清血清铁蛋白（蛋白（SF） 正常人正常人SF的高低提示的高低提示铁过多或缺乏多或缺乏SF 的的因因素素：合合成成 (如如炎炎症症和和恶性性肿瘤瘤等等)；肝肝释放放入入血血 (肝肝细胞胞损害害)；清清除除 (SF受体数量下降受体数量下降)SF 是是AOSD特特征征，可可作作为诊断
11、断、疾疾病病活活动、疗效的指效的指标糖糖化化铁蛋蛋白白（GF） ：持持续性性低低下下（正正常常SF糖基化糖基化50-80%；AOSD则20%）GF / SF ：比：比SF 更具有特征性更具有特征性实验室室检查9/2/20241717-风湿免疫科ESR： 100% ，多数多数100 mm/hCRP：轻-中度中度 ANA和和RF多阴性多阴性免疫球蛋白可升高免疫球蛋白可升高滑液和滑液和浆膜腔膜腔积液：炎症性改液：炎症性改变，WBC 病原学病原学及及肿瘤学瘤学检查均阴性均阴性实验室室检查9/2/20241818-风湿免疫科诊断断标准准- -日本日本标准准(1992)(1992)主要条件主要条件发热39
12、，并，并1周周关关节痛痛/炎炎2周周典型皮疹典型皮疹白白细胞增高胞增高15109/L，包括中性粒包括中性粒细胞胞0.80次要条件次要条件咽痛咽痛淋巴淋巴结和和/或脾或脾肿大大肝功异常肝功异常RF和和ANA(-)排除排除感染性疾病感染性疾病(败血症）血症）恶性性肿瘤瘤(淋巴瘤淋巴瘤)其他其他风湿性疾病湿性疾病诊断：断： 具有主要和次要条件具有主要和次要条件5项（至少（至少2项主要主要标准），准），并排除上述疾病，可并排除上述疾病，可诊断断AOSD9/2/20241919-风湿免疫科美国美国CUSHCUSH标准准必必备条件条件发热39关关节痛或关痛或关节炎炎RF1:80ANA6个月）个月）注意防止
13、注意防止GIOP（双磷酸双磷酸盐+活性活性VitD3+Ca+）; ANFH9/2/20242626-风湿免疫科DMARDS/免疫抑制免疫抑制剂适适应证：-GC仍不能控制仍不能控制发热或减量后即复或减量后即复发-关关节炎表炎表现明明显（MTX、LEF等）等）-重症患者或内重症患者或内脏损害（免疫抑制害（免疫抑制剂CTX等）等）-激素不能耐受（激素不能耐受（严重副反重副反应或有禁忌如糖尿或有禁忌如糖尿病等）病等）DMARDS的的选择：9/2/20242727-风湿免疫科DMARDS/免疫抑制免疫抑制剂的使用的使用MTX：7.5-15 mg/W。2-24h后叶酸后叶酸1-2#/WLEF：10-20
14、mg/d。孕。孕妇禁服禁服HCQ：200-400mg/dAZA：100mg/d50mg/dSSZ：500 mg/dW 1.0g/dW 1.5g/d W2.0g/d（分二次口服分二次口服）CsA：3-5 mg/kg/d(200mg/d)2-3 mg/kg/dCTX：适用于重症患者。：适用于重症患者。500-1000mg/m2/3-4W (0.6g/次次2W)MMF：0.5-0.75 bid9/2/20242828-风湿免疫科 生物制生物制剂 其他其他药物物指征：指征：难治、复治、复发、重、重症、高度活症、高度活动患者患者生物制生物制剂：抗抗TNF- ：类克、益克、益塞普、修美塞普、修美乐、恩利、
15、恩利抗抗IL-1受体制受体制剂： 阿那白滞素阿那白滞素抗抗IL-6受体制受体制剂： tocihzumab植物植物药：白芍白芍总苷苷雷公藤多雷公藤多甙青藤碱青藤碱IVIg：指征：指征：严重患者重患者200 400mg/kg/d 3-5d9/2/20242929-风湿免疫科随随访观察指察指标疗效效观察指察指标：临床症状（床症状（发热）和体征）和体征（皮疹、关（皮疹、关节炎）；炎）；BRT（WBC）、）、SF、ESR、CRP （每月（每月1次）次）药物不良反物不良反应监测：定期：定期查BRT、肝功能、肝功能、URT、肾功能功能（初期每月（初期每月1次，以后每次，以后每3月月1次）次）减撤减撤药方案：
16、先减激素方案：先减激素后减后减DMARDs（维持治持治疗：GC+MTX）AOSD是排除性是排除性诊断疾病，即使确断疾病，即使确诊后仍要后仍要在随在随访过程中修程中修订诊断（如断（如转化化为肿瘤、感瘤、感染、其他疾病等），并改染、其他疾病等），并改变治治疗方案方案注意注意疗效与效与药物副作用之物副作用之间的矛盾的矛盾9/2/20243030-风湿免疫科关于抗生素的使用关于抗生素的使用确确诊为AOSD，没有感染依据，不使用抗生素，没有感染依据，不使用抗生素因因AOSD酷似酷似细菌感染，如有菌感染，如有细菌感染的可能，菌感染的可能，可先可先经验性性应用足量抗生素用足量抗生素5 7天，如无天，如无疗效
17、效又未找到感染灶，宜及又未找到感染灶，宜及时停用停用9/2/20243131-风湿免疫科预 后后AOSD病情、病程呈多病情、病程呈多样性性少部分一次少部分一次发作作缓解后不再解后不再发作，自限作，自限倾向向多数患者易反复多数患者易反复发作作少数少数为慢性持慢性持续活活动的的类型型慢性关慢性关节炎，炎，酷似酷似类风湿关湿关节炎炎病死率病死率4%，死亡原因包括，死亡原因包括败血症、血症、结核病、核病、腹膜炎、急性肝衰、淀粉腹膜炎、急性肝衰、淀粉样变及及DIC，或不，或不明原因突然死亡明原因突然死亡9/2/20243232-风湿免疫科3333-风湿免疫科Thank you ！9/2/20243434-风湿免疫科
