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1、医院评审医院评审PDCAPDCA案例准备案例准备二甲办二甲办刘阿仲刘阿仲二二0一六年八月一六年八月西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院内容提要内容提要PDCA循循环理理论的的简介介二二级综合医院合医院评审标准准（2012年版）年版）实施施细则常用常用质量管理方法及工具量管理方法及工具PDCA运用运用实例例西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA来源美国质量管理专家戴明博士首先提出，所美国质量管理专家戴明博士首先提出，所以又称为以又称为“戴明环戴明环”。|它是全面质量管理它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订
2、和组织的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，循环，不停顿地周而复始地运转不停顿地周而复始地运转的。的。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院戴明和他对品质管理所做的贡献戴明和他对品质管理所做的贡献威廉.爱德华.戴明，1900年10月14日出生于美国依阿华州的苏市.1921年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程学士学位.1925年,他从科罗拉多大学获得硕士学位,1928年,又获得耶鲁大学的博士学位.这两个学位都是关于数学和数学物理学的。1950年，日本科工联合会设立了戴明奖，并且每年都在日本颁发，以奖励那些为统计理论做出突出
3、贡献的人.背景知识背景知识背景知识背景知识西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA的含义的含义PDCAPDCA的含义如下：的含义如下：P P（PlanPlan）-计划，根据任务的目标和要求，计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；制定科学的计划；D D（Do)-Do)-执行，实施计划；执行，实施计划；C C（Check)-Check)-检查，检查计划实施的结果与检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；目标是否一致；A A（Action)Action)反馈，处理，对总结检查的反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；
4、失败的教训加以总结，当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个未解决的问题放到下一个PDCAPDCA循环里。循环里。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院2024/9/26西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院戴明博士最早提出了戴明博士最早提出了PDCA循环的概念；循环的概念；PDCA循环能适用于任何一项活动；循环能适用于任何一项活动；PDCA循环是一种合乎逻辑的工作程序；循环是一种合乎逻辑的工作程序；DoPlan戴明戴明环（PDCA）CheckAction戴明环戴明环戴明环戴明环西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA含含义PLAN 计划计划方针、目标的确定和活动计划的
5、制订；方针、目标的确定和活动计划的制订；凡事均有计划而为之，谋定而后凡事均有计划而为之，谋定而后 动，则在战略上已处于先赢；动，则在战略上已处于先赢；计划前的调研计划前的调研:可行性、可可行性、可 操作性、利润回报等；操作性、利润回报等；计划的周密程度决定计划的周密程度决定 成果。成果。DO 执行执行 具体运作，实施计划的内容；具体运作，实施计划的内容； 按计划做事，心中有数；按计划做事，心中有数； 分工合作，共同达成目分工合作，共同达成目标。标。 ACTION 行动或处置行动或处置 总结检查的结果进行处理，总结检查的结果进行处理， 成功的经验加以肯定；成功的经验加以肯定；失败的教训也要总结，
6、以免失败的教训也要总结，以免 重现。重现。 没有解决的问题，应提给下一个没有解决的问题，应提给下一个PDCA 循环中去解决。循环中去解决。CHECK 检查检查 依据目标规划每个环节的指依据目标规划每个环节的指 标要求；标要求； 按要求检查，检讨行动得失；按要求检查，检讨行动得失； 对于不足，提出改善的规划或建对于不足，提出改善的规划或建 议。议。 西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA循循环的基本特点的基本特点 西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA循循环的基本特点的基本特点PCAD西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院11PDCA的内涵及实质2、PDCA的特征是追求改变、追求
7、完善、追求卓越1、PDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学3、PDCA是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理5、PDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效4、PDCA要求数字化，根本原因分析，有评估、追踪和考核西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院12PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵蕴含的最重要、最本质的内涵-80%的不足归诸于的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案根本原因的方案PDCA要做的就是-找到原因、找到最佳改进方案并验证其效
8、果西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院13医院开展医院开展PDCAPDCA的意义的意义PDCA适用于全院、全员不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA循循环的基本特点的基本特点PDCA 四个四个阶段段直方直方图、控制、控制图、因果、因果图、排列、排列图、关系、关系图、分、分层法法 、统计分析表分析表 七种工具七种工具分析现状，发现问题；执行，按措施计划的要求去做； 分析质量问题中各种影响因素；检查，执行结果与目标进行对比； 分析影响质量问题的主要
9、原因；标准化，总结经验，制定标准；针对主要原因，采取解决的措施；把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。八个步八个步骤西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院WHYWHYWHATWHATWHEREWHEREWHOWHOWHENWHENHOWHOWH1 1W5PDCA循循环的基本特点的基本特点 检查，执行结果与目标进行对比；检查，执行结果与目标进行对比； 标准化，总结经验，制定标准；标准化，总结经验，制定标准； 把没有解决或新出现的问题转入下一个把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCAPDCA循环中去解决。循环中去解决。 分析现状，发现问题；分析现状，发现问题； 分析影响质量问题
10、的主要原因；分析影响质量问题的主要原因； 分析质量问题中各种影响因素；分析质量问题中各种影响因素； 针对主要原因，采取解决的措施；针对主要原因，采取解决的措施； 八个步八个步骤 执行，按措施计划的要求去做；执行，按措施计划的要求去做； 西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院5W1H工作方法工作方法任任务务是什么？目是什么？目标标是什么？是什么？要求什么要求什么时间时间完成？各完成？各阶阶段的段的时间时间要求要求由由谁谁主要主要负责负责？参与者有？参与者有谁谁？为为什么要做什么要做这项这项工作？工作？工作的地点在哪？工作的地点在哪？任任务务怎么怎么执执行？需要采取哪些措施？行？需要采取哪些措施？
11、WHENWHENwhywhyWHOWHOWHEREWHEREHOWHOWWHATWHAT西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院5W1H工作方法是什么工作方法是什么5W1H定律定律流程流程原理原理工具工具西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院9/2/2024二二二二二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版）版）实施细则框架与特点实施细则框架与特点西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院9/2/202412第三章第三章患者安全患者安全34第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章医院服务医院服务第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章护理
12、管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章医院管理医院管理7第七章第七章监测统计指标监测统计指标西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院主要内容主要内容共共7章69节357条条 标准与准与监测指指标第第1至第至第6章章63节节321条条583款款标准，标准，用于医用于医院自我评价院自我评价与与改进，并作为对二级综合医改进，并作为对二级综合医院实地评审院实地评审第七章共第七章共6节节36条条监测指标，用于对二级综监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价的监测与评审后的追踪评价西安交通大学第二临床医学院附属济仁
13、医院名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布9/2/2024新一轮等级医院评审工作的特点新一轮等级医院评审工作的特点指导医院加强日常管理与质量持续指导医院加强日常管理与质量持续改进改进注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理运用运用PDCA管理工具管理工具西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院评审方式的转变 原来原来对结果采用的千分制，果采用的千分制，转变
14、为运用运用质量管理量管理PDCA（P即即plan，D即即do，C即即check，A即即action）的原理，）的原理，为每每条条标准准执行力分行力分为“A档，档，优秀秀”、“B档，良好档，良好”、“C档，档，合格合格”、“D档，不合格档，不合格”“E档，不适用档，不适用”五五档，保持了档，保持了标准条款之准条款之间的公平性。的公平性。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院评审结果表达方式评审结果采用果采用“五档表达方式五档表达方式” D 不合格 E 不适用 B良好PDCA循环 等级评审遵循的原理等级评审遵循的原理 A 优秀 C 合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同
15、意不设立的项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院达标率达标率90%完全达到完全达到有持续改进且成效良好有持续改进且成效良好做到做到PDCA 达标率达标率80% 一般水平以上一般水平以上 有监管有结果有监管有结果 做到做到PDC 达标率达标率60% 一般水平一般水平 有机制且能有效执行有机制且能有效执行 仅做到仅做到PD 达标率达标率60%一般水平以下一般水平以下,仅有制度仅有制度或规章或流程或规章或流程,未执行未执行仅仅P或全无或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规
16、章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院三、常用质量管理方法及工具三、常用质量管理方法及工具西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院质量管理方法之质量管理方法之-PDCA-CQI质量持续改进（质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用采用FOCUS-PDCA相结合的方法。相结合
17、的方法。即通过即通过FOCUS（F：发现问题；：发现问题；O：成立：成立CQI小组；小组；C：明确现行流程和规范；：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；：问题的根本原因分析；S：选择流程改：选择流程改进的方案）来立项，进的方案）来立项，利用利用PDCA（计划、实施、检查、处理）（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新的工作模式来实现质量不断创新西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 P计计计计划
18、划划划D D实实实实施施施施C C检检检检查查查查A处处处处理理理理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“F”阶段阶段发现问题发现问题Findaprocesstoimprove选择有待改进的问题选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题高风险、高频率、易出问题确定确定CQI是解决该问题的最佳途径是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴定义问题的范畴西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院领导层指定的重要领域领导层指定的重要领域XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内内/外部顾客的抱怨外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！预约排队时间太长了！”不良事件或近似错
19、误不良事件或近似错误严重不良事件严重不良事件西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院监控指标的不良趋势监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“O”阶段阶段成立成立CQI小组小组Organizeateamthatknowstheprocess确定确定CQI小组组长小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标小组成员达成一致的改进目标610人人西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院CQI小组是临时性组织小组是临时性组织改改进任任
20、务组织会会议与委与委员会会保持沟通保持沟通成果成果报告告组长原因分析原因分析采取措施采取措施参与改参与改进成成员西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“C”阶段阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess画出流程图画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息环境等信息找出关键质量特性（找出关键质量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程监控指标并收集数据建立流程监控指标并收集数据西安交通大学
21、第二临床医学院附属济仁医院“U”阶段阶段问题的根本原因分析问题的根本原因分析Understandthecausesofprocessvariation使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距的差距西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“S”阶段阶段选择流程改进的方案选择流程改进的方案Selecttheprocessimprovement运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献
22、最大，而花费和困难又较少对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行一些措施可能需要获得批准后才能执行西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段阶段计划阶段计划阶段Plantheimprovementandcontinueddatacollection制定行动计划和资料收集与分析计划，制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：明确：谁在什么时间内完成哪些任务谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施过程如何控制实施多长时间实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量在改进过程的哪些环节实施测量数据
23、如何收集数据如何收集西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“D”阶段阶段实施阶段实施阶段Dotheimprovement,datacollection,andanalysis实施改进措施收集数据西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“C”阶段阶段检查阶段检查阶段Checkandstudytheresults检验数据收集是否充分准确检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别比较预期目标与实际结果的差别得出结论得出结论保持对流程的改变保持对流程的改变放弃改变放弃改变进一步研究后定论进一步研究后定论西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“A”阶段阶段处理阶段处理阶段Acttoholdthe
24、gainandtocontinuetoimproveprocess接受接受制度化制度化继续监控，确保系控，确保系统稳定运行定运行推广推广从从单一部一部门至全院至全院放弃放弃分析原因分析原因持持续寻找找进一步改一步改进空空间下一个下一个PDCA西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院p计划（计划（P）是写你要做的）是写你要做的p执行（执行（D）是做你所写的）是做你所写的p检查（检查（C）是看你所做的）是看你所做的p处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做使用使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系形成质量管理的良性循环体
25、系,可使质量可使质量得到持续改进。得到持续改进。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院质量管理方法之质量管理方法之-头脑风暴法头脑风暴法u采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项：性思考的方法。注意事项：会场适合发言讨论（圆桌），时间最好会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时内小时内明确会议议题和目的明确会议议题和
26、目的准备必要用具，如白板准备必要用具，如白板依次发言，所有人参与，且地位平等依次发言，所有人参与，且地位平等畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确鼓励奔放无羁的创意思维鼓励奔放无羁的创意思维结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后西安
27、交通大学第二临床医学院附属济仁医院质量管理工具质量管理工具1、鱼骨图、鱼骨图是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图故又名石川图“风暴风暴”结束之后，按照结束之后，按照“人员、机器、方法、人员、机器、方法、材料、环境材料、环境”五类，对五类，对“风暴风暴”的原因组织的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。常量或噪音，绘制鱼骨图。
28、西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院结构结构 1.结果（问题或特性）放在鱼头位置。结果（问题或特性）放在鱼头位置。 2.原因原因 ，即对结果能够施以影响的因素，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。用简短的文字描述。 3.鱼鱼刺刺，表表示示结结果果与与原原因因之之间间的的关关系系，以以及及原原因因与与原原因因之之间间关关系系的的箭箭线线，箭箭头头指指向向结果。结果。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（结果）影响因素（原因）质量（结果）特性大原因中原因小原因鱼刺图（形如鱼刺）石川图（石川罄发明）西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院静脉输注液浪
29、费原因及患者安全因素静脉输注液浪费原因及患者安全因素鱼骨图鱼骨图西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量 危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房 病床相关药物鱼骨图安全教育 操作常规 规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人 身份 沟通 手卫生管理人员西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。整理问题型（二）鱼骨图的三种类型、基本结构西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。原因型（二）鱼骨图的三种
30、类型、基本结构产品问题西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。（二）鱼骨图的三种类型、基本结构西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。 什么是什么是6M6M？测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature（三）鱼骨图分析法的步骤西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院决定问题的特性决定问题的特性简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解
31、决的问题，并就此达成一致意见。（三）鱼骨图分析法的步骤特 性西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。特 性主 骨（三）鱼骨图分析法的步骤西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。（三）鱼骨图分析法的步骤西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院6M方法常规图：Measurement（三）鱼骨图分析法的步骤Cause6西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院头脑风暴研讨会时头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找
32、出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。（三）鱼骨图分析法的步骤西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院中骨、小骨、孙骨中骨、小骨、孙骨中骨事实。小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。 孙骨曾孙骨中骨大骨小骨（三）鱼骨
33、图分析法的步骤西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院深究要因深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为主要因，用标记。主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。（三）鱼骨图分析法的步骤西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院记入关联事项记入关联事项在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。（三）鱼骨图分析法的步骤名称 的特性要因图2012年4月19日乔峰、*制图日期及制图人西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院2.直方图直
34、方图u直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。u通过可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。u直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图与公差比较，反映质量情况。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院直方图的作图步骤直方图的作图步骤v1. 收集数据。不应少于50个数据。v2. 找出数据中的最大值Xmax和最小值Xminv3. 计算极差R= XmaxXmin v4.确定组数K；v5. 计算组距H=R /Kv6. 确定组界;第一组下界: Xmin -h/2,上界Xm
35、in + h/2v7. 计算各组中心值Xi;X1= -3v8. 计算频数fi，整理频数分布表v9. 画直方图西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院标准型标准型是大量连续型数据的理想分布西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院3.排列图（排列图（柏拉图柏拉图）概念排列图又称主次因素分析图或帕累托图（Pareto）。由两个纵坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构成累计百分比将影响因素分成A、B、C三类080%为A类因素，主要因素；80%90%为B类因素，次要因素；90%100%为C类因素，一般因素。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院排列图又叫帕累托(柏拉)图（paretodiagram）,其
36、原理是意大利经济学家帕累托在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。20%人占有人占有80%的的财富财富西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院排列图的绘制步骤：利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。找出主要因素。按累计百分比将影响因素分为三类。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院柏拉图制作柏拉图制作西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院建立数据表建立数
37、据表打开一个打开一个EXCEL文档，建立数据统计表文档，建立数据统计表选择缺陷项目、缺陷选择缺陷项目、缺陷数和累计百分比数和累计百分比西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院选择选择“插入插入”，创建，创建一个柱状图一个柱状图创建一个柱状图创建一个柱状图选择累计比图形，右选择累计比图形，右键选择键选择“更改系列图更改系列图表类型表类型”西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院选择选择“XYXY（散点图）（散点图）”，选择，选择“带平滑线带平滑线和数据标记的散点图和数据标记的散点图”，点击确定，点击确定选择图表上方的选择图表上方的“次坐标次坐标水平轴水平轴”，按右键选择，按右键选择“设置坐标轴格式设
38、置坐标轴格式”西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院在在“坐标轴选项坐标轴选项”中将最中将最小值固定为小值固定为“0.00.0”，最，最大值固定为需要的数值，大值固定为需要的数值，再将再将“坐标轴标签坐标轴标签”改为改为“无无”后点击关闭后点击关闭选择图表右方的选择图表右方的“次坐标次坐标垂直轴垂直轴”，按右键选择，按右键选择“设置坐标轴格式设置坐标轴格式”西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院在在“坐标轴选项坐标轴选项”中将最中将最小值固定为小值固定为“0.00.0”，最，最大值固定为大值固定为“1.01.0”在在“设置坐标轴格式设置坐标轴格式”中中的的“数字数字”中，点击数字中，点击数字类
39、别为类别为“百分比百分比”，点击，点击关闭关闭西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院选择图表左方的选择图表左方的“垂直轴垂直轴”，按右键选择，按右键选择“设置坐设置坐标轴格式标轴格式”选择选择“坐标轴选项坐标轴选项”，将，将最小值固定为最小值固定为“0.00.0”，将最大值固定为将最大值固定为“136136”西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院左键点击柱状图，再点击左键点击柱状图，再点击右键，选择右键，选择“设置数据系设置数据系列格式列格式”在在“系列选项系列选项”中分类间中分类间距设置为距设置为“无间距无间距”，百，百分比为分比为“0 0”西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院删除图表右侧
40、的图例删除图表右侧的图例添加数据标签：选择柱状添加数据标签：选择柱状图，按右键选择添加数据图，按右键选择添加数据标签标签西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院左键选择柱状图，按右键左键选择柱状图，按右键选择选择“设置数据标签格式设置数据标签格式”，在标签位置中随意选，在标签位置中随意选择择西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院同理设置曲线的数据同理设置曲线的数据西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院余同柏拉图余同柏拉图“一一”，根据需，根据需要设置自己喜要设置自己喜欢的格式和样欢的格式和样式式西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院4.控制图控制图u控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、
41、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。抢救成功率抢救成功率85%西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院控制图原理过程处于统计控制状态时（也即受控状态），事物总体的质量特性数据的分布一般服从正态分布，即XN(X，2)（注：是指过程均值；是指过程标准差）。质量特性值落在X3范围内概率约为99.73%，落在X3以外的概离只有0.27%，因此可用X3作为上下控制界限，以质量特性数据是否超越这一上、下界限以及数据的排列情况来判断过程是否处于受控状态。或计中心线为UL，上控制限为UCL，下控制线为LCL，则有： 控制图的基本形式如下图示（图11）： （1）UL=X（2）UCL=X3（3）LC
42、L=X3 （图11） 西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院控制图应用控制图应用u应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。u如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准”的管理原则，尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院4.调查表调查表调调查查表表又又称称检检查查表表、数数据据采采集集表表。它它是是用用来来系系统统地地收收集集资资料料和和积积累累数数据据，确确定定事事实实并并对数
43、据进行粗略整理和分析的统计图表。对数据进行粗略整理和分析的统计图表。调调查查表表是是有有目目的的、有有计计划划地地收收集集数数据据，为为进进一步分析提供资料。一步分析提供资料。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院调查表应用程序调查表应用程序1. 明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集” 2. 设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院调查表应用程序调查表应用程序3. 对收集的数
44、据进行标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录。 4. 利用排列图、直方图等总结、处理调查表中 的数据。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院月份月份胃管胃管气管插气管插管管引流管引流管其它其它总计总计Jan.10405Feb.21519Mar.20709April30508May204172012年某医院意外拔管数据收集表西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院5.甘特图甘特图以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间 。西
45、安交通大学第二临床医学院附属济仁医院6.趋势图趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。而产生各项资料相对变化的情形。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院6.标杆分析法标杆分析法是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质量改进机会的方法。某病种平均住院日西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院7.散点图散点图又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。变量 1变量 2作用v确认两个变量是否相关。v变更之间关系的性质是
46、什么?西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院Upper control limitAverageLower control limitOut of controlTimeUnit控制图控制图用于数据采集及分析的工具用于数据采集及分析的工具DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March 2-6Resp. Supervisor: GlenDEFECTS IN FINAL ASSEMBLY检查表检查表Ranking of problems (number of events)Frequency(defects/week)排列图排列图P
47、DCAPDCA步步通步步通步步通步步通西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院用于数据采集及分析的工具直方图直方图流程图流程图DEBCGFA其它图形其它图形PDCAPDCA步步通步步通步步通步步通西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院检查表作用作用什么样的事实或数据形式可以帮助我们更好地理解发生的问题及造成的原因?如何将我们对问题的看法转化为事实？检查表用于活动起始时捕获事实数据.检查表由员工根据数据收集计划填写，来描述情况.缺陷MOTUWETHFR合计A3B1C5D15E18合计合计l17866542周周/March 2-6负责主管：负责主管：xxx最终装配工位的缺陷情况最终装配工位的缺陷情况
48、PDCAPDCA步步通步步通步步通步步通西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院排列图描述问题的相对重要性描述问题的相对重要性各类问题的排列各类问题的排列 (事件的数目事件的数目)频数 (缺陷/周)缺陷各类问题的排列各类问题的排列 (成本成本)返工成本/周, 以美元计缺陷作用作用问题的各个部分的相对重要性如何?问题解决的出发点应该是什么?我们应该将注意力放在什么地方?PDCAPDCA步步通步步通步步通步步通西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院控制图控制图 了解在一个工序中的变异情况了解在一个工序中的变异情况作用作用在质量诊断方面，可以用来度量过程的稳定性，即过程是否处于统计控制状态?在质量控制
49、方面，可以用来确定什么时候需要对过程加以调整，而什么时候则需使过程保持相应的稳定状态?在质量改进方面，可以用来确认某过程是否得到了改进? 上控限上控限中心线中心线 下控限下控限超出控制界限超出控制界限时间时间单位单位控制图偶波 Vs. 异波PDCAPDCA步步通步步通步步通步步通西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院直方图直方图描写质量特性数据的分布状态描写质量特性数据的分布状态作用某个具体影响出现的频率是多少?分布的形状如何是正态分布还是某些其它统计分布?超出规格的频率是多少?考察工序能力，估算生产过程不合格品率，了解工序能力对产品质量的保证情况。组组 距距频频 数数PDCAPDCA步步通步
50、步通步步通步步通西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院其他图表其他图表分析和表述不同类型的数据分析和表述不同类型的数据趋势图趋势图柱状图柱状图ABCDEFG饼分图饼分图DEBCGFA作用作用随着时间的变化，数据呈现什么样的趋势或形态?均值随着时间变化了吗?结果随时间变化吗？具有周期性吗？同类似情况相比，某个时段、班次或操作活动是不是有更多的问题发生? 雷达图雷达图PDCAPDCA步步通步步通步步通步步通西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院四、四、PDCAPDCA实践案例分析实践案例分析提高、降低、缩短、促进、提升、优化提高、降低、缩短、促进、提升、优化西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院案
51、例（一）案例（一）危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进：问题：存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本检验
52、危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（系电话、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验
53、项目、括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科及报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科及质控办不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。质控办不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院危急值报告流程危急值报告流程P-plan分析问题产生的原因分析问题产生的原因流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以召集检验科，临床科室主任、三
54、级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院P-plan：分析危机值管理不到位的原因：分析危机值管理不到位的原因列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)西安交通大学第二临床医学院附属济仁
55、医院P-plan：因果图：因果图西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院P-plan：柏拉图：柏拉图西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院P-plan：根据所分析的原因制定：根据所分析的原因制定整改的目标和计划整改的目标和计划目标目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理制定更加合理优化的检验科危机值管理流程流程,加强危机值管理的落实加强危机值管理的落实,减少检验科减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。减少医疗差错的发生。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院P-plan:计计划划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科
56、室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院P-plan:计计划划2.临床医师未引起足够的重视解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院P-plan:计计划划3.流程存在缺陷解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告
57、程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院P-plan:计划书计划书时间2012.08-2012.092012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.12 P-Plan 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程 D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通 C-Check 设计表单，进行危机值检查，督促工作 A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决西安交通大学第二临床医学院附属济仁
58、医院D-do：执行：执行按计划书执行按计划书执行西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。题进行汇总，以便进行效果评价。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师
59、及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action（总结、固定、改进）（总结、固定、改进）总结经验：总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近以下甚至接近0，就达到了预期
60、的效果。结果可以通过图，就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：示表示，如下：西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院122案例二XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目平平均住院日是指一定时期内每一个出院患者平均住院时均住院日是指一定时期内每一个出院患者平均住院时间的长短，它是评价医院效益和效率、医疗质量和技术间的长短，它是评价医院效益和效率、医疗质量和技术水平，衡量医院服务质量和管理水平的一项重要指标，水平，衡量医院服务质量和管理水平的一项重要指标，其值等于其值等于“出院者占用总床日数出院者占用总床日数”与与“出院人数出院人数”之比。之
61、比。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院123背景XX医院肝胆外科2008-2012年的平均住院日如下图所示，2013年医院实行住院日管理，对肝胆外科平均住院日提出考核要求为12天。年度年度平均住院日（天）平均住院日（天）200814.45200914.10201014.52201114.49201214.38西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院124肝胆外科针对既往的情况和医院的要求，将缩短平均住院日确定为2013年科室持续质量改进项目，遵循“PDCA”循环原理进行工作改进，取得良好效果，过程如下：1.分析现状、发现问题，制定PDCA工作流程P-plan西安交通大学第二临床医学院附属济仁
62、医院125步骤一月二月三月四月五月六月参加者计划拟定 -小组成员资料收集 -小组成员原因分析 -全科医护对策拟定 -小组成员对策实施-全科医护效果确认- 小组成员执行结果- 小组成员标准化- 小组成员下一循环- 小组成员PDCA工作流程西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院126（1）从医院层面讨论影响患者平均住院日的因素P-plan2.分析问题形成的原因医院层面因素医院综合技术水平医技科室功能医院制度和管理规章制度、工作流程和服务流程基础医疗设施、医务人员综合素质、技术水平运转效率和质量控制、临床医技沟通配合西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院127P-plan（2）从科室层面讨论影响平均
63、住院日的因素科室因素护理因素医技因素医疗因素术后感染及其他并发症住院时间延长缺乏关注医生专业技术水平医生责任心医生配比不足护士责任心护理技术水平不足管理落后护患比不足科室主动与医技沟通不足检查预约时间过长检查结果回报不及时2.分析问题形成的原因西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院128P-plan（3）从医院外部因素讨论影响平均住院日的因素医院外部因素经济因素社会伦理患者病情病情复杂伴复杂合并症患者年龄、性别医保政策限制不住院不报销家属干扰医疗家属不签字或延误2.分析问题形成的原因西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院129P-plan3.分析问题的主要影响因素西安交通大学第二临床医学院附属
64、济仁医院130P-plan4.针对主要原因按照针对主要原因按照5W1H方法制订解决的措方法制订解决的措施施WHYWHYWHATWHATHOWHOWWHOWHOWHENWHENWHEREWHERE原因措施方法人员时间地点医技检查影响术前住院日主动与医技科室沟通1.联系放射科召开专题会议；2.设立检查预约对接联系人病区住院总 2013年2月肝胆外科放射科医务人员对住院日关注不足引导医护人员关注患者住院日1.综合协调手术安排；2.对住院时间长的患者全科早交班、大查房讨论；3.病区考核科主任2013年3月-6月肝胆外科缺乏主要病种的临床路径制定主要病种的临床路径门脉高压症、胆总管结石实施路径管理病区主
65、任2013年3月-6月肝胆外科西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院131 D-do执行，实施过程如下：1.2013年1月，科务会讨论分析平均住院日长的原因。2.优化服务流程，缩短术前住院日。3.引导医护人员关注患者平均住院日。4.制定可实施的临床路径。5.加强围手术期管理、减少手术并发症的发生，预防手术部位感染。XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院132C-check检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比。分析肝胆外科2013年上半年平均住院日，并将2008-2013年上半年平均住院日进行对比，如下图。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医
66、院133西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院134A-action1.总结成功经验，完善相应的制度和标准。2.提出未解决的问题，进入下一个PDCA循环。项目组决定在2013年下半年进一步深入开展缩短平均住院日工作，将上述问题纳入下一个PDCA循环进行持续改进。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院135案例三XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理背景麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的规范管理师医院用药安全中的重要环节。尤其是麻醉药品和第一类精神药品，从医师正确处方、药师审核处方（或医嘱），到安全应用到患者，其间涉及到环节和人员多，是管理
67、中的难点。应针对麻醉药品管理中存在的问题，进行现状分析，运用PDCA等质量管理工具，采取有效措施解决问题，提高用药安全，实现质量持续改进。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院136根据三级综合医院评审标准实施细则相关内容，对医院的根据三级综合医院评审标准实施细则相关内容，对医院的麻醉药品、精神药品管理进行自我评价，如图：麻醉药品、精神药品管理进行自我评价，如图：3 35 51 11 1严格执行麻醉药品、精严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理管理药品的使用与管理规章制度。
68、规章制度。【】1 1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2 2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3 3相关员工知晓管理要求，并遵循。相关员工知晓管理要求，并遵循。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进
69、措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%100%。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院137第一次自我评价：第一次自我评价：【D】【C】【B】【A】存在问题：1.医师未接受麻醉药品、精神药品使用管理规定及三阶梯止痛治疗原则规范培训，麻醉药品及一类精神药品处方存在用法用量及书写错误、无适应证用药。
70、2.药师发放麻醉、精神药品时，未按照处方管理办法规范审核麻醉药品及一类精神药品处方；未将不合格处方情况反馈至临床医师。3.医务处对授予医师麻醉药品及一类精神药品处方权时未建立完善动态管理机制，培训考核结果未与授权结合，医师实际合理用药水平未得到动态监管。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院138P-plan1.根据存在的问题，分析原因。2.找出主要原因，针对性提出解决问题的方案。存在问题存在问题频次频次累计频次累计频次累计百分率（累计百分率（% %）处方书写不规范处方书写不规范20120120120126.726.7药师未审核处方（医嘱）药师未审核处方（医嘱）19019039139151.9
71、51.9医师未经授权开具麻精处方医师未经授权开具麻精处方14214263363370.770.7用量错误用量错误555558858878.078.0给药途径错误给药途径错误525264064084.984.9适应证不适宜适应证不适宜373767767789.889.8用法错误用法错误333371071094.294.2护士领药未签名护士领药未签名252573573597.597.5药师未经授权调剂麻精药品药师未经授权调剂麻精药品1919754754100.0100.0西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院139XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医
72、院140D-do1.对全体医师、药师培训目标：熟悉国家法律法规，掌握有关麻醉药品、精神药品使用规定，知晓、掌握麻醉药品、精神药品应用指导原则，正确开具、调剂麻醉药品及一类精神药品处方措施及方案：医务处组织全员执业医师、药师参加培训。培训结束后，参加培训人员完成考试卷答卷，医务处做好培训、签到、答卷、成绩等记录管理，尤其关注使用麻醉药品量较大的科室的培训质量。医务处掌握培训率、考试合格率等相关信息。根据培训考核结果，考核合格后医师取得麻醉药品和一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和一类精神药品的调剂权。XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院141
73、D-do2.药学部门提高制度执行力药学部门提高制度执行力目标：依据处方管理办法，保证处方（医嘱）审核率100%，所有调剂的麻醉药品及一类精神药品处方规范、适宜，合格率100%。措施及方案：药学部组织全体取得麻醉药品和一类精神药品调剂资格的药师以上专业技术人员，学习、理解医院有关管理制度。调剂、发放麻醉药品、精神药品的药房对每张处方（医嘱）进行审核。药剂科（药学部）科室质量与安全管理小组对调剂、发放麻醉药品、精神药品的药房组织专项检查，并提出整改意见。保证药师的良好执行力，对存在的问题及时通报。XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院142D-do3
74、.职能部门加强监管、督导、检查职能部门加强监管、督导、检查目标：对特殊管理药品管理PDCA的持续质量改进，保证用药安全。措施及方案：药事管理与药物治疗管理委员会下设特殊药品管理小组，定期召开会议，听取各部门工作汇报，根据存在问题，协调解决方案。医务处、门诊部将药学部门提供的不合格、不适宜处方情况以简报形式予以公示，通知问题处方医师，并提供整改指导，避免同样问题再次出现。医院将特殊管理药品管理列入医疗质量考核体系；医务处对医师处方权和药师调剂资格实施动态管理，定期组织相关知识培训、考核，建立完善的动态管理机制，使培训、考核结果与授权紧密结合。XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理西安交
75、通大学第二临床医学院附属济仁医院143C-check针对上述制订的计划及措施通过医院HIS，随即抽取2013年7月麻醉科、肿瘤科、心胸外科、急诊科等重点科室的麻醉药品及一类精神药品处方5000张进行统计分析。把执行结果与目标进行对比，分析改进方案在执行中的效果，以及是否发生偏离，纠偏是否有效。存在问题存在问题频次频次累计频次累计频次累计百分率（累计百分率（% %）药师未审核处方（医嘱）787828.0适应证不适宜4812645.2用量错误4216860.2给药途径错误3720573.5处方书写不规范3023584.2医生未经授权开具麻精药品2325892.5用法错误1527397.8护士领药未
76、签名6279100.0XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院144C-checkXX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院145A-action1.有效解决问题的措施项目处方书写不规范药师未审核处方（医嘱）医师未经授权开具麻精药品用量错误给药途径错误适应证不适宜用法错误护师领药未签名药师未经授权调剂麻精药品PDCA循环前201190142555237332519PDCA循环后3078234237481560XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院146A-a
77、ction2.下一个PDCA需解决的问题改进项目改进项目改进效果改进效果备注备注加强加强HISHIS管理与建设管理与建设三阶梯止痛治疗培训三阶梯止痛治疗培训持续改进记录表XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院147 案例四 XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目背景现代医院管理模式要求“一切以患者为中心”。医院在管理和运行过程中药科学制定医疗服务流程，方便患者就医。某日，患者家属到医院值班室反应其家属是高龄初产妇，已临近预产期，今日一早前来医院产科门诊就诊。门诊医师诊断有先兆子痫，建议尽快住院治疗。但3小时后，患者因产科无床位仍在门诊等
78、候，并感严重不适，无任何医护人员为其提供协助或指导，家属表示极为不满。医院决定以这一投诉为例，以PDCA循环理念为指导，选用适宜的质量管理工具，在医院内建立便捷可行的医疗服务流程和有效的绿色通道，确保患者安全。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院148P-plan1.分析现状，找出问题（图表法，直方法）分析现状，找出问题（图表法，直方法）前前5 5个月个月“六大病种六大病种”急诊绿色通道停留平均时间（单位：分钟）急诊绿色通道停留平均时间（单位：分钟）病种名称病种名称1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月急性创伤急性创伤145145137137162162143143159159急
79、性心肌梗死急性心肌梗死102102123123107107115115134134急性心力衰竭急性心力衰竭8787989810510594949797急性脑卒中急性脑卒中102102115115103103125125102102急性颅脑损伤急性颅脑损伤989888889797115115103103急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭9292878798981051059999平均平均104104108108112112116116116116 XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院149P-plan2.分析各种影响因素或原因（鱼骨图）分析各种影响因素或原
80、因（鱼骨图）环境设备人员急诊绿色通道停留时间长环境条件差辅助检查时间长工作量大硬件科室床位紧张分诊人员经验不足制度多科协调不好培训不够缺乏绿色通道相关制度和流程XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院150P-plan3.找出主要影响因找出主要影响因素素接诊急诊患者接诊人员的经验和判断力急诊抢救判断病情接诊人员的经验和判断力进行相应检查检查消耗时间邀请专科会诊多科协作送往病房或手术室病房床位、手术室XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院151P-plan3.找出主要影响因素找出主要影响因素急诊绿色通道
81、停留时间长发生原因发生频次与占比急诊绿色通道停留时间长发生原因发生频次与占比急诊停留时间延长的原因急诊停留时间延长的原因频次频次累计发生率累计发生率缺乏急诊绿色通道相关制度流程缺乏急诊绿色通道相关制度流程1040%多学科会诊过程耽误时间多学科会诊过程耽误时间664%科室床位紧张、协调困难科室床位紧张、协调困难480%培训教育不够培训教育不够392%辅助检查时间延长辅助检查时间延长2100%合计合计25100%XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院152P-plan4.针对主因，制定措施计划，确定改进目标针对主因，制定措施计划，确定改进目标改进计划
82、表改进计划表主因主因完成人改进措施完成人改进措施缺乏绿色通道制度流程缺乏绿色通道制度流程刘刘XX5月完成制定急诊绿色通道相关制度和流程月完成制定急诊绿色通道相关制度和流程多学科会诊过程耽误时间多学科会诊过程耽误时间 王王XX5-6月完成制定急会诊多学科联合诊疗相关制度月完成制定急会诊多学科联合诊疗相关制度科室床位紧张，协调困难科室床位紧张，协调困难 张张XX6-7月完成科室预留急诊床位月完成科室预留急诊床位1-2个的协调工作个的协调工作XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院153D-do为了有效执行、实施计划，并让所有人清楚了解为了有效执行、实施
83、计划，并让所有人清楚了解工作的要求，可以利用甘特图。工作的要求，可以利用甘特图。步骤5月6月7月8月9月10月11月12月负责人制定制度和流程刘XX多学科会诊制度王XX科室床位预留制张XX临床执行科主任再次评估质管处XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院154C-check在实施改进计划的同时，对在实施改进计划的同时，对6大病种在急诊绿色大病种在急诊绿色通道停留的时间进行监测，见下图：通道停留的时间进行监测，见下图：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院155A-action通过本轮PDCA，“六大病种”急诊绿色通道停留平均时间由原来的111分钟逐月下降到12月的83分钟，完成了制定或修改相关制度流程工作，如建立了急诊绿色通道的相关制度和流程，建立了急诊多学科联合诊疗的相关制度、科室预留1-2张集镇床位制度化等。然而，我们也看到目前“六大病种”急诊绿色通道停留平均时间离标准值60分钟还有较大差距，下一步应当继续收集数据、对急诊绿色通道停留时间长的原因在此进行分析、查找问题，形成新的PDCA循环，持续降低急诊绿色通道停留时间。XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院
