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1、血液透析医院感染精准防控上栗县中医院 刘 霞主要内容n血液透析医院感染防控的重要性n血液透析医院感染管理基本要求n血液透析相关感染监测内容和方法n血液透析相关感染预防与控制n血液透析医院感染防控的重要性血液透析医院感染防控的重要性血液透析医院感染防控的重要性n2015年全球有280万人接受透析治疗，同比2014年增长6%。伴随着透析患者的不断增加，全球的透析中心数量也随之增长，其增长速度基本与透析患者数量的增长速度一致，2015年估计达到3.8万个，平均每个透析中心服务70个患者。n2015年，我国透析患者有38万人，包括血液透析和腹膜透析。截止2013年底，我国有3600余家血液透析中心，1
2、000余家腹膜透析中心，随着血液净化水平技术的提高，以及患者死亡率的控制，我国的存量血透患者是不断增加的。n-立木信息咨询发布的中国血液透析产业现状与投资报告（2016版）血液透析医院感染现状n有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，病死率高达12%-38%，仅次于心血管疾病n血液透析相关感染性疾病n血源性传播疾病：HBV、HCV、TP、HIVn呼吸道传播疾病：结核n细菌感染性疾病：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、菌血症/败血症、导管相关感染、透析用水和复用相关、耐药菌感染n -血液透析医院感染预防控制策略，李金娜血透院感事件n 2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝n
3、 2009年12月，安徽霍山透析丙肝感染事件n 2010年4月，内蒙古拉特前旗血透患者感染丙肝n 2011年8月，河南新安县透析丙肝感染事件n 2012年2月，安徽淮南透析丙肝感染事件n 2014年9月，安徽寿县7名血透病人感丙肝n 2016年2月，陕西镇安县26名血透病人感染丙肝n 2017年1月，山东青岛9名患者感染乙肝病毒n 2017年5月，安徽淮南发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝病例血液透析医院感染危险因素n透析患者是特殊的易感人群透析患者是特殊的易感人群n原发基础疾病，病程长n免疫力低下，营养不良，贫血，低蛋白血症n长期在医院，存在感染因子长期不断持续感染机会n长期反复受穿刺血
4、管，留置导尿n体外循环，开放式侵袭性操作n血源性传染病在血液透析模式是血源性传染病在血液透析模式是“天然天然”传播途传播途径径n透析用品复用n部分物品仅能进行消毒处理n血液污染机会多，经常输血血液透析医院感染危险因素n医源性因素n血管通路引起的感染：污染、复用n透析过程引起的感染：透析用水、透析液（生产、存放、配置、使用、容器等污染）n透析环境污染引起的感染：空气、温湿度、空间污染（接触、设备等）n医务人员违反操作规程引起的感染：手卫生n一次性医疗用品：复用、质量血液透析医院感染危险因素n医院感染管理方面存在缺陷n血液透析室管理不规范：分区、专机、专人、物品固定、病原学筛查等n存在操作不规范：
5、手卫生、环境和物表清洁消毒、血透机的消毒、供水管路消毒等n管理制度不健全、未落实标准预防措施n医务人员在医院感染防控知识欠缺nn 邓敏、吴艳艳 血液透析医院感染管理现状调查，中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4391-7393原因？n知识不足：不知道、不会做（知）n意识不足：不重视、不会做（信）n执行不足：不执行、不持久（行）n不在于难做，而在于难以持之以恒！n 袁晓宁，邓敏.血液透析医院感染防控策略n血液透析的医院管理基本要求血液透析的医院管理基本要求血液透析相关法规和标准n卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知 卫医政发（2010）32号n医疗机构血液透析室基本标准
6、（试行）卫医政发（2010）32号n医疗机构血液透析室管理规范 卫医政发（2010）35号n血液净化标准操作规范（2010版）n血液透析和相关治疗用水 YY0572-2015n血液透析和相关治疗用浓缩物YY0598-2015n血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求YY/T1269-2015n血液透析中心基本标准和管理规范（试行） 国卫医发（2016）67号n江西省医院感染11个质量控制评价标准 赣卫医政字（2011）69号n江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）赣卫办医政字（2012）22号血液透析相关法规和标准n中华人民共和国传染病防治法n医院感染管理办法 卫生部令48号n医务人员手卫
7、生规范WS/T313-2009n医院感染监测规范WS/T312-2009n医院隔离技术规范WS/T311-2009n医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012n医院消毒卫生标准GB15982-2012n医院空气净化管理规范WS/T368-2012n综合医院建筑设计规范GB50139-2014n医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2016n医院医用织物洗涤消毒技术WS/T508-2016n医疗机构管理要求n感染高风险部门，医院领导高度重视n相关职能管理部门通力合作，各司其职n医院护理管理、人事管理n根据工作量合理配置工作人员n落实岗位培训、考核，日常执行力监督n医院感染管理n指导
8、和监督定期进行检查与评价n发生可疑感染时，组织协调、调查分析协助改进n设备及后勤管理等部门n专人负责设备维护和定期检修并建立设备档案n保障水、电的供给和质量，定期维护和检修血液透析中心（室）的管理要求n应建立科主任、护士长与兼职感控人员等组成的科级感染管理小组，全面负责科室感染管理工作n将医院感染管理工作纳入医疗质量管理n制定和完善医院感染管理的各项规章制度并落实n加强血液透析医院感染监测、独立设置的血液透析医疗机构的管理要求应遵循血液透析中心管理规范（试行）2016建筑布局n遵循环境卫生学和感染控制的原则n选择适合开展血液透析工作的地点n做到布局合理、分区明确、标识清楚n基本功能区：n工作区
9、域n -候诊区、接诊区n -透析治疗区、治疗室、水处理间、储存室n -污物处理区n辅助区域n -工作人员更衣室、办公室透析治疗区n类环境要求n可配备空气消毒装置、温度调节装置等n地面应便于清洁、消毒n配备手卫生设施n每个透析单元配备速干手消毒剂n每个透析单元（一台透析机与一张床/椅）实际占用面积不少于3.20平方米n治疗床（椅）之间的净距这宜小于1.20m，通道净距不宜小于1.30mnGB51039-2014综合医院建筑设计规范5.5.17传染病隔离透析要求n血源性：HBV、HCV、HIV、TPn各自隔离透析治疗间或隔离透析治疗区n专机血液透析n隔离区护理人员宜相对固定n使用的设备和物品明显标
10、识，专区专用n其它传染病其它传染病n按照疾病的传播途径采取相应隔离措施n无隔离条件的应及时转诊治疗室n类环境的要求n手卫生设施水处理间n使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍n地面应进行防水处理并设置地漏n维持合适的室温，并有良好的隔音和通风n水处理设备应避免曝光直射n透析机供水管路n应选用无毒材料制备n保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌污物间、医疗废物临时收集点n污物间污物间n回收可复用物品的简单处理n务区域的清洁用具单独处理和清洁存放n医疗废物临时收集点医疗废物临时收集点n暂时存放密闭包装的医疗废物n清洁干燥n定期清洁消毒，遇污染随时进行医务人员管理n人员数量 ：n医生:血透机20台机，
11、至少2人；20台，+1/10台n护士：0.4人/台 n 每名护士每班负责患者宜相对集中且不超过5名n技师：至少1名n人员资质 ：n医师、护士、技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历n血透中心（室）负责人：三级医院医：高级，护-中级；n 二级医院医：中级，护-初级。n技师 （专职、兼职）： 具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识电子n医务人员管理n接受医院感染知识培训；n进入透析治疗区穿工作服、换工作鞋、洗手，正确使用防护用品。n按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防+基于传播途径的额外预防，并严格执行手卫生规范和无功操作技术。n定期进行健康检查，每年至少1 次
12、，包括HBV 、HCV 、HIV、 TP等必要时进行免疫接种。n加强职业安全防护，发生职业暴露时应及时规范处理。血透患者管理n基本要求： 透析患者实行实名制管理。n有透析患者接诊、登记制度。n有患者教育与培训计划，n有透析患者病历档案。n新入透析患者按0、3、6个月检查HBV、HCV、TP、HIV等标志物。HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA，HCV抗体阳性患者检查HCV-RNA。nHBV、HCV、TP、HIV阳性者分区分机透析，专用透析治疗车及诊疗用品。血透患者管理n急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。n维持血液透析患者每半年复查乙肝、丙肝指标。n有输
13、血及血液制品史者，输入后3 、6 个月复查感染指标。设备设施管理n基本设备n血液透析机、水处理设备、供氧装置、负压吸引装置。n至少预备一台急诊透析机。n急救设备n心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车。n信息化设备n至少具备一台能够上网的电脑。n透析机治疗记录、保养检修记录完备，水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录，有完整的水质量的监测记录。血液透析机消毒n在每次治疗患者之后 执行消毒程序，属于预防性消毒 ，但是对透析液中细菌和内毒素含量并不产生影响n消毒：方法按不同透析机出厂说明进行n脱钙 ：去除碳酸钙和碳酸镁，保护机器，减少机器的磨
14、损和防止显示误差n脱脂：清洁管路 ，清除 自患者体内析出的主要存在于透析机下游n管路的 有机物质 血液透析机三种消毒方法比较水处理系统的组成与功能水处理设备和透析治疗风险n化学污染物超标：余氯、硬度n消毒剂残留超标：水管系统化学消毒n微生物污染超标：细菌、内毒素n水处理出现问题，群体事件风险高！水处理设备管理n安装水处理装置时验证水质，合格后使用n安装后进行水质监测（细菌、内毒素、化学污染）n按照要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗n消毒和冲洗方法及频率参考设备和消毒剂的说明书n每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内（参照生产厂商的说明书）n建立水处理设备档案水处理设备档
15、案n档案内容至少包括n水处理设备的出厂信息n技术信息和操作信息n消毒和冲洗记录n使用消毒剂的卫生安全评价报告n问题和维修记录n 血液透析及相关治疗用水YY0572-2015透析液管理n成品，直接购买，注册证，在有效期内使用n透析粉剂由血液透析中心（室）自行溶解配置n专人负责，在专用的浓缩液配制室进行n浓缩液配制桶应符合国家药用塑料容器的规定n加透析用水配制，浓缩B液配制后24h内使用n透析液细菌总数、内毒素检测、干预n专人进行核查，签字登记环境卫生与清洁消毒管理床单位的清洁：患者使用的床单、被套、枕套等一人一用一更换，絮、褥、垫等按医院感染管理办法要求执行。脏污织物和感染性织物进行分类收集。确
16、认的感染性织物应在患者床边密闭收集。护士站桌面、电话按键、鼠标等保持清洁，必要时用适宜的消毒剂进行消毒处理。环境卫生与清洁消毒管理n环境受到污染时应遵循先清洁、后消毒的原则。必要时进行微生物检测。n每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，透析机、透析室的物体表面消毒，所有消毒剂性能应与血透机外表皙相适应，防止发生腐蚀。n每次透析结束后，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。n保持室内空气清新干燥，两班之间常规形容通风。医疗器械、器具管理n进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平n接触皮肤、粘膜的医疗器械、器
17、具和物品必须达到消毒水平n各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌n血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定n一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用手卫生n是控制感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，必须严格执行。n各区域配备手卫生设施：配置有效、齐全、使用便捷n流动水洗手设施（水池）n非手触式水龙头n清洁剂（洗手液）n干手设备n每个透析单元配备快速手消毒剂n卫生手消毒后细菌总数应10cfu/cm2医疗废物管理n专用包装物、容器n分类收集、密闭封扎、标识标签n分类登记、项目齐全、保存3年n专用运送工具n运送时间、路线n禁止转让、买卖n禁止在非收集
18、、非暂时贮存地点倾倒、堆放n禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾n 血液透析相关感染监测内容和方法监测内容n过程监测：评估、及时干预风险n宿主因素（传染病、血源性）n营养状况、年龄、基础疾病等n医源性因素n环境卫生学：手、物表、水、空气n医务人员行为：无菌操作、手卫生n结果监测：医院感染病例监测监测方法n主动、前瞻、目标监测n环境卫生学监测：水、物表、手、空气n医务人员行为监测（执行力）n观察：直接观察、视频、互联网n消耗品间接反映n医院感染病例监测：信息、贴近临床n导管相关血流感染、血源性传染病传染病监测n常规筛查感染病人nHBV、HCV、TP、HIV感染的相关检查n肝功酶增高但感染指标全阴
19、性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次n保留原始记录，登记患者检查n血源性传播性疾病的发生率、阳转率血液透析室医院感染相关监测要求三个透析用水采样点n血液透析相关感染预防与控制丙肝nHCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中纳入了在法国、德国、意大利、日本、西班牙、英国和美国的308个中心！HCV的总患病率为13.5%，（普通人群患病率3%）。风险因素n输血次数n输血量n透析龄n透析膜和超滤液n丙肝病毒颗粒（35nm）远大于透析膜孔径（75A0），理论上不能透过完整的透析膜（1A0=0.1nm)n但是复用等过程如果发生了透析膜完整性被破坏，
20、丙肝病毒可能会通过透析膜进入透析液中n不论是高通还是低通透析器均没有在其超滤液中发现丙肝病毒，并且与透析膜类型无关血透室丙肝爆发原因分析n2008-2015年出现血透室的HCV爆发共有18次，感染96人，2622人接受筛查。n美国CDC分析了1999-2000年间2次爆发，分析原因：n两班之间设备和用品未消毒n共用治疗车来准备和分发药物n病人之间的药物共用（药物旋转在透析机上）n预冲时用的桶未经常更换、清洗或消毒n没有及时清理泄漏血液乙肝病毒传播n乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的时候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成传播nHBV在环境中相对稳定，并可于室温下在物体表面生存至少7天n
21、有试验表面透析中心的止血钳、剪刀、透析机按钮、门把手都可检测到HBsAgn不经常清洁和消毒被血液污染的物体表面是HBV传播的媒介n透析工作人员可以用手（手套）或通过使用受污染的设备和用品将病毒转移到接触了污染表面的患者血透室发生HBV院内感染的原因n环境表面、物品（止血钳、镊子）、医疗用品使用后未能规范消毒n共用注射类药物n西药区与血样旋转区毗邻n护理人员同时护理乙肝阳性和阴性患者n未能定期对患者HBsAg筛查HIVn透析患者HIV的感染机率较小，远远低于HBV感染n目前至少报道过4起透析病人传播HIV的事件（2起阿根挻、埃及、哥伦比亚）n考虑可能与应用的消毒剂有关，使用低效消毒剂（苯扎氯铵）
22、复用穿刺针、多人共用一瓶肝素、透析机连接管路处补污染等n透析超滤液中检测不到HIV RNA，考虑可能与病毒粘附于透析膜上有关血液透析交叉感染的根源n共用一次性医疗用品（药品）n不规范操作（标准预防）n不重视手卫生（手套）n不严格的透析单元物表消毒（透析机表面）n透析病人的传染病筛查存在漏洞（强制进行）n实施分区管理后的意识松散（虚假的安全感）n对传染罩引发的问题认识不足（密闭不严）n原卫生部血液净化感染控制操作规程n针对血液透析病人特点，采取综合性感染控制措施n合理布局n常规筛查感染病人n隔离治疗感染病人n严格执行基本感染控制规程n 个人防护、手卫生、安全注射n 医疗物品准备和转运，食品和物体表面的清洁消毒n 透析消耗品使用及消毒n 医疗污物和废物处理n感染控制监测n疫苗接种n培训医务人员，教育病人n实施标准预防+基于感染途径的额外预防
