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1、神经源性膀胱诊断神经源性膀胱诊断治疗指南治疗指南下尿道解剖下尿道解剖 n n下尿道排尿与排尿控制的外周局下尿道排尿与排尿控制的外周局部主要由膀胱逼尿肌、尿道括约部主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。周围横纹肌组成。n n逼尿肌由内纵、中环和外纵三层逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。平滑肌纤维相互交错排列而成。 尿道括约肌尿道括约肌n n功能性内括约肌和解剖学外括约肌。功能性内括约肌和解剖学外括约肌。n n内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压随膀
2、胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。构，阻力下降。n n外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 下尿道神经支配下尿道神经支配n n膀胱储尿和排尿控制的神经支配：膀胱储尿和排尿控制的神经支配：n n交感神经交感神经n n副交感神经副交感神经n n躯体神经躯体神经n n中枢控制下相互协调中枢控制下相互协调 副交感神经副交感神经n n副交感节前
3、纤维自副交感节前纤维自脊髓脊髓S24节段发出节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。节后纤维支配逼尿肌。n n逼尿肌具有逼尿肌具有胆碱能受体胆碱能受体，副交感神经分，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。缩，尿道内括约肌舒张而排尿。 交感神经交感神经n n来自脊髓来自脊髓T11L1,2n n发出纤维经腹下神经到达腹下神经节发出纤维经腹下神经到达腹下神经节n n交换神经元后发出节后纤维分布到平滑交换神经元
4、后发出节后纤维分布到平滑肌。肌。n n末梢分泌末梢分泌去甲肾上腺素去甲肾上腺素，使以，使以肾上腺肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，括约肌收缩，使以使以受体为主的逼尿肌受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿松弛而抑制排尿。 躯体神经躯体神经n n主要由第主要由第24骶神经组成阴部神经骶神经组成阴部神经n n支配尿道外括约肌，使其收缩并维支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。持其紧张性。 中枢性排尿反射中枢性排尿反射n n脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。及大脑皮质高级中枢的调节。n n膀胱胀满感觉
5、经薄束上行达脑干及膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。髓排尿初级中枢。中枢排尿反射中枢排尿反射n n脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。促进或抑制作用。n n排尿开始后，膀胱感受压力的刺激排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全
6、排空。部括约肌松弛，使膀胱完全排空。 根本概念根本概念n n神经源性膀胱Neurogenic bladder, NB是一类由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍即储尿和或排尿功能障碍，进而产生一系列下尿路病症及并发症的疾病总称。一.病因病因 所有可能累及储尿和或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。n n1 1糖尿病糖尿病 n n 糖尿病神经源性膀胱糖尿病神经源性膀胱(DNB)(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于于40%40%80%80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约的糖尿
7、病患者，即使血糖控制良好仍有约25%25%的发病率。机的发病率。机理尚不清楚，一般认为理尚不清楚，一般认为DNBDNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致。源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致。n n2 2盆腔手术盆腔手术 n n 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%20%68%68%、16%16%80%80%、20%20%25%25%和和
8、10%10%20%520%5，多与盆丛神经纤维被切断、结扎，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。1.外周神经病变外周神经病变1.外周神经病变外周神经病变3 3感染性疾病感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、疱疹、HIVHIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发损，
9、进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为生率大约为4%4%5%5%，但此症导致的排尿异，但此症导致的排尿异常多为暂时性的。常多为暂时性的。 急性感染性多发性神经根炎，急性感染性多发性神经根炎，又称格林又称格林- -巴利综合征巴利综合征GBSGBS，是由于病，是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病，大约根疾病，大约6%6%40%40%的的GBSGBS患者有排尿异患者有排尿异常病症。一般神经系统病症较为严重，而常病症。一般神经系统病症较为严重，而排尿异常病症相对较轻。艾滋病引起神经排尿异常病症相对较轻。艾滋病引起神经系统病变的发生率很高，感染系统病
10、变的发生率很高，感染HIVHIV的单核细的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和变累及支配膀胱尿道的中枢和或周围神或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有所不同。所不同。2.神经脱髓鞘病变神经脱髓鞘病变MS 多发性硬化症多发性硬化症MSMS系自身免疫作用累及中枢系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累神经系统的神经髓鞘，
11、形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。大脑、小脑和脑干。MSMS多发于多发于20204040岁年龄组，临岁年龄组，临床病症随病变累及的神经部位而异。大约超过床病症随病变累及的神经部位而异。大约超过90%90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路病症，其的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路病症，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的病症，约占临床表现多样，尿频和尿急是最常见的病症，约占31%31%85%85
12、%，而尿失禁约占，而尿失禁约占37%37%72%72%，伴或不伴，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占有尿潴留的尿路梗阻约占2%2%52%52%。有。有10%10%的患者的患者排尿病症是疾病早期的唯一表现排尿病症是疾病早期的唯一表现1818，1919。MSMS患者患者的排尿病症并非一成不变，常随累及神经部位的变化的排尿病症并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改善方向开展。化很少向改善方向开展。3.老年性痴呆老年性痴呆 痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一根底疾病，痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同
13、一根底疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。 阿尔茨海默阿尔茨海默氏病氏病ADAD是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约中约11%11%15%15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁。多的阿尔茨海默氏病患
14、者合并有尿失禁。多发脑堵塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约发脑堵塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%50%84%84%的多发脑堵塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时的多发脑堵塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。这提示呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。这提示多发脑堵塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制多发脑堵塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。有所不同。4.基底节病变基底节病变 基底节是一组解剖结构关系紧密的皮
15、质下核基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变，帕金森病患者大约变，帕金森病患者大约37%37%71%71%有排尿异常，有排尿异常，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种病症可以和震颤同时出神经背核受累有关，这种病症可以和震颤同时出现，但排尿异常病症大多出现在疾病的进展期。现，但排尿异常病症大多出现在疾病的进展期。尿急、尿频和排尿不畅是常见的病症，其中尿急、尿频
16、和排尿不畅是常见的病症，其中5%5%10%10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和度活动和或外括约肌功能障碍所致。或外括约肌功能障碍所致。5.脑血管病变脑血管病变 排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在发生率一般在37375858之间。之间。脑血管意外后易患尿失禁脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：的危险因素包括：年龄年龄7575岁、女性患者、糖岁、女
17、性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。及皮质和皮质下、以及大血管梗死。6.额叶脑肿瘤额叶脑肿瘤n n24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其病症与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等病症。7.脊髓损伤脊髓损伤 多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程
18、度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同。8.椎间盘疾病椎间盘疾病 多数腰椎间盘突出症为多数腰椎间盘突出症为L4L4L5L5、L5L5S1S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出马尾综合征那么可能影后的中心型突出马尾综合征那么可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，据报道，1%1%15%15%腰椎间盘突出症患者的骶腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的病症为尿潴神经根会受到影响，最终常见的病症为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后
19、排尿留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复。功能的异常也不能完全恢复。9.医源性因素医源性因素 假设手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关假设手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困度的排尿异常，其中脊柱外科手术
20、后出现排尿困难者可高达难者可高达38%38%60%60%。一些盆腔的手术，如。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，假设损伤盆子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，假设损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常。这些医源神经或阴部神经，也会导致排尿异常。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况经常也有难以恢复的情况总结病因有以下几个方面：总结病因有以下几个方面：1.1.脊髓脊髓损损害害如脊膜膨出、脊髓如脊膜膨出、脊髓损伤损伤、脊髓灰、脊髓灰质质炎、炎、腰椎腰椎间盘间盘突出等脊髓和腰椎病突出等脊髓和腰椎病变变。2.2.脊
21、髓以上的脊髓以上的损损害害如如颅脑损伤颅脑损伤、脑脑血管疾病等。血管疾病等。3.3.外周神外周神经损经损害害如糖尿病、盆腔广泛手如糖尿病、盆腔广泛手术术等。等。4.4.药药物作用物作用对对交感、副交感神交感、副交感神经经功能有影响的功能有影响的药药物物, ,如普如普鲁鲁本辛、阿托品以及用于降血本辛、阿托品以及用于降血压压、脱敏、抗、脱敏、抗组组胺等胺等药药物物, ,均可影响排尿中枢神均可影响排尿中枢神经经。二病理生理二病理生理 神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。1.脑桥上损伤脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、人的高级排尿中枢
22、位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。脑桥水平以下的下发生的疾病均可能出现排尿障碍。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动DODO、逼尿肌、逼尿肌- -括约肌协同失调括约肌协同失调DSDDSD等改变，对等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害如老年性痴呆、脑血管意外等，
23、尽管下尿路神害如老年性痴呆、脑血管意外等，尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁病症；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生病症；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生DSDDSD，因此对上尿路的损害通常较小。，因此对上尿路的损害通常较小。2.脊髓损伤脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级
24、排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3 3个局部，即交感个局部，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患髓损伤水
25、平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异。结果都可能有一定差异。3.外周神经病变外周神经病变 外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。分类分类n n逼尿肌反射亢逼尿肌反射亢进进膀胱容量的减少膀胱容量的减少;不自主的逼尿不自主的逼尿肌收肌收缩缩;排尿排尿时时膀
26、胱内高膀胱内高压压;膀胱壁膀胱壁显显著肥大。著肥大。n n逼尿肌无反射逼尿肌无反射大的膀胱容量大的膀胱容量;缺乏自主逼尿肌收缺乏自主逼尿肌收缩缩;膀胱内低膀胱内低压压力力;轻轻度的膀胱壁小梁形成度的膀胱壁小梁形成ICS将下尿路功能障碍分为储将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两局部描述：尿期和排尿期两局部描述：n n1.1.储尿期：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、储尿期：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、容量、稳定性、顺应性。容量、稳定性、顺应性。n n1 1膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现以下情尿
27、肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现以下情况，即可诊断为逼尿肌过度活动况，即可诊断为逼尿肌过度活动DODO：逼尿肌逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验如咳嗽、蹬腿等后出收缩为自发的或在诱发试验如咳嗽、蹬腿等后出现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度并不一定要并不一定要15cmH2O15cmH2O，只要有期相性即有压力，只要有期相性即有压力上升支和下降支压力波动即可。上升支和下降支压力波动即可。ICS将下尿路功能障碍分为储将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两局
28、部描述：尿期和排尿期两局部描述：n n2 2膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，或者减退乃至缺失。膀胱感觉增强指膀胱充或者减退乃至缺失。膀胱感觉增强指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出现的首次排尿感、和现的首次排尿感、和/ /或提前出现的强烈排尿或提前出现的强烈排尿感，且持续存在。感，且持续存在。n n膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出现的首次排尿感或无排尿感压过程中延迟出现的首次
29、排尿感或无排尿感觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。ICS将下尿路功能障碍分为储将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两局部描述：尿期和排尿期两局部描述：n n3 3膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱容量可有较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。容量可有较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。n n4 4膀胱顺应性：膀胱顺应性反映膀胱容量变化和膀胱顺应性：膀胱顺应性
30、反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比较低的压力，通常在胱内比较低的压力，通常在202040ml/H2O40ml/H2O之间；假之间；假设因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低，膀胱内设因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低，膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力增压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持续的膀胱高压将造成
31、上尿路损害，后者为神经源性膀续的膀胱高压将造成上尿路损害，后者为神经源性膀胱最严重并发症之一胱最严重并发症之一ICS将下尿路功能障碍分为储将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两局部描述：尿期和排尿期两局部描述：n n5尿道功能：正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿；而尿道功能不完全那么指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿，产生的原因可能是尿道过度移动、尿道固有括约肌功能缺陷等。ICS将下尿路功能障碍分为储将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两局部描述：尿期和排尿期两局部描述：n n2.2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指
32、逼尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。n n1 1膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反射。神经源性疾病导致逼能诱发出逼尿肌反射。神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损伤，尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下
33、脊髓损伤，或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病。疾病。ICS将下尿路功能障碍分为储将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两局部描述：尿期和排尿期两局部描述：2 2尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌尿肌- -括约肌协同失调括约肌协同失调DSDDSD指逼尿肌收缩时尿道指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。DSDDSD包括逼尿肌包括逼尿肌-
34、-膀胱颈协同失调膀胱颈协同失调DBNDDBND和逼尿肌和逼尿肌- -尿道外括约肌协同失调尿道外括约肌协同失调DESDDESD。DSDDSD多见于骶上多见于骶上和脑干之间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性和脑干之间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性硬化症等。硬化症等。DSDDSD可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、剩余尿量增加，甚至丧失自主排尿能低、排尿困难、剩余尿量增加，甚至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留。力，乃至尿潴留。推荐意见推荐意见n n1.1.神经源性膀胱并非单病种疾病，所有可能影响有关储尿和神经源性膀胱并非单病种疾病，所有可能影响有关储尿和
35、或排尿神经调或排尿神经调节过程的神经源性病变包括中枢性、外周性，都有可能影响膀胱和节过程的神经源性病变包括中枢性、外周性，都有可能影响膀胱和或尿道或尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。高度推荐功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。高度推荐n n2.2.神经源性膀胱临床病症及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的神经源性膀胱临床病症及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果胱
36、尿道功能障碍的类型。神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果的的ICSICS下尿路功能障碍分类系统。高度推荐下尿路功能障碍分类系统。高度推荐n n3.3.尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类根底，能够说明下尿路病理生理尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类根底，能够说明下尿路病理生理的变化，为制定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。高度推荐的变化，为制定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。高度推荐三三.神经源性膀胱的诊断神经源性膀胱的诊断1. 1. 导致膀胱尿道功能障碍的导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断神经系统病变的诊断神经系统病变的诊断神经系统病变的诊断：如病变的性质、部
37、位、程度、范围、病程等，应通过如病变的性质、部位、程度、范围、病程等，应通过神经系统疾病相关的病史、体格检查、影像学检查和神经系统疾病相关的病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查明确，必要时请神经科医生协助诊断。神经电生理检查明确，必要时请神经科医生协助诊断。2.2.下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断：如下：如下尿路功能障碍的类型、程度，是否合并泌尿系感染、尿路功能障碍的类型、程度，是否合并泌尿系感染、结石、肿瘤，是否合并肾积水、输尿管积水、膀胱输结石、肿瘤，是否合并肾积水、输尿管积水、膀
38、胱输尿管返流等。应从相应的病史、体格检查、实验室检尿管返流等。应从相应的病史、体格检查、实验室检查、尿动力学检查和影像学检查、膀胱尿道镜加以明查、尿动力学检查和影像学检查、膀胱尿道镜加以明确。确。3.3.其它其它相关器官、系统功能障碍的诊断相关器官、系统功能障碍的诊断相关器官、系统功能障碍的诊断相关器官、系统功能障碍的诊断：如是否合：如是否合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等，并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等，应通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查加应通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查加以明确。以明确。一病史一病史 (高度推荐高度推荐) 1. 1.遗传及先天
39、性病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾遗传及先天性病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病；病；2.2.代谢性病史：如糖尿病，注意询问血糖治疗及控制情况，是代谢性病史：如糖尿病，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并周围神经病变、视网膜病变等并发症。否合并周围神经病变、视网膜病变等并发症。3.3.神经系统疾病史：神经系统疾病史：如带状疱疹、格林如带状疱疹、格林- -巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。等病史。4.4.外伤史：
40、应详细询问受伤尤其是脊髓损伤的时间、外伤史：应详细询问受伤尤其是脊髓损伤的时间、部位、方式，伤后排尿情况及处理方式等。部位、方式，伤后排尿情况及处理方式等。5.5.既往治疗史：特别是既往治疗史：特别是用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。6.6.生活方式及生活质量的调查：生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。量的干扰程度等。7.7.尿路
41、感染史：应询问感染发生的频率、治疗方尿路感染史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。法及疗效。二病症二病症 (高度推荐高度推荐)1.1.泌尿生殖系统病症：泌尿生殖系统病症：(1)(1)下尿路病症：包括储尿期病症、下尿路病症：包括储尿期病症、排尿期病症和排尿后病症。储尿期病症含尿急、尿频、排尿期病症和排尿后病症。储尿期病症含尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等；排尿期病症含排尿困难、膀夜尿、尿失禁、遗尿等；排尿期病症含排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后病症含尿后滴胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后病症含尿后滴沥等。上述病症推荐以排尿日记形式加以记录。沥等。上述病症推荐以排尿日记形式加以
42、记录。(2)(2)膀膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。(3)(3)泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。膀胱造瘘管等。 (4) (4)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。脓尿等。2.2.肠道病症：肛门直肠病症如直肠感觉异常、里急后重肠道病症：肛门直肠病症如直肠感觉异常、里急后重感等；排便病症如便秘、大便失禁等。感等；排便病症如便秘、大便失禁等。3.3
43、.神经系统病神经系统病症：包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症：包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的病症，注意肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经病症，注意肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进等病症。反射亢进等病症。4.4.其它病症：如发热等。其它病症：如发热等。三体格检查三体格检查(高度推荐高度推荐)n n1.1.一般体格检查：注意患者精神状态、意识、认知、一般体格检查：注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。步态、生命体征等。n n2.2.泌尿及生殖系统检查：注意腰腹部情况，男性应常泌尿及生殖系统检查：注意腰腹部情况，男性应常规进行肛门直肠指诊，女性要注意是否
44、合并盆腔器官规进行肛门直肠指诊，女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。脱垂等。n n3.3.神经系统检查神经系统检查n n1 1感觉和运动功能检查：脊髓损伤患者应检查躯感觉和运动功能检查：脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面，以及上下肢体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面，以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力、肌张力。感觉感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力、肌张力。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段，平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段，感觉检查的必查局部是检查身体两侧各自的感觉检查的必查局部是检查身体两侧各自的2828个皮个皮节的关键点。节的关键点。
45、三体格检查三体格检查(高度推荐高度推荐)2 2会阴部会阴部/ /鞍区及肛诊检查：为高度推荐的检查，以鞍区及肛诊检查：为高度推荐的检查，以明确双侧明确双侧S2-S5S2-S5节段神经支配的完整性。会阴部节段神经支配的完整性。会阴部/ /鞍鞍区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结节之间、包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉，通过肛门节之间、包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉，通过肛门指诊检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指诊指诊检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指诊发现肛门括约肌张力、有无自主收缩，也可进行球海发现肛门括约肌张力、有无自主收缩，也可进
46、行球海绵体反射检查。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面绵体反射检查。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面以下、包括最低位的骶段保存局部感觉或运动功能；以下、包括最低位的骶段保存局部感觉或运动功能；反之，如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失那反之，如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失那么确定为完全性脊髓损伤。么确定为完全性脊髓损伤。四实验室检查四实验室检查(高度推荐高度推荐)n n1.1.尿常规尿常规( (高度推荐高度推荐) )：可了解尿比重、尿中：可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并间接反映肾功能状况。系感染等，并间接反映肾功
47、能状况。n n2.2.肾功能检查肾功能检查( (高度推荐高度推荐) )：通过血肌酐、尿：通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，为进一步拟定素氮水平反映总肾功能状况，为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。n n3.3.尿细菌学检查尿细菌学检查( (高度推荐高度推荐) )：存在泌尿系感：存在泌尿系感染时高度推荐，通过检查明确病原菌种类，染时高度推荐，通过检查明确病原菌种类，并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。五影像学检查五影像学检查
48、n n1.1.泌尿系超声泌尿系超声泌尿系超声泌尿系超声( (高度推荐高度推荐高度推荐高度推荐) )：此检查无创、简：此检查无创、简：此检查无创、简：此检查无创、简便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱形态及剩余尿量。胱形态及剩余尿量。胱形态及剩余尿量。胱形态及剩余尿量。2.2.泌尿系平片泌尿系平片泌尿系平片泌尿系平片( (高度推荐高度推荐高度推荐高度推荐) )：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、：
49、可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。是否合并泌尿系结石等。是否合并泌尿系结石等。是否合并泌尿系结石等。3.3.静脉尿路造影静脉尿路造影静脉尿路造影静脉尿路造影( (推推推推荐荐荐荐) )：可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧：可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧：可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧：可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧肾功能，但肾功能异常时应慎重使用造影剂。肾功能，但肾功能异常时应慎重使用造影剂。肾功能，但肾功能异常时应慎重使用造影剂。肾功能，但肾功能异常时应慎重使用造影剂。4.4.泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系CT(CT(可选可选可选可选) )：较静脉肾盂造影能更
50、清：较静脉肾盂造影能更清：较静脉肾盂造影能更清：较静脉肾盂造影能更清楚显示上尿路及膀胱形态，了解泌尿系统临楚显示上尿路及膀胱形态，了解泌尿系统临楚显示上尿路及膀胱形态，了解泌尿系统临楚显示上尿路及膀胱形态，了解泌尿系统临近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。强扫描。强扫描。强扫描。5.5.泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系MRMR水成像水成像水成像水成像( (推荐推荐推荐推荐) )：该检查：该检查：该检查：该检查无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积
51、水情无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情况，不受肾功能影响，当患者体内有心脏起况，不受肾功能影响，当患者体内有心脏起况，不受肾功能影响，当患者体内有心脏起况，不受肾功能影响，当患者体内有心脏起搏器等金属植入物时禁用。搏器等金属植入物时禁用。搏器等金属植入物时禁用。搏器等金属植入物时禁用。5.5.核素检查核素检查核素检查核素检查( (推荐推荐推荐推荐) )：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，利尿肾图可以鉴别上尿映分侧肾功能情
52、况，利尿肾图可以鉴别上尿映分侧肾功能情况，利尿肾图可以鉴别上尿映分侧肾功能情况，利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。6.6.膀胱膀胱膀胱膀胱尿道造影尿道造影尿道造影尿道造影( (高度推荐高度推荐高度推荐高度推荐) )：可以了解膀胱尿道形：可以了解膀胱尿道形：可以了解膀胱尿道形：可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌- -括约括约括约括约肌协同失调等情况；尿动力学检查时可
53、同期肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期行此项检查，即为影像尿动力学检查行此项检查，即为影像尿动力学检查行此项检查，即为影像尿动力学检查行此项检查，即为影像尿动力学检查六尿动力学检查及相关电六尿动力学检查及相关电生理检查生理检查n n尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，患者病史、病症及体检结果是选择检查工程的主要依据，鉴于大局部尿动力学检查工程为有创性检查，因此应领先行排尿日记、自由尿流率、剩余尿测定等无创检查工程，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查工程。
54、具体检查工程具体检查工程1.1.1.1.排尿日记排尿日记排尿日记排尿日记( ( ( (高度推荐高度推荐高度推荐高度推荐) ) ) )：是一项半客观的检查工程，建：是一项半客观的检查工程，建：是一项半客观的检查工程，建：是一项半客观的检查工程，建议记录议记录议记录议记录2-32-32-32-3天以上以得到可靠的结果。此项检查具有天以上以得到可靠的结果。此项检查具有天以上以得到可靠的结果。此项检查具有天以上以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性。无创性和可重复性。无创性和可重复性。无创性和可重复性。2.2.2.2.自由尿流率自由尿流率自由尿流率自由尿流率( ( ( (高度推荐高度推荐高度推
55、荐高度推荐) ) ) )：可客观反映下尿路的排尿状：可客观反映下尿路的排尿状：可客观反映下尿路的排尿状：可客观反映下尿路的排尿状态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必要时可重复测定要时可重复测定要时可重复测定要时可重复测定2-32-32-32-3次以得到更加可靠的结果。
56、次以得到更加可靠的结果。次以得到更加可靠的结果。次以得到更加可靠的结果。3.3.3.3.剩余尿测定剩余尿测定剩余尿测定剩余尿测定( ( ( (高度推荐高度推荐高度推荐高度推荐) ) ) )：建议排尿后即刻通过超声或：建议排尿后即刻通过超声或：建议排尿后即刻通过超声或：建议排尿后即刻通过超声或导尿法进行剩余尿测量。导尿法进行剩余尿测量。导尿法进行剩余尿测量。导尿法进行剩余尿测量。4.4.4.4.充盈期膀胱压力容积测定充盈期膀胱压力容积测定充盈期膀胱压力容积测定充盈期膀胱压力容积测定( ( ( (高度推荐高度推荐高度推荐高度推荐) ) ) )：可以评估充盈：可以评估充盈：可以评估充盈：可以评估充盈
57、期膀胱感觉、膀胱压力期膀胱感觉、膀胱压力期膀胱感觉、膀胱压力期膀胱感觉、膀胱压力- - - -容积关系、逼尿肌稳定性、容积关系、逼尿肌稳定性、容积关系、逼尿肌稳定性、容积关系、逼尿肌稳定性、膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。经反射亢进等异常现象
58、。经反射亢进等异常现象。经反射亢进等异常现象。具体检查工程具体检查工程n n5.5.肌电图肌电图肌电图肌电图EMGEMG检查检查检查检查( (高度推荐高度推荐高度推荐高度推荐) )：用以记录尿道：用以记录尿道：用以记录尿道：用以记录尿道外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿动力的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿动力的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿动力的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿
59、动力学检查中的学检查中的学检查中的学检查中的EMGEMG一般采用募集电位肌电图，通常使一般采用募集电位肌电图，通常使一般采用募集电位肌电图，通常使一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录用肛门括约肌贴片电极记录用肛门括约肌贴片电极记录用肛门括约肌贴片电极记录EMGEMG，反映整块肌肉的，反映整块肌肉的，反映整块肌肉的，反映整块肌肉的收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或压力压力压力压力- -流率测定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括流率测
60、定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括流率测定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括流率测定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性，同心圆针电极肌电图仅在特殊情况使用。的协调性，同心圆针电极肌电图仅在特殊情况使用。的协调性，同心圆针电极肌电图仅在特殊情况使用。的协调性，同心圆针电极肌电图仅在特殊情况使用。更精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电更精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电更精细的肌电图检查如运动单
61、位肌电图、单纤维肌电更精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电图等，更多应用于神经生理方面的研究。图等，更多应用于神经生理方面的研究。图等，更多应用于神经生理方面的研究。图等，更多应用于神经生理方面的研究。具体检查工程具体检查工程6.影像尿动力学检查影像尿动力学检查(高度推荐高度推荐)：该工程：该工程将充盈期膀胱测压及压力将充盈期膀胱测压及压力-流率测定同流率测定同X线或线或B超等影像学检查同步结合起来，显超等影像学检查同步结合起来，显示膀胱尿道形态及膀胱示膀胱尿道形态及膀胱-输尿管返流存在输尿管返流存在与否，是目前尿动力学检查中评估神经源与否，是目前尿动力学检查中评估神经源性膀胱最为准确
62、的方法。性膀胱最为准确的方法。四神经源性膀胱的治疗四神经源性膀胱的治疗 神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标：神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标： 1 1首要目标为保护上尿路功能保护肾脏功能，首要目标为保护上尿路功能保护肾脏功能，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于平安范围内；确保储尿期和排尿期膀胱压力处于平安范围内； 2 2次要目标为恢复次要目标为恢复局部恢复下尿路功能，提高局部恢复下尿路功能，提高控尿控尿排尿能力，减少剩余尿量，预防泌尿系感染，排尿能力，减少剩余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。提高患者生活质量。四神经源性膀胱的治疗四神经源性膀胱的治疗 2. 2. 治疗原那么：治疗原
63、那么：1 1首先要积极治疗原发病，在原首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。2 2选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原那么。创的原那么。3 3单纯依据病史、病症和体征、神单纯依据病史、病症和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案确实定和治疗方式的选像尿动力学检查对于治疗方案确实定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑
64、患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。合患者个体情况制定治疗方案。4 4神经源性膀胱神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。应及时调整治疗及随访方案。逼尿肌过度活动的治疗逼尿肌过度活动的治疗n n脑桥上病变：行为治疗膀胱再训练和抗胆碱药
65、物治疗。n n脊髓病变性：1.1.抗胆碱抗胆碱药药物奥昔布宁、托特物奥昔布宁、托特罗罗定、丙定、丙哌维哌维林和曲司林和曲司氯铵氯铵2.2.间间歇歇导导尿尿3.3.膀胱膀胱扩扩大大术术、辣椒素、辣椒素、A A型肉毒素：型肉毒素：尿道括约肌过度活动尿道括约肌过度活动n n理论性的药物治疗。n n采用间歇导尿;n n男性患者可采用经尿道括约肌切断术;逼尿肌活动低下的治疗逼尿肌活动低下的治疗n n拟胆碱能药物新斯的明、乌拉坦碱增加膀胱收缩n n膀胱挤压n n间歇导尿n n神经电刺激。括约肌功能不全的治疗括约肌功能不全的治疗n n括括约约肌功能不全表肌功能不全表现为现为神神经经源性源性压压力性尿失力性尿
66、失禁。禁。n n迄今迄今为为止止药药物治物治疗疗是无效的是无效的,度洛西汀可度洛西汀可缓缓解解 n n外科治外科治疗疗包括包括: :括括约约肌增肌增强术强术、人工尿道括、人工尿道括约约肌植入肌植入术术、吊、吊带术带术。尿液引流尿液引流n n国际尿控协会推荐的尿液引流效果顺序是:n n自家清洁间歇导尿留置导尿潮式引流膀胱留置导尿耻骨上膀胱造瘘。电刺激治疗电刺激治疗n n电刺激治疗通过不同的电刺激参数模拟不同功能活动时的神经电活动,从而到达控制膀胱尿道功能活动的目的,在临床应用中取得了一定的疗效。膀胱神经支配的重建膀胱神经支配的重建n n通过椎管内神经吻合恢复脊髓损伤或马尾损伤后的膀胱功能,从而恢复中枢对排尿的控制。
