《医院病历书写中存在的问题及改进措施》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院病历书写中存在的问题及改进措施（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病历书写中容易出现的病历书写中容易出现的错误及防范措施错误及防范措施 【摘摘摘摘要要要要】病病病病历历历历是是是是住住住住院院院院之之之之窗窗窗窗，它它它它反反反反映映映映医医医医师师师师的的的的综综综综合合合合素素素素质质质质和和和和医医医医院院院院的的的的医医医医疗疗疗疗、科科科科研研研研、教教教教学学学学效效效效劳劳劳劳质质质质量量量量和和和和管管管管理理理理水水水水平平平平。它它它它作作作作为为为为医医医医疗疗疗疗纠纠纠纠纷纷纷纷法法法法院院院院判判判判决决决决主主主主要要要要采采采采信信信信的的的的证证证证据据据据，具具具具有有有有极极极极其其其其重重重重要要要要的的的的作作作作用用
2、用用。认认认认真真真真书书书书写写写写病病病病历历历历，提提提提高高高高病病病病历历历历质质质质量量量量，既既既既维维维维护护护护了了了了患患患患者者者者利利利利益益益益，又又又又保保保保护护护护了了了了医医医医生生生生的的的的合合合合法法法法权权权权益益益益。本本本本文文文文分分分分析析析析了了了了病病病病历历历历书书书书写写写写中中中中的的的的常常常常见问题见问题见问题见问题，并提出了相，并提出了相，并提出了相，并提出了相应应应应措施。措施。措施。措施。 【关【关【关【关键词键词键词键词】病】病】病】病历书历书历书历书写写写写 常常常常见错误见错误见错误见错误 应对应对应对应对措施措施措施
3、措施 病病病病历历历历是是是是指指指指医医医医务务务务人人人人员员员员在在在在医医医医疗疗疗疗活活活活动动动动过过过过程程程程中中中中形形形形成成成成的的的的文文文文字字字字、符符符符号号号号、图图图图表表表表、影影影影像像像像、切切切切片片片片等等等等资资资资料料料料的的的的总总总总和和和和。病病病病历历历历书书书书写写写写是是是是指指指指医医医医务务务务人人人人员员员员通通通通过过过过问问问问诊诊诊诊、查查查查体体体体、辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查、诊诊诊诊断断断断、治治治治疗疗疗疗、护护护护理理理理等等等等医医医医疗疗疗疗活活活活动动动动获获获获得得得得有有有有关关关关资资资资料料料
4、料，并并并并进进进进行行行行归归归归纳纳纳纳、分分分分析析析析、整整整整理理理理形形形形成成成成医医医医疗疗疗疗活活活活动动动动记记记记录录录录的的的的行行行行为为为为。病病病病历历历历是是是是评评评评价价价价医医医医疗疗疗疗质质质质量量量量、处处处处理理理理医医医医疗疗疗疗纠纠纠纠纷纷纷纷和和和和医医医医疗疗疗疗事事事事故故故故鉴鉴鉴鉴定定定定的的的的重重重重要要要要依依依依据据据据。随随随随着着着着医医医医院院院院管管管管理理理理年年年年活活活活动动动动的的的的不不不不断断断断深深深深入入入入，新新新新的的的的? ?陕陕陕陕西西西西省省省省病病病病历历历历书书书书写写写写标标标标准准准准?
5、 ?及及及及? ?医医医医疗疗疗疗事事事事故故故故处处处处理理理理条条条条例例例例? ?规规规规定定定定要要要要求求求求，真真真真对对对对病病病病历书历书历书历书写中常出写中常出写中常出写中常出现现现现的的的的错误进错误进错误进错误进行分析。行分析。行分析。行分析。 1 容易出现的错误容易出现的错误 1.11.1病历不按规定的内容和格式书写病历不按规定的内容和格式书写病历不按规定的内容和格式书写病历不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误，常常因为医师对于医疗是最常见的错误，常常因为医师对于医疗是最常见的错误，常常因为医师对于医疗是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成
6、。例如，入院行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院时的诊断错写成记录中入院时的诊断错写成记录中入院时的诊断错写成记录中入院时的诊断错写成“ “入院诊断，病入院诊断，病入院诊断，病入院诊断，病历书写标准要求入院时的诊断一律书写为历书写标准要求入院时的诊断一律书写为历书写标准要求入院时的诊断一律书写为历书写标准要求入院时的诊断一律书写为“ “初初初初步诊断；会诊单只写诊断，不写病史、体征；步诊断；会诊单只写诊断，不写病史、体征；步诊断；会诊单只写诊断，不写病史、体征；步诊断；会诊单只写诊断，不写病史、体征；
7、排列顺序颠倒，或将属于系统回忆的内容放到排列顺序颠倒，或将属于系统回忆的内容放到排列顺序颠倒，或将属于系统回忆的内容放到排列顺序颠倒，或将属于系统回忆的内容放到既往史的其他栏目中去写。既往史的其他栏目中去写。既往史的其他栏目中去写。既往史的其他栏目中去写。 1.2遗漏 遗遗遗遗漏是病漏是病漏是病漏是病历书历书历书历书写中最常写中最常写中最常写中最常见见见见的缺陷之一，几乎可以出的缺陷之一，几乎可以出的缺陷之一，几乎可以出的缺陷之一，几乎可以出现现现现在整个病在整个病在整个病在整个病历历历历。如：。如：。如：。如： 一般工程的漏填。如病一般工程的漏填。如病一般工程的漏填。如病一般工程的漏填。如病
8、历纸历纸历纸历纸、医嘱、医嘱、医嘱、医嘱单单单单、化、化、化、化验单验单验单验单的患者姓名、性的患者姓名、性的患者姓名、性的患者姓名、性别别别别、年年年年龄龄龄龄、住院号、住院号、住院号、住院号、页页页页次等填写不全，整个眉次等填写不全，整个眉次等填写不全，整个眉次等填写不全，整个眉栏栏栏栏空白也常有空白也常有空白也常有空白也常有发发发发生。生。生。生。 首首首首页页页页：联联联联系人及其住址、系人及其住址、系人及其住址、系人及其住址、 空白；血型、空白；血型、空白；血型、空白；血型、抢抢抢抢救次数和成功次数空白；救次数和成功次数空白；救次数和成功次数空白；救次数和成功次数空白；诊诊诊诊断断断
9、断遗遗遗遗漏；缺医漏；缺医漏；缺医漏；缺医师签师签师签师签名。名。名。名。 入院入院入院入院记录记录记录记录：一般：一般：一般：一般资资资资料中常被料中常被料中常被料中常被遗遗遗遗漏的有年漏的有年漏的有年漏的有年龄龄龄龄、民族、民族、民族、民族、职业职业职业职业、籍、籍、籍、籍贯贯贯贯、住址，年住址，年住址，年住址，年龄龄龄龄漏写漏写漏写漏写“ “岁岁岁岁；现现现现病史常病史常病史常病史常遗遗遗遗漏主要阴性病症、疾病的开展、漏主要阴性病症、疾病的开展、漏主要阴性病症、疾病的开展、漏主要阴性病症、疾病的开展、演演演演变变变变和一般状况；既往史常和一般状况；既往史常和一般状况；既往史常和一般状况；
10、既往史常遗遗遗遗漏漏漏漏长长长长期用期用期用期用药药药药史、史、史、史、药药药药敏史和性病冶游敏史和性病冶游敏史和性病冶游敏史和性病冶游史、精神史、精神史、精神史、精神创伤创伤创伤创伤史；缺漏某些条目史；缺漏某些条目史；缺漏某些条目史；缺漏某些条目( (如如如如预预预预防接种史、防接种史、防接种史、防接种史、输输输输血史等血史等血史等血史等) )；体格；体格；体格；体格检查检查检查检查中中中中遗遗遗遗漏重要体征，漏重要体征，漏重要体征，漏重要体征，遗遗遗遗漏某些条目，心、肺、腹四漏某些条目，心、肺、腹四漏某些条目，心、肺、腹四漏某些条目，心、肺、腹四诊诊诊诊内容描述内容描述内容描述内容描述不全
11、，缺漏数据不全，缺漏数据不全，缺漏数据不全，缺漏数据单单单单位；位；位；位；门诊资门诊资门诊资门诊资料中常料中常料中常料中常遗遗遗遗漏漏漏漏检查单检查单检查单检查单位及位及位及位及检查检查检查检查日期；日期；日期；日期；诊诊诊诊断中常断中常断中常断中常遗遗遗遗漏次要漏次要漏次要漏次要诊诊诊诊断。断。断。断。 首次病程记录：不写明书写时间；诊疗方案中只写辅助首次病程记录：不写明书写时间；诊疗方案中只写辅助首次病程记录：不写明书写时间；诊疗方案中只写辅助首次病程记录：不写明书写时间；诊疗方案中只写辅助检查名称，不写检查部位。检查名称，不写检查部位。检查名称，不写检查部位。检查名称，不写检查部位。
12、病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有无病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有无病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有无病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有无不适，患者较以往情况答不适，患者较以往情况答不适，患者较以往情况答不适，患者较以往情况答“ “无不适，住院医师仅在病无不适，住院医师仅在病无不适，住院医师仅在病无不适，住院医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没有实际记录；记录
13、不及时，危重病人情况往往没有实际记录；记录不及时，危重病人情况往往没有实际记录；记录不及时，危重病人情况往往没有实际记录；记录不及时，危重病人1-21-2天天天天无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明诊断意
14、见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。加抢救的人员；各种记录遗漏签名。加抢救的人员；各种记录遗漏签名。加抢救的人员；各种记录遗漏签名。未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归
15、档但缺少未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记录。录。录。录。1.3使用非医学术语如： 病症的描述：如病症的描述：如病症的描述：如病症的描述：如“ “发烧发烧发烧发烧( (发热发热发热发热) )，“ “吐酸水吐酸水吐酸水吐酸水( (返酸返酸返酸返酸) )，“ “拉肚子拉肚子拉肚子拉肚子( (腹泻腹泻腹泻腹泻) )，“ “心慌心慌心慌心慌( (心悸心悸心悸心悸) )，“ “睡不着觉睡不着觉睡不着
16、觉睡不着觉( (失眠失眠失眠失眠) )等。等。等。等。 体征的描述：如体征的描述：如体征的描述：如体征的描述：如“ “皮肤发黄皮肤发黄皮肤发黄皮肤发黄( (皮肤黄染皮肤黄染皮肤黄染皮肤黄染) )，“ “疙瘩疙瘩疙瘩疙瘩( (肿块肿块肿块肿块) )，口唇或全身，口唇或全身，口唇或全身，口唇或全身“ “发乌发乌发乌发乌( (发绀发绀发绀发绀) )，“ “虫牙虫牙虫牙虫牙( (龋齿龋齿龋齿龋齿) )等。等。等。等。 检查方法的描述：如检查方法的描述：如检查方法的描述：如检查方法的描述：如“ “脑脊水、脑脊水、脑脊水、脑脊水、“ “胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查( (脑脊脑脊脑脊脑脊液、胸腔积液液、
17、胸腔积液液、胸腔积液液、胸腔积液) )，“ “验血验血验血验血( (应写具体的检查工程应写具体的检查工程应写具体的检查工程应写具体的检查工程) )，“ “照光照光照光照光(x(x线检查线检查线检查线检查) )。 诊断的描述：如诊断的描述：如诊断的描述：如诊断的描述：如“ “痨病痨病痨病痨病( (结核病结核病结核病结核病) )，“ “盲肠炎盲肠炎盲肠炎盲肠炎( (阑尾阑尾阑尾阑尾炎炎炎炎) )，“ “血癌血癌血癌血癌( (白血病白血病白血病白血病) )等。等。等。等。 治疗的描述：如治疗的描述：如治疗的描述：如治疗的描述：如“ “打点滴打点滴打点滴打点滴( (静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注)
18、)，“ “打针打针打针打针( (注注注注射射射射) )，“ “开刀开刀开刀开刀( (手术手术手术手术) )等。等。等。等。 1.4书写内容的准确性欠妥 内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。生所写的病史前后不一致；几位医生之间所
19、写的内容不一致。主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过2020字。使用诊断了名词如：字。使用诊断了名词如：字。使用诊断了名词如：字。使用诊断了名词如： 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，子宫肌瘤等。诊断名词只有
20、在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。现病史：发病诱因记录不当，主要病症未作详细的描述或描述失真，对伴现病史：发病诱因记录不当，主要病症未作详细的描述或描述失真，对伴现病史：发病诱因记录不当，主要病症未作详细的描述或描述失真，对伴现病史：发病诱因记录不当，主要病症未作
21、详细的描述或描述失真，对伴随病症和主要阴性病症描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病随病症和主要阴性病症描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病随病症和主要阴性病症描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病随病症和主要阴性病症描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病开展演变记录错误。开展演变记录错误。开展演变记录错误。开展演变记录错误。体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两
22、可，如描述心浊音界模棱两可，如描述心浊音界模棱两可，如描述心浊音界模棱两可，如描述心浊音界“ “扩大不明显，表达模糊。体征与胸片、扩大不明显，表达模糊。体征与胸片、扩大不明显，表达模糊。体征与胸片、扩大不明显，表达模糊。体征与胸片、诊断不一致。诊断不一致。诊断不一致。诊断不一致。辅助检查：只写辅助检查：只写辅助检查：只写辅助检查：只写“ “待查、待查、待查、待查、“ “待回报，无具体记录。待回报，无具体记录。待回报，无具体记录。待回报，无具体记录。XX线、线、线、线、CTCT、MRIMRI、BB超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。超等与诊断、鉴别诊断有关的具
23、体描述。超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。 诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。 病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录病程记录：首次病
24、程记录中主诉、某些体征与入院记录不符，诊断依据过简或前后不能照应，鉴别诊断无具体不符，诊断依据过简或前后不能照应，鉴别诊断无具体不符，诊断依据过简或前后不能照应，鉴别诊断无具体不符，诊断依据过简或前后不能照应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗方案过简和公式化，如只用内容仅有病名，诊疗方案过简和公式化，如只用内容仅有病名，诊疗方案过简和公式化，如只用内容仅有病名，诊疗方案过简和公式化，如只用“ “对症、对症、对症、对症、支持表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医支持表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医支持表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医支持表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、
25、上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。误，笔误将病程记录写在病情变化之前。误，笔误将病程记录写在病情变化之前。误，笔误将病程记录写在病情变化之前。 死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不标准，如：用标准，如：用标准，如：用标准，如：用“ “心三联、心
26、三联、心三联、心三联、“ “呼三联，应写明药名、呼三联，应写明药名、呼三联，应写明药名、呼三联，应写明药名、剂量及用法。剂量及用法。剂量及用法。剂量及用法。 出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述模糊，出疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述模糊，出疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述模糊，出疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述模糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。院医嘱不具体，带药无
27、药名、剂量和用法。院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。1.5标点符号错误标点符号错误标点符号错误比较多见，如无逗号、句标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号等。引用药名和病名不用引号等。 1.6字迹、语病与错别字字迹、语病与错别字字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，个现象，有的医师写病历，“龙飞凤舞，龙飞凤舞，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识
28、，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字，上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。自造缩写词及写简体字。 1.7涂改涂改目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。这次字句划掉，这些都是不允许的。这
29、次?陕陕西省病历书写标准西省病历书写标准?就此做出了专门规定。就此做出了专门规定。 1.8空行、空页未注消空行、空页未注消病历纸上多行空白，常见于术前病程记录病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。出都是不允许的。2 防范措施防范措施 2.12.1加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意加强学习，提高医务人员的法律意识和自
30、我保护意加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识。医务人员是病历的识。医务人员是病历的识。医务人员是病历的识。医务人员是病历的“ “制造者，其行为直接影响病制造者，其行为直接影响病制造者，其行为直接影响病制造者，其行为直接影响病历的质量，医务人员必须充分认识病历的价值，把握好历的质量，医务人员必须充分认识病历的价值，把握好历的质量，医务人员必须充分认识病历的价值，把握好历的质量，医务人员必须充分认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，注意病历的形成质量。强化病历质病历书写的各环节，注意病历的形成质量。强化病历质病历书写的各环节，注意病历的形成质量。强化病历质病历书写的各环节，注意病历的形
31、成质量。强化病历质量意识，提高思想重视的程度量意识，提高思想重视的程度量意识，提高思想重视的程度量意识，提高思想重视的程度 ，加强病历书写质最重，加强病历书写质最重，加强病历书写质最重，加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习要性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习要性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习要性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习? ?医疗事医疗事医疗事医疗事故处理条例故处理条例故处理条例故处理条例? ?等法规，用实例讲述病历在处理医疗纠纷等法规，用实例讲述病历在处理医疗纠纷等法规，用实例讲述病历在处理医疗纠纷等法规，用实例讲述病历在处理医疗纠纷“ “举证责任倒
32、置中的重要作用，明确病历质量不仅仅举证责任倒置中的重要作用，明确病历质量不仅仅举证责任倒置中的重要作用，明确病历质量不仅仅举证责任倒置中的重要作用，明确病历质量不仅仅是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历的自觉性。增强写好病历的自觉性。增强写
33、好病历的自觉性。增强写好病历的自觉性。 2.2加强职业道德教育、强化责任心、加加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。医务人员在执业过程中，诊治疾强沟通。医务人员在执业过程中，诊治疾病是其重要工作，搞好病历书写提高病历病是其重要工作，搞好病历书写提高病历质量也是其本职工作。医务人员必须质量也是其本职工作。医务人员必须克服克服重医疗护理轻病历书写的错误倾向。重医疗护理轻病历书写的错误倾向。 2.32.3不不不不断断断断加加加加强强强强病病病病历历历历质质质质量量量量管管管管理理理理 ，彻彻彻彻底底底底改改改改变变变变病病病病历历历历质质质质量量量量终终终终末末末末控控控控制制制制模模模模式式式式
34、，实实实实行行行行病病病病历历历历质质质质量量量量全全全全程程程程监监监监控控控控。病病病病历历历历质质质质量量量量不不不不能能能能只只只只靠靠靠靠哪哪哪哪一一一一个个个个人人人人，而而而而是是是是要要要要树树树树立立立立集集集集体体体体观观观观念念念念，靠靠靠靠集集集集体体体体协协协协作作作作。抓抓抓抓病病病病历历历历质质质质量量量量要要要要从从从从病病病病历历历历建建建建立立立立的的的的源源源源头头头头抓抓抓抓起起起起，抓抓抓抓流流流流程程程程质质质质量量量量管管管管理理理理，抓抓抓抓环环环环节节节节质质质质量量量量管管管管理理理理，让让让让科科科科主主主主任任任任严严严严把把把把环环环环
35、节节节节质质质质量量量量关关关关，科科科科主主主主任任任任的的的的重重重重视视视视是是是是提提提提高高高高病病病病历历历历书书书书写写写写质质质质量量量量的的的的根根根根本本本本保保保保证证证证，由由由由科科科科主主主主任任任任、主主主主治治治治医医医医师师师师和和和和科科科科护护护护士士士士长长长长组组组组成成成成的的的的监监监监控控控控小小小小组组组组是是是是病病病病历历历历质质质质量量量量监监监监控控控控最最最最主主主主要要要要的的的的一一一一环环环环，切切切切勿勿勿勿到到到到终终终终末末末末生生生生米米米米已已已已做做做做成成成成熟熟熟熟饭饭饭饭时时时时再再再再行行行行补补补补救救救救
36、，那那那那时时时时的的的的任任任任何何何何涂涂涂涂改改改改都都都都将将将将导导导导致致致致病病病病历历历历失失失失真真真真，使病历法律效用降低甚至失效。使病历法律效用降低甚至失效。使病历法律效用降低甚至失效。使病历法律效用降低甚至失效。2.42.4加强培训，严格按照加强培训，严格按照加强培训，严格按照加强培训，严格按照? ?陕西省病历书写标准陕西省病历书写标准陕西省病历书写标准陕西省病历书写标准? ?及及及及? ?医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例? ?的规定为依据。搞的规定为依据。搞的规定为依据。搞的规定为依据。搞好病历书写，提高病历书写质量，最大限度好病历书写
37、，提高病历书写质量，最大限度好病历书写，提高病历书写质量，最大限度好病历书写，提高病历书写质量，最大限度减少和杜绝病历缺陷的发生。减少和杜绝病历缺陷的发生。减少和杜绝病历缺陷的发生。减少和杜绝病历缺陷的发生。参考文献：参考文献： 1 1 刘鑫，刘爱民刘鑫，刘爱民刘鑫，刘爱民刘鑫，刘爱民. .病历标准化书写与举证病历标准化书写与举证病历标准化书写与举证病历标准化书写与举证. .北京：华夏北京：华夏北京：华夏北京：华夏出版社，出版社，出版社，出版社，2002.112002.11 2 2 陕西省卫生厅陕西省卫生厅陕西省卫生厅陕西省卫生厅. .陕西省病历书写标准陕西省病历书写标准陕西省病历书写标准陕西
38、省病历书写标准.2005.8.2005.8 3 3 隗和红隗和红隗和红隗和红 加强病历书写防范医疗纠纷，中华现代医院加强病历书写防范医疗纠纷，中华现代医院加强病历书写防范医疗纠纷，中华现代医院加强病历书写防范医疗纠纷，中华现代医院管理杂志，管理杂志，管理杂志，管理杂志，20062006，7 7 4 4 余秀琴，谢思萍余秀琴，谢思萍余秀琴，谢思萍余秀琴，谢思萍. .病历书写的缺陷分析及对策病历书写的缺陷分析及对策病历书写的缺陷分析及对策病历书写的缺陷分析及对策 ，中国，中国，中国，中国卫生统计杂志，卫生统计杂志，卫生统计杂志，卫生统计杂志，2021 2021 ，6 6 5 5 张晓芸张晓芸张晓芸张晓芸 新时期病案质量管理的特点及对策，中国病新时期病案质量管理的特点及对策，中国病新时期病案质量管理的特点及对策，中国病新时期病案质量管理的特点及对策，中国病案杂志，案杂志，案杂志，案杂志，20032003，1212
