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1、非小细胞肺癌临床指引非小细胞肺癌临床指引National Comprehensive Cancer Network NCCNNCCNNCCNNCCN共识级别共识级别n n1 1级：基于高水平证据，级：基于高水平证据，NCCNNCCN有统一的共识有统一的共识n n2 2A A级：基于低水平证据（包括临床经验），级：基于低水平证据（包括临床经验），NCCNNCCN有统一的共识有统一的共识n n2 2B B级：基于低水平证据（包括临床经验），级：基于低水平证据（包括临床经验），NCCNNCCN无统一的共识（但无重大争议）无统一的共识（但无重大争议）n n3 3级：存在较大的争议级：存在较大的争议 n
2、 n若未特别标明，则所有的若未特别标明，则所有的“ “推荐推荐” ”均为均为2A2A级级06版NCCN指南较05版更新处：n n所有治疗前评价部分均增加肺功能。所有治疗前评价部分均增加肺功能。所有治疗前评价部分均增加肺功能。所有治疗前评价部分均增加肺功能。n n将将将将I I期（周围型期（周围型期（周围型期（周围型T2,N0T2,N0）与）与）与）与 I I期（中央型期（中央型期（中央型期（中央型T1-T1-2,N02,N0）及）及）及）及IIII期（期（期（期（T1-2,N1)T1-2,N1)列为一组。强调脑列为一组。强调脑列为一组。强调脑列为一组。强调脑MRIMRI仅推荐用于非鳞癌的仅推荐
3、用于非鳞癌的仅推荐用于非鳞癌的仅推荐用于非鳞癌的IIII期检查。期检查。期检查。期检查。n n强调强调强调强调T1,N0T1,N0切端阴性的切端阴性的切端阴性的切端阴性的“ “高危病人高危病人高危病人高危病人” ”概念。概念。概念。概念。n n增加对肺上沟瘤行增加对肺上沟瘤行增加对肺上沟瘤行增加对肺上沟瘤行MRIMRI的条件（近脊柱或锁骨的条件（近脊柱或锁骨的条件（近脊柱或锁骨的条件（近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤）。下血管的肺上沟瘤）。下血管的肺上沟瘤）。下血管的肺上沟瘤）。n n对认为可切除的肺上沟瘤不再行手术，对对认为可切除的肺上沟瘤不再行手术，对对认为可切除的肺上沟瘤不再行手术，对对认为
4、可切除的肺上沟瘤不再行手术，对（T3,N0-1T3,N0-1）的近胸壁、气管或纵隔的肿瘤手）的近胸壁、气管或纵隔的肿瘤手）的近胸壁、气管或纵隔的肿瘤手）的近胸壁、气管或纵隔的肿瘤手术被列为术被列为术被列为术被列为“ “推荐推荐推荐推荐” ”，放疗改为，放疗改为，放疗改为，放疗改为“ “3 3级推荐级推荐级推荐级推荐” ”。n n对初始表现对初始表现对初始表现对初始表现N2,N3N2,N3阴性且术后阴性且术后阴性且术后阴性且术后N2N2切缘阳性的肿切缘阳性的肿切缘阳性的肿切缘阳性的肿瘤增加瘤增加瘤增加瘤增加“ “同步放化疗同步放化疗同步放化疗同步放化疗” ”。n n对对对对T1-3,N2T1-3
5、,N2淋巴结阳性的肿瘤去除淋巴结阳性的肿瘤去除淋巴结阳性的肿瘤去除淋巴结阳性的肿瘤去除“ “骨扫描骨扫描骨扫描骨扫描” ”，将，将，将，将“ “阴性阴性阴性阴性” ”改为改为改为改为“ “无远处转移无远处转移无远处转移无远处转移” ”。n n对对对对IIIBIIIB期（期（期（期（T4,N0-1T4,N0-1）除卫星灶外可切除的肿瘤，）除卫星灶外可切除的肿瘤，）除卫星灶外可切除的肿瘤，）除卫星灶外可切除的肿瘤，减去减去减去减去“ “放疗放疗放疗放疗” ”。所有术后治疗有改变。所有术后治疗有改变。所有术后治疗有改变。所有术后治疗有改变。n n对对对对IIIBIIIB期（期（期（期（T4,N0-1
6、T4,N0-1）不可切除的肿瘤，同步放）不可切除的肿瘤，同步放）不可切除的肿瘤，同步放）不可切除的肿瘤，同步放化疗被标为化疗被标为化疗被标为化疗被标为“ “1 1级级级级” ”。增加。增加。增加。增加“ “巩固化疗（巩固化疗（巩固化疗（巩固化疗（2B2B级）级）级）级）” ”。n n对对对对IIIBIIIB期（期（期（期（T1-3,N3T1-3,N3）经检查为阳性的患者增加）经检查为阳性的患者增加）经检查为阳性的患者增加）经检查为阳性的患者增加“ “巩固化疗（巩固化疗（巩固化疗（巩固化疗（2B2B级）级）级）级）” ”。n n增加了对肿瘤术后随访胸部增加了对肿瘤术后随访胸部增加了对肿瘤术后随访
7、胸部增加了对肿瘤术后随访胸部CTCT的时间间隔规定。的时间间隔规定。的时间间隔规定。的时间间隔规定。n n肿瘤术后局部复发情况中增加了肿瘤术后局部复发情况中增加了肿瘤术后局部复发情况中增加了肿瘤术后局部复发情况中增加了“ “纵隔淋巴结纵隔淋巴结纵隔淋巴结纵隔淋巴结复发复发复发复发” ”一条。对有症状的骨转移增加一条。对有症状的骨转移增加一条。对有症状的骨转移增加一条。对有症状的骨转移增加“ “二碳膦二碳膦二碳膦二碳膦酸盐治疗酸盐治疗酸盐治疗酸盐治疗” ”。n n在复发和转移的治疗中，增加“符合PS 0-2分标准才能使用贝伐单抗”和“贝伐单抗化疗被推荐用于符合PS 0-2分标准的患者”。增加了符
8、合PS 02分“标准”的概念，与贝伐单抗联合化疗的注意事项及“PS 2分患者治疗毒性更大且获益少”。n nGefitinib不再作为三线治疗用药。增加“Erlotinib可能对于PS 3分的患者合适”。病理分期原则（病理分期原则（0606年新增）年新增）n n病理评价：病理评价的目的是将肿瘤分类，判断侵犯的范围，以决定手术的范围。 WHO肿瘤分类系统提供了肿瘤诊断的方法，患者的治疗以及流行病学和临床研究。手术病理报告应以WHO的肺部肿瘤组织学分类为依据。 支气管肺泡细胞癌（BAC）：n nBAC的发病率不断增高以及对于EGFR-TKIs的敏感性引起了重视。 BAC包括新生细胞沿着肺泡结构生长的
9、肿瘤。纯支气管肺泡细胞癌分为三型：粘蛋白型，非粘蛋白型和混合型（或未定型）。n n非粘蛋白型表达TTF-1,CK7,缺乏CK20表达。n n粘蛋白型可能有不确定的免疫表型，可表达CK7,CK20，据报道缺乏TTF-1表达。免疫组化染色：1.免疫组化染色用于区分原发性肺腺癌和转移性腺癌，腺癌和恶性间皮瘤，也可确定是否为神经内分泌性肿瘤。2.可用于区别原发性肺腺癌和转移性腺癌。n nTTF-1是Nkx2基因家族的同源细胞核转录蛋白，在胚胎和成熟的肺或甲状腺上皮细胞中可有表达。n nTTF-1对于辨别是否为原发肺腺癌非常重要：原发性肺腺癌大多数表达TTF-1，转移性腺癌通常为阴性。n n原发性肺腺癌
10、通常有CK7+和CK20-,而转移性的结肠直肠腺癌通常CK7-,CK20+。n n胃肠道转移性肿瘤中CDX-2的表达具有很高的特异性和敏感性，可借此与原发肺部肿瘤鉴别。n n前列腺特异性抗原和前列腺酸性磷酸酶，巨囊性病的液状蛋白15可以分别鉴别前列腺和乳腺的转移性腺癌。n n判断是否为神经内分泌型肿瘤：嗜铬粒蛋白和突触素可用于诊断肺部的神经内分泌型肿瘤。所有典型或者不典型的类癌都有嗜铬粒蛋白和突触素表达，而小细胞肺癌有25不表达。n n鉴别恶性间皮瘤和肺腺癌：通常用一组四个标记物，间皮瘤2个阳性，2个阴性（这2个在腺癌中为阳性）。在间皮瘤中染色为阴性，在腺癌中为阳性的是CEA,B72.3,Be
11、r-EP4和MOC31。间皮瘤免疫组化染色特异性和敏感性较高的是WT-1、钙视网膜蛋白和细胞角蛋白5/6。手术切除原则手术切除原则1. 1.所有非紧急手术应在术前详细研究制定整个治疗计划。所有非紧急手术应在术前详细研究制定整个治疗计划。所有非紧急手术应在术前详细研究制定整个治疗计划。所有非紧急手术应在术前详细研究制定整个治疗计划。 2.2.2.2.可治愈性手术应由主要进行肺癌手术的肿瘤胸外科医可治愈性手术应由主要进行肺癌手术的肿瘤胸外科医可治愈性手术应由主要进行肺癌手术的肿瘤胸外科医可治愈性手术应由主要进行肺癌手术的肿瘤胸外科医生负责。生负责。生负责。生负责。 3.3.3.3.如果生理条件良好
12、，行叶切或全肺切除。如果生理条件良好，行叶切或全肺切除。如果生理条件良好，行叶切或全肺切除。如果生理条件良好，行叶切或全肺切除。 4.4.4.4.对于可行治愈性切除的肿瘤患者，若不能进行标准原对于可行治愈性切除的肿瘤患者，若不能进行标准原对于可行治愈性切除的肿瘤患者，若不能进行标准原对于可行治愈性切除的肿瘤患者，若不能进行标准原则下的胸外科肿瘤切除术，可行胸腔镜切除。则下的胸外科肿瘤切除术，可行胸腔镜切除。则下的胸外科肿瘤切除术，可行胸腔镜切除。则下的胸外科肿瘤切除术，可行胸腔镜切除。（0606年年年年新增）新增）新增）新增）5.5.5.5.如果生理条件许可，可行局限切除。如果生理条件许可，可
13、行局限切除。如果生理条件许可，可行局限切除。如果生理条件许可，可行局限切除。6.6.6.6.N1N1N1N1和和和和N2N2N2N2淋巴结切除并标明分组淋巴结切除并标明分组淋巴结切除并标明分组淋巴结切除并标明分组（至少取至少取至少取至少取3 3 3 3个个个个N2N2N2N2站的淋巴站的淋巴站的淋巴站的淋巴结样本，或行系统性清扫淋巴结）。结样本，或行系统性清扫淋巴结）。结样本，或行系统性清扫淋巴结）。结样本，或行系统性清扫淋巴结）。7.7.7.7.若手术无法切除，若手术无法切除，若手术无法切除，若手术无法切除，I I和和和和IIII期的患者一定要进行放疗。期的患者一定要进行放疗。期的患者一定要
14、进行放疗。期的患者一定要进行放疗。 8. 8.如果手术得当，切端阴性，部分肺切除（袖切）比全肺如果手术得当，切端阴性，部分肺切除（袖切）比全肺如果手术得当，切端阴性，部分肺切除（袖切）比全肺如果手术得当，切端阴性，部分肺切除（袖切）比全肺切除更加合适。切除更加合适。切除更加合适。切除更加合适。放射治疗原则1. 1.建议非小细胞肺癌患者的治疗原则应由外科医建议非小细胞肺癌患者的治疗原则应由外科医生，放疗科医生，化疗科医生和肺科医生讨论生，放疗科医生，化疗科医生和肺科医生讨论和和/ /或会诊后制定。或会诊后制定。2. 2.所有非紧急手术都应在术前详细研究制定整个所有非紧急手术都应在术前详细研究制定
15、整个治疗计划。治疗计划。3. 3.对于对于I I和和II II期无法手术但希望能有较好的生活质期无法手术但希望能有较好的生活质量和生存期的非小细胞肺癌患者，放疗应被视量和生存期的非小细胞肺癌患者，放疗应被视为潜在可治愈性的治疗。为潜在可治愈性的治疗。4. 4.对于放疗或放化疗以治愈为目的的患者，应降对于放疗或放化疗以治愈为目的的患者，应降低剂量并注意治疗间隔以使毒性受到控制且持低剂量并注意治疗间隔以使毒性受到控制且持续时间缩短。这样的治疗可致且不止引起续时间缩短。这样的治疗可致且不止引起3 3度度的食管炎和血液毒性。充分仔细的护理和支持的食管炎和血液毒性。充分仔细的护理和支持治疗可使潜在可治愈
16、患者继续接受治疗。事先治疗可使潜在可治愈患者继续接受治疗。事先解释能使患者更容易接受。解释能使患者更容易接受。5. 5.如果切端阴性而纵隔淋巴结阳性，三个周期的如果切端阴性而纵隔淋巴结阳性，三个周期的辅助化疗后应予术后放疗。如果切端阳性，首辅助化疗后应予术后放疗。如果切端阳性，首先予术后放疗，再予辅助化疗。先予术后放疗，再予辅助化疗。6. 6.对于纵隔淋巴结或切段较近或阳性的患者给于对于纵隔淋巴结或切段较近或阳性的患者给于术后放疗时，与手术医生和病理医生的讨论有术后放疗时，与手术医生和病理医生的讨论有助于决定合适的放疗剂量。助于决定合适的放疗剂量。7. 7.治疗计划应该以治疗位置的治疗计划应该
17、以治疗位置的CTCT扫描为基础。扫描为基础。CTCT静脉期的对比能提供更好的治疗部位和实际的静脉期的对比能提供更好的治疗部位和实际的器官情况。对于在放疗或放化疗之前先接受诱器官情况。对于在放疗或放化疗之前先接受诱导化疗的患者，在诱导化疗之前应该先行导化疗的患者，在诱导化疗之前应该先行CTCT检检查。查。8.钴和正电压束对可治愈治疗不适合。越来越多的数据表明，尤其对于小的肿瘤或肿瘤的外周，投射到肺部或肿瘤表面的电子平衡不足会引起明显的放射剂量不足，随着剂量增加问题也增多。这就导致在大部分患者中使用低剂量，而避免使用高剂量的的光子。高剂量的光子（15MeV, 18MeV等）用于被实变或不张的肺组织
18、，大量的淋巴结和血管所包绕的体积较大的肿瘤，这样能得到更好的剂量分配和更高的治疗比率。非小细胞肺癌的系统治疗原则非小细胞肺癌辅助化疗的四个随机试验的化疗方案化疗方案化疗方案 研究次数研究次数 患者数患者数 长春瑞宾顺铂长春瑞宾顺铂 3 3832832依托泊甙顺铂依托泊甙顺铂 1 1527527紫杉醇卡铂紫杉醇卡铂 1 1168168长春花碱顺铂长春花碱顺铂 1 1101101化疗方案化疗方案 周期周期 顺铂顺铂50mg/m2 d1,d8 50mg/m2 d1,d8 长春花碱长春花碱 25mg/m2 d1,d8,d15,d21 25mg/m2 d1,d8,d15,d21 2828天一周期，天一周
19、期，四个周期四个周期 顺铂顺铂100mg/m2 d1 100mg/m2 d1 长春花碱长春花碱 30mg/m2 d1,d8,d15,d21 30mg/m2 d1,d8,d15,d21 2828天一周期，天一周期，四个周期四个周期 紫杉醇紫杉醇200mg/m2 d1 200mg/m2 d1 卡铂卡铂AUC 6 d1 AUC 6 d1 2121天一周期，天一周期，四个周期四个周期 n n晚期患者：晚期患者：1. 1.预后性变量（分期、体重下降、预后性变量（分期、体重下降、PSPS、性别）可、性别）可预计生存率。预计生存率。2. 2.铂类为基础的化疗可提高生存率，与支持治疗铂类为基础的化疗可提高生存
20、率，与支持治疗比较，能改善症状且提高生活质量。比较，能改善症状且提高生活质量。3. 3.与新铂类结合的化疗对合适的患者能提高化疗与新铂类结合的化疗对合适的患者能提高化疗有效率（有效率（ 2525到到30%30%），），TTPTTP时间（时间（4 4到到6 6个个月），中位生存时间（月），中位生存时间（8 8到到1010个月），一年生个月），一年生存率（存率（3030到到4040），两年生存率（），两年生存率（1010到到1515）。）。3. 3.还没有新的特殊药物出现还没有新的特殊药物出现以铂类为基础的以铂类为基础的化疗效果最好。化疗效果最好。4. 4.适合的老年患者需要治疗。适合的老年患者需
21、要治疗。5.PS5.PS评分评分3 3到到4 4分的任何年龄患者在细胞毒性治疗分的任何年龄患者在细胞毒性治疗中没有获益。中没有获益。n n一线治疗：一线治疗：1.PS1.PS评分评分0 0到到2 2分进展期或复发的非小细胞肺癌患者以及联分进展期或复发的非小细胞肺癌患者以及联合治疗中的局部进展期肺癌患者有化疗指征。合治疗中的局部进展期肺癌患者有化疗指征。2. 2.对于局部进展期肺癌患者，放化疗优于单纯放疗。同步对于局部进展期肺癌患者，放化疗优于单纯放疗。同步放化疗优于续贯放化疗。放化疗优于续贯放化疗。3. 3.资料显示，以顺铂为基础的化疗方案对于进展期、不可资料显示，以顺铂为基础的化疗方案对于进
22、展期、不可治愈的患者能提高治愈的患者能提高6 6到到1212周的中位生存期，能提高一倍周的中位生存期，能提高一倍的一年生存率（提高的一年生存率（提高1010到到1515）。）。4. 4.顺铂或卡铂与紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他宾、长春花顺铂或卡铂与紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他宾、长春花碱、伊立替康、依托泊甙、长春瑞滨联合均有效。碱、伊立替康、依托泊甙、长春瑞滨联合均有效。5. 5.联合顺铂的三代药物化疗证明比单药顺铂化疗更有效。联合顺铂的三代药物化疗证明比单药顺铂化疗更有效。6. 6.对于对于I I和和II II期的患者，如果有效且毒性不大，非铂类的新期的患者，如果有效且毒性不大，非铂类的新药联合
23、治疗也是可选择的。药联合治疗也是可选择的。7. 7.对于对于PSPS评分评分2 2分或老年患者，单药治疗也是可选择的。分或老年患者，单药治疗也是可选择的。8. 8.对于对于PSPS评分评分3 3分到分到4 4分的患者不适合全身化疗。分的患者不适合全身化疗。n n二线治疗：1.在一线治疗中或一线治疗结束后疾病进展的患者中，docetaxel、pemetrexed和酪氨酸激酶抑制剂、erlotinib可作为二线治疗用药。2.Docetaxel比BSC、长春瑞宾或异环磷酰胺更能提高生存率或生活质量。3.Pemetrexed与docetaxel疗效相当，毒性更小。4.Erlotinib比BSC更优越，能明显提高生存时间，延缓情况恶化的出现时间。n n三线治疗：统计学上Erlotinib比BSC更能延长生存时间。 谢谢！
