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1、1子子 宫宫 输输 卵卵 管管 造造 影影南昌大学一附院影像科 2（hysterosalpingography,HSG）是通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞的部位及子宫腔的大小形态。该检查损伤小，刺激性小，能对输卵管阻塞作出准确诊断，且有一定的治疗作用。与输卵管通气，通液检查相比，造影不但可以了解子宫腔的情况，还能了解输卵管是否有畸形，狭窄，粘连等形态改变。而通气，通液检查只能表明输卵管是否通畅。X线子宫输卵管造影检查3适应症适应症l1、不孕症：用以了解原发或继发不孕的原因，即由先天畸形引起的不孕或后天疾患引起的输
2、卵管不通畅。并显示不通在哪一段。有些病例经子宫输卵管造影后，可促使不通畅的输卵管得以复通而受孕。 2、曾有下腹部手术史如阑尾切除术、剖宫手术；盆腔炎史。 慢性阑尾炎或腹膜炎史，现患子宫内膜异位症等，因不育而诊治，怀疑有输卵管阻塞者。 4、了解子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。 5、腹腔镜检查有输卵管腔外粘连，行HSG进一步提供输卵管腔内情况。 6、多次中孕期自然流产史怀疑有子宫颈内口闭锁不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。4禁忌症禁忌症l1、内、外生殖器急性或亚急性炎症；l2、严重的全身性疾病，不能耐受手术；l3、妊娠期、月经期；l
3、4、产后、流产、刮宫术后6周内。l5、碘过敏者。5术前准备术前准备1、造影时间以月经干净57日为宜。时间过早子宫内膜尚未完全修复,且增生内膜较薄,较易损伤,造影时间太迟子宫及输卵管内膜肥厚,对比剂不易进入输卵管腔,并可影响宫腔形态,另外,内膜肥厚、血管扩张,导管易刺破内膜产生对比剂逆流;2、作碘过敏试验，阴性者方可造影；3、术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg解痉；避免或减少子宫、输卵管痉挛而造成插管困难或造成假像。4、术前排空膀胱，便秘者术前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象。6造 影 剂目前国内外均使用碘造影剂，分油溶性与水溶性两种。1、碘油（40%碘化油）密度大，显影效果好
4、，过敏少，但检查时间长，吸收慢，易引起异物反应，形成肉芽肿或形成油栓。2、碘水（76%泛影葡胺液）吸收快，检查时间短，刺激性小，不产生异物反应，且易于通过输卵管狭窄段，便于显示输卵管全貌，逆流入淋巴系统和血管的机会少,逆入后副作用小,不必做特殊处理。显示子宫、输卵管细微结构明显优于碘油,有利于发现较小病变。7检查方法检查方法l术前排空膀胱,取膀胱截石位于检查床上，常规消毒铺巾，窥阴器暴露阴道及宫颈并消毒。经宫颈口插入橡胶双腔管(Foley)或金属导管，固定后注入76%泛影葡胺对比剂,注入对比剂时压力不宜太大，进入宫腔内的对比剂一般在10ml，在注入对比剂的同时,在电视屏幕上动态观察对比剂进入子
5、宫腔、输卵管的过程，并对合适图像进行摄片。注射时压力不可过大，影像重迭时可转动体位或改变球管、床面位置。以利观察。 20分钟后（如用碘油则24h后）再摄盆腔平片，以观察腹腔内有无游离造影剂。8l1、76%泛影葡胺液充盈宫颈导管时，必须排尽空气，以免空气进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊。l2、宫颈导管与子宫内口必须紧贴，以防76%泛影葡胺液流入阴道内。l3、导管不要插入太深，以免损伤子宫内膜。l4、注碘化油时用力不可过大，推注不可过快，防止损伤输卵管。l5、透视下发现油剂造影剂进入异常通道，同时患者出现咳嗽，应警惕发生油栓，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察。l6、造影后2周禁盆浴及性生活，可酌
6、情给予抗生素预防感染。7、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。注意事项9治疗意义 HSG显示输卵管通畅者，1年内的受孕率高达 76%，较未作HSG检查者高3倍。 HSG对不孕症的治疗作用可能由于：(1)注入的造影剂有机械性的冲洗输卵管作用。(2)造影时对子宫颈的牵拉作用，可能将输卵管周围某些轻度粘连离断。(3)碘油粘稠且易于乳化，能均匀地涂布在输卵管粘膜表面，可充分发挥碘的局部杀菌作用。(4)可改善宫颈管粘液环境。10子宫输卵管造影逆流现象子宫输卵管造影逆流现象 1、所谓对比剂逆流,是指注入的对比剂经异常途径,进入子宫肌层及盆腔淋巴、血管而回流至循环系统。临床上分为子宫间质逆
7、流、淋巴管逆流、血管逆流,和其中二者以上逆流的为混合型逆流。 11逆逆流流的的X线线表表现现 1、静脉逆流：表现为宫腔显影不清，子宫腔及输卵管旁有虫样或蚯蚓状影，继续推注造影剂,可见造影剂明显进入毛细血管，先下行，后运行向上方，盆腔静脉呈多个分支状显影，但瞬间即消失于盆腔。 2、间质淋巴逆流：表现为宫体子宫间质内呈细小的网状及云雾状影像，第一片和第二片均可见，次日拍片不见此征象，但淋巴结可见碘油存在。3、混合逆流：为既有静脉逆流表现又有间质淋巴逆流表现。12l逆流发生原因逆流发生原因l子宫、输卵管器质性病变和造影时压力过高占首位。造影时间选择不当:月经干净后34d行SG,有部分子宫内膜未完全修
8、复,发生栓塞机会多,而57d行HSG发生率明显下降。尤其月经周期长的患者子宫内膜修复更慢,发生逆流的危险更大。宫腔形态异常未引起重视。对畸形子宫、幼稚子宫等宫腔较小的患者,仍采用常规碘油用量10ml,注药太快,压力过高,而使造影剂压入血管、淋巴管致逆流。静脉逆流多见于继发不孕,与流产次数过多造成宫颈管粘连或子宫内膜损伤,使造影剂进入血液循环有关。间质淋巴逆流多见于原发不孕,主要与宫腔形态异常有关。13l逆流征象, 以生殖系统结核和炎症为多见。当子宫腔正常，逆流首先从输卵管区开始，而伴有输卵管不规则、积水、粗细不均等征象时，多为结核。子宫腔不规则，逆流从子宫间质开始，输卵管显示正常，多为一般炎症
9、,而子宫腔、输卵管均有病变,伴明显逆流,结核和炎症均有可能，准确的诊断结果有赖于子宫内膜的诊刮。此外,逆流征象的出现,较多见于有刮宫病史的妇女,最多见于多次刮宫者。14预防预防 正确选择造影时间:月经停止后5 7d。操作者动作宜轻柔, 透视下注入造影剂,如发现宫腔充盈缺损、宫腔不成形以及输卵管闭锁，则在注入造影剂过程中，应警惕发生逆流。遇到阻力不能强行加压。一旦出现造影剂进入血管、淋巴管,立即停止操作。碘油最大用量为10ml，尤其是对畸形子宫、幼稚子宫及宫腔充盈缺损的患者，用量更宜偏小，以57ml为宜，注药时速度要慢，推注速度应控制在5min左右。 15l 逆流征象应与对比剂弥散入盆腔相鉴别,
10、它表现为一团乱丝状或根须状,或似云絮状,较大的血管逆流呈条带状,该影像急速向上显示于腰椎两侧缘。而对比剂弥散入盆腔则呈壳状、弧状或片状,且显影顺序为输卵管伞端显示后,随着对比剂量增多而缓慢显示,不会弥散于腰椎两旁。163 3、治疗、治疗逆流征象明显的患者,造影反应亦明显强烈,主要有下腹痛、冷汗、面色苍白,其次是面色潮红,心跳加快,脉搏细弱等表现。 如用泛影脯胺发生逆流后立即停止检查，取出造影用具,不移动患者,嘱患者伸直双腿,静卧检查台休息半小时,即可减少因对比剂逆流所致的反应。如用碘油者可嘱患者坐起或右侧卧位,因为碘油比重高,取此位置可防止碘油进入左心室,从而防止因碘油经过主动脉时,阻塞冠状动
11、脉而导致的严重后果,并留住院观察24小时,给予吸氧等对症处理。必要时静脉注射地塞米松及静脉滴注葡萄糖。17平片显示钙化平片显示钙化n造影前应先透视或摄片观察盆腔内有无钙化。n输卵管结核：钙化呈细带状、蚯蚓状、串珠状、棒状。n淋巴结钙化：结节状钙化。位于两侧附件旁、髂血管周围及骶中淋巴结。如为肠系膜淋巴结钙化，可移动，有可能合并子宫输卵管内膜结核。n卵巢皮样囊肿或畸胎瘤：蛋壳样钙化或牙齿或碎骨片。n卵巢纤维瘤：斑点状钙化n子宫肌瘤：岩石状或条纹状、海绵状钙化n输尿管结石：位于骶髂关节附近或其内侧，为枣核状钙化。n静脉石：边缘光整密度均匀圆形影，偏于外侧。n膀胱结石：同心圆形结石影。18子宫输卵管
12、的正常解剖子宫输卵管的正常解剖n子宫呈倒三角形，边缘光滑，宫底直，偶可稍凹，长约78cm，宽约3.8cm。两侧边缘平直或略内凹。子宫腔下方与子宫颈管相通，宫颈管长约34cm，宽0.5cm，多呈梭形或圆柱形，边缘因粘膜皱襞而呈羽毛状、两侧对称。两侧输卵管从两侧子宫角发出，长约8 cm 14 cm , 解剖上分四部: 间质部位于子宫壁内, 较短, 相当于造影时子宫角尖端部位; 峡部相当于从子宫角尖端开始较细小的部分,，长约36 cm，直径2mm。壶腹部相当于延续于峡部的膨大部分,管腔渐粗，长约8 cm，直径68mm。伞端位于壶腹部的远端；输卵管各部位阻塞均可导致输卵管阻塞性不孕症.1920HSG正
13、常表现：正常表现：n造影片上，子宫颈管狭长，略呈细梭形，边缘呈锯齿状。宫腔呈倒三角形。底部的两角通向输卵管，。宫腔密度均匀，腔壁光滑，输卵管狭部呈光滑细线影，横向外移行于宽大扭曲的壶腹部。通常输卵管呈水平走行或稍向下行至壶腹部时又稍向上行或在子宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。造影剂经输卵管伞部流出后经卵巢窝而下，进入子宫直肠凹呈横行条纹影，侧位片上，涂布于子宫直肠凹的后方、膀胱子宫凹的前方，两侧卵巢窝呈对称性圈形负影，造影剂在正常情况下极易流至卵巢附近，呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹” ，其阴影较淡而边界逐渐移行。21子宫收缩子宫收缩n子宫收缩分三部分：n1、先是子宫角收缩，
14、输送造影剂至输卵管。n2、再可见子宫底上缘向腔内凹陷及两侧壁向内收缩n3、宫底向下至宫颈方向收缩。n故造影剂部分经输卵管排出至腹腔，部分从阴道排出。2223正常子宫输卵管造影正常子宫输卵管造影24正常子宫输卵管造影正常子宫输卵管造影第一张片显示子宫呈倒立三角形，子宫大小形态正第一张片显示子宫呈倒立三角形，子宫大小形态正常，内膜光滑，自双侧子宫角向外延伸两侧输卵管，常，内膜光滑，自双侧子宫角向外延伸两侧输卵管，输卵管全程显影，粘膜光滑，走行流畅而软。输卵管全程显影，粘膜光滑，走行流畅而软。第二张片可见部分造影剂进入盆腔弥散。第二张片可见部分造影剂进入盆腔弥散。第三张为第三张为2020分钟后所拍的
15、延迟片，可见部分造影剂分钟后所拍的延迟片，可见部分造影剂盆腔弥散良好。无输卵管内造影剂残留影。盆腔弥散良好。无输卵管内造影剂残留影。25常常 见见 疾疾 病病一一l（一）先天性异常（一）先天性异常（Congenitalanomaly）子宫输卵管是由两侧副中肾导管即米勒（Mller）氏管发育而成。两管的头端分化为两侧输卵管。其中部和尾端纵行合并，间隔吸收，分别发育为子宫、宫颈及阴道上部。在发育过程中发生障碍可形成各种先天性异常。造影可明确诊断.26l1单角子宫：一侧副中肾导管发育良好，另一侧未发育或发育不良。宫腔呈梭形，仅与一条输卵管相通。l2双角子宫：两侧副中肾导管中段相当于宫体部分未融合，形
16、成两个互成直角的宫腔与宫颈相连。l3双子宫：两侧副中肾导管未融合而成。两个子宫均为梭形各与一输卵管相连，两个子宫颈共有一个阴道，阴道可有分隔或无分隔。l4分隔子宫：两侧副中肾导管融合后其间隔未吸收或仅部分吸收，宫腔内有分隔将其分成两个腔（完全性分隔）或仅宫底部有分隔（不完全性分隔）。l5子宫发育不良：子宫小，正常宫体与宫颈之比为2：1而发育不良时为1：1甚至1：2，输卵管可不通。27一侧副中肾导管发育良好，另一侧未发育或发育不良。宫腔呈梭形，仅与一条输卵管相通。28单角子宫畸形，输卵管通畅29两侧副中肾导管中段相当于宫体部分未融合，形成两个互成直角的宫腔与宫颈相连。30双角子宫畸形，输卵管通畅
17、双角子宫畸形，输卵管通畅31两侧副中肾导管未融合而成。两个子宫均为梭形各与一输卵管相连，两个子宫颈共有一个阴道，阴道可有分隔或无分隔。32l分隔子宫：两侧副中肾导管融合后其间隔未吸收或仅部分吸收，宫腔内有分隔将其分成两个腔（完全性分隔）或仅宫底部有分隔（不完全性分隔）。33子宫底边缘光滑的锐角内凹,并沿双宫角呈树衩状,为半隔子宫34 子宫底部边缘光滑，弧形内陷,子宫大小及双侧输卵管正常,为鞍状子宫35n1、子宫内膜炎症：子宫边缘毛糙,以宫底明显,严重者可使宫腔粘连变形。n2、输卵管炎症：常为双侧性，是不孕症的常见原因，常因性交、分娩或刮宫术将细菌带入体内，先引起急性炎症，未痊愈可转为慢性。急性
18、期不作X线检查。输卵管炎与不孕关系密切,最终导致输卵管腔的黏连、狭窄、闭锁、积水和伞端周围黏连而致输卵管完全或不完全阻塞，为主要的不孕因素。二、二、子宫输卵管非特异性炎症子宫输卵管非特异性炎症36l输卵管梗阻一般由输卵管慢性炎症或结核引起。输卵管炎大多为双侧性,急性期输卵管肿胀、充血、增粗,并有脓性渗出物渗入管腔,形成输卵管积脓。当感染被控制转为慢性炎症后,充血肿胀逐渐消失,出现管腔内粘连,轻度粘连可造成输卵管不完全梗阻,重度粘连则导致输卵管完全梗阻。输卵管积脓经治疗后,脓液吸收,可有浆液渗出,充满管腔形成输卵管积水。输卵管积水,表现为壶腹部和(或)伞部输卵管管腔扩大,碘油进入积水囊中呈油珠状
19、积聚,24h后油珠部分融合增大,潴留在积水囊内,盆腔内无碘油弥散。37n慢性输卵管炎的造影表现有: 输卵管截然中断; 走行迂曲、柔软; 伞端和壶腹部呈腊肠、囊袋状扩张; 边缘不规则、毛糙、增粗或粗细不均; 造影剂虽进入盆腔,但局限于伞端周围; 伞端上举,甚达髂嵴上; 输卵管内造影剂呈斑点状、片状、条状残留,是由于输卵管因炎症黏连蠕动无力所致; 逆入淋巴系统和静脉系统,多发生于壶腹部和伞端。n主要X线表现有输卵管的扭曲呈断续状,变粗或变细,有阻塞也有显示通而不畅。输卵管炎症多见于壶腹部,碘油进入输卵管中呈油珠状或囊袋状。这是非特异性炎症较常见的征象。38慢性输卵管炎慢性输卵管炎39输卵管壶腹部积
20、水输卵管壶腹部积水40输卵管间质部阻塞输卵管间质部阻塞41双侧输卵管间部质部梗阻双侧输卵管间部质部梗阻第一张片为子宫大小形态正常，双侧输卵管末见显影，均堵塞于输卵管的间质部。第二张片为抽出子宫导管后所拍摄的子宫造影延片，盆腔内未见造影剂弥散。42子宫正常，左输卵管狭部梗阻，右输卵管间部质部子宫正常，左输卵管狭部梗阻，右输卵管间部质部梗阻梗阻43输卵管伞端梗阻输卵管伞端梗阻44n四、四、结核性病变: 子宫内膜结核:子宫形态呈不规则样变形,边缘毛糙不整,输卵管可闭塞,常有间质逆流。输卵管结核:多数为双侧性,盆腔淋巴结钙化或输卵管钙化是有力证据。输卵管结核一般继发于身体其他部位的结核病灶, 造影片表
21、现为双侧输卵管壁不规则,凹凸不平似锈铁丝状或烧粉条状,棒状或根瘤状,或局部管腔狭窄,呈串珠状改变,引起完全性或不完全性输卵管梗阻。输卵管的非特异性炎症常无此改变。45子宫正常，双输卵管壶腹部子宫正常，双输卵管壶腹部梗阻，输卵管结核梗阻，输卵管结核46子宫正常，双输卵管狭部梗阻子宫正常，双输卵管狭部梗阻-输卵管结核输卵管结核47子宫结核、输卵管结核子宫结核、输卵管结核48n子宫输卵管炎及子宫输卵管结核的鉴别诊断。可以从以下几方面考虑：(1)病史体征方面：子宫结核多为全身性结核的一部分表现，此类病变有或曾经有肺结核病史。(2)X 线影像：结核时在平片中可见盆腔组织钙化，而一般非持异性炎症少有钙化者
22、。( 3 )造影所见：非特异性炎症因导致输卵管积水，腔内含水样液体，造影剂进入时形成大小不一之油珠，而结核因管胶内多形成干酪样坏死物质，造影剂进入呈不规则充盈缺损，而极少呈油珠状表现。( 4 )一般情况下结核多导致宫腔及输卵管同时出现病症。而宫腔感染早期输卵管多保持通畅。( 5 ) 必要时作刮宫病理检查。49 n宫腔粘连表现为宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则或呈条状、多刺状,充盈缺损偏于一侧或位于子宫底部。刮宫手术及刮宫后引起的宫内感染是导致子宫粘连的主要因素。50n子宫过度倾屈,输卵管通畅:子宫体过度倾屈,可能与生殖器炎症粘连、牵拉有关, 文献认为子宫输卵管炎与输卵管梗阻是因果关系,也是
23、宫体过分倾移的原因。可引起不孕。51n不育伴输卵管周围粘连是以粘连性病变为主要特征的疾病，常有慢性疾病史，如慢性盆腔腹 膜炎、慢性盆腔结缔组织炎、慢性输卵管卵巢炎或子宫内膜异位等。除包裹性 粘连积液形成囊肿外，目前影像学尚缺乏特异性诊断方法。nx线表现:在粘连部位造影剂分布不均匀，呈点滴状、串珠状；结节状、块状，密度高而边界 清晰锐利，与正常弥散密度淡而边缘逐渐移行不同或有间接征象如输卵管积水、伞端 上举固定、72h后弥散形态固定等。与正常的波浪状、孤线形均匀涂布不同。52n子宫占位性病变, X线表现为位于子宫体边缘光滑的弧形充盈缺损区, 子宫大小及双输卵管均无异常。子宫肌瘤子宫肌瘤53Thank you!Thank you!谢谢！谢谢！
