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1、医院感染暴发流行调查与控制Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 医院感染暴发报告及处置管理规范概念疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染一般多为散发性，有时可出现爆发流行。医院感染流行约占医院感染病人的24%。特点病原体
2、（一）细菌71%（393/555）病毒21%（117/555）真菌5%（28/555）寄生虫3%（15/555）病原体（二）细菌中革兰阴性细菌约占一半，最频繁的是不动杆菌属、沙雷菌属、假单胞菌属和沙门菌属病原体（三）革兰阳性细菌中，60%金黄色葡萄球菌（尤其是MRSA），肠球菌多见（尤其VRE）。感染类型（一）菌血症 占20%胃肠道感染 占18%皮肤粘膜感染 占13%感染类型（二）肺炎 占12%外科切口感染 占10%病毒性肝炎 占7%感染类型（三）脑膜炎 占5%泌尿道感染 占5%其它 占10%常见传播方式（一）共同来源 如鼠伤寒沙门菌污染食物引起的胃肠炎。带菌者传播 如金黄色葡萄球菌携带者传播
3、引起的皮肤感染。常见传播方式（二）交叉感染 如婴儿室的金黄色葡萄球菌爆发感染中，约半数为通过工作人员手或其他媒介的交叉感染。常见传播方式（三）空气传播 如军团菌在免疫抑制病人中引起的感染，一般都是经空调系统的空气传播。常见传播方式（四）其他方式 如羊肠线吸收不良所致继发感染；药物污染；血制品传播HIV、HCV、HBV。暴发暴发调查的具体步骤和方法调查的具体步骤和方法 医院感染流行、暴发的发现医院感染流行、暴发的发现、临床人员 病房、门诊2、专职人员（兼职人员）基本步骤（一）基本步骤（一）证实流行或暴发证实流行或暴发证实流行或暴发对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科
4、室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。医院感染罹患率医院感染罹患率= = 观察期医院感染新发病例数 暴露于危险因素的病人数 100%感染病例定义可以不断修正感染病例定义可以不断修正某ICU有86例MRSA其中60例为医院感染60株MRSA中，4种耐药模式，1种流行，最终确定同时耐红霉素和克林霉素的MRSA引起32例传染源为患慢性鼻窦炎的呼吸治疗师细菌定植可作感染病例分析细菌定植可作感染病例分析用病原体作为感染爆发病例定义时，仅出现细菌定植的病例也可并入感染病例进行统计分析，尤其在真正的感染病例太少或为研究传播方式时 Livornese 等用此方法研究出 一起VRE引起的ICU
5、感染有 污染的肛表所致基本步骤（二）基本步骤（二） 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。基本步骤（三）基本步骤（三）查找引起感染的因素： 对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。基本步骤（四）基本步骤（四） 制定和组织落实有效的控制措施：包括病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。基本步骤（五）基本步骤（五） 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。病例对照研究 病例 对照 合
6、计 暴露 a 非暴露 合计 病例对照研究 导尿史 病例 对照 合计 有 无 合计 .队列研究 发病数 未发病 合计 暴露组 a 非暴露组 合计 激素治疗队列研究 发病数 未发病 合计使用组 未用组 合 计 .基本步骤（六）基本步骤（六）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。1、识别暴发 通过监测发现不寻常的聚集2、确定暴发的存在 排除假暴发 定义病例 确认病例 计算罹患率比较流行前和流行时的发生频率（证实暴发的存在）3、流行病学研究 描述性研究（不同时间病例数量的曲线，发生地点的平面图）线索列表（病例和一些支持形成病因假设的因素列表） 比较性研究（验证病因假设） 病例对照研究 队列研究4、其他
7、的研究 回顾实践/检索文献 观察性研究 微生物检测结果 病原体的分型（分子生物学）5、干预/控制措施6、评价干预效果管理措施管理措施1 1、建立和规范医院感染暴发的报告、建立和规范医院感染暴发的报告 为进一步贯彻医院感染管理办法，规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，降低对患者的危害，保障医疗安全，卫生部、国家中医药管理局下发医院感染暴发报告及处置管理规范。第三章 报告程序情形之一情形之一5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。医院发现上述情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级
8、卫生行政部门。5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。第三章 报告程序情形之二情形之二10例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院发生上述情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 省级卫生
9、行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 第三章 报告程序情形之三情形之三报告原则： 属地管理、分级负责。报告范围： 疑似医院感染暴发和医院感染暴发。适用范围： 各级各类医院及其他医疗机构。组织管理 医院：法定代表人为第一责任人； 医院感染管理委员会、院感部门、 相关部门及其医务人员在医院感染 暴发的报告、处置工作中分工负责。 各级卫生行政部门：建立完善工作程序； 开展调查、业务指导。 医院感染质控中心：受委托承担报告和处置管 理的具体业务工作。报告内容（报告卫生部） 时间、地点、感染的初步诊断、累计感染人数、感染者健康状况、主要临床症候群、 疑似或者确认病原体、感染
10、源、感染途径、事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的措施等。 各省卫生行政部门规定本省信息具体要求。2 2、控制措施、控制措施 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。3 3、控制措施、控制措施 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。4 4、控制措施、控制措施 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。5 5、控制措施、控制措施 当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。6、总结经验，持续改进 总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。 将调查结
11、果广泛进行交流，预防类似暴发的发生。 医院感染暴发与疑似暴发处置SOP（修订版）医院感染暴发应急响应在某一科室患者中，7个日历日内发生3例及以上耐药谱高度相似的同种病原微生物引起的医院感染病例或疑似医院感染病例时，启动医院感染暴发处置机制具体的纳入/排除标准纳入标准：自实验室监测发现某一科室患者标本中可疑病原微生物局部聚集后，从该标本送检日起回顾调查该科室7个日历日内所有既往病例，若出现3例及以上耐药谱高度相似的同种病原微生物引起的医院感染病例或疑似医院感染病例，应立即启动应急响应。具体的纳入/排除标准排除标准排除诊断为定植或院外带入的病例；排除医院感染或疑似医院感染已治愈的患者；排除长期住院
12、的延展性医院感染或疑似医院感染患者，指感染后住院时间超过14天（感染较重的最长21天）的患者，不包括已明确的新发感染。2006年12月8日，XX日报报道是针剂惹的祸是针剂惹的祸? ?2006年12月16日28例病例脓肿和硬结 近期均在Y村 卫生站肌注5例脓液中， 检出4例抗酸杆菌（AFB） 任务来源： 市卫生局病例定义2006年6月份以来在该镇医院及所辖区家村卫生室接受注射治疗（包括肌注和静滴）的人群注射后出现脓肿或硬结病例搜索6月以来，该镇医院、所直管的所村卫生站门诊日志6月以来， Y村卫生站所有处方中进行肌肉注射和静脉注射的就诊者组建医疗队入村进行Y村全村入户调查35例病例临床表现临床表现
13、及治疗例数%硬结35100 脓肿2469 淋巴结肿大(患侧腹股沟)926发热（2例确诊上感）926 部位左1749右1749左右12.9 实验室结果12月16日，5例病例中，检出4例抗酸杆菌12月27日，4份抗酸杆菌鉴定为脓肿分支杆菌2007年2月16日报告共有8例(26例病人肿脓中)检测出脓肿分支杆菌,其中药敏实验:8例对克拉霉素高低浓度均敏感，8例和3例对丁胺卡那高浓度和低浓度敏感，4例对环丙沙星高浓度敏感，3例对乙胺丁醇高浓度敏感，1例对链霉素高浓度敏感，1例对莫西沙星高浓度敏感。对异烟肼、利福平、力克菲疾、左氧氟沙星、卷曲霉素耐药。35例病例因脓肿硬结首诊日期分布日日肌肌注注人人数数停
14、止停止100mlNS100mlNS稀释液稀释液停止肌注头孢拉定停止肌注头孢拉定定和核糖霉素定和核糖霉素 开始调查开始调查20062007就诊时间就诊时间( (周周) )病病例例数数201612840以以100mlNS100mlNS稀释液为主稀释液为主媒体报道媒体报道病例数病例数日肌注人数日肌注人数3194%（33/35）的病例居住在Y村。Y 村卫生站村卫生站其他其他3 3间村卫生站间村卫生站镇医院镇医院病例病例卫生站药剂均由镇医院提供头孢拉定头孢拉定粉针剂粉针剂核糖霉素核糖霉素粉针剂粉针剂地塞米松地塞米松病毒唑病毒唑其他水剂其他水剂+生理盐水生理盐水回顾性队列研究资料来源:治疗单（处方） 研究
15、人群: 8-10月，在Y村卫生站接受肌注和静滴的所有人员。暴露因素:药剂：头孢拉定，核糖霉素，地塞米松，病毒唑，其他水针剂溶媒：NaCl生理盐水注射液，葡萄糖注射液注射方式：肌注和静滴结局判断：出现硬结或脓肿838张处方(604人)中不同类别肌注RR值838张处方(604人)中不同类别静滴RR值肌注生理盐水184人中不同针剂RR值肌注生理盐水剂量反应关系X for trend=6.136，P0.05 2针次病例 总人数罹患率%3针及以上28252针1127411针22149150针04200合计356045.8每瓶每瓶100ml 生理生理盐水使用盐水使用3-7daysdaysAAAABBB护士
16、生理盐水稀释剂肌肉注射操作过程A使用同批次生理盐水的其他2家卫生站无脓肿病例项目 Y村 A 村B村 C村溶媒100mlNS 100mlNS 100mlNS 2mlNS同批次NS使用量80 瓶80 瓶160 瓶-NS使用 24Hr 是否认否认-瓶口塞子注射器和针管注射器和针管注射器和针管-门诊病例数:8-10月772164810017449Y村卫生站地理布局 Add map村卫生站村卫生站猪场猪场水井水井洗手盆洗手盆?注射室不同位置采样和AFB实验室检测贮物柜顶贮物柜顶沟渠水沟渠水注射室水源水井（直接供水）采样检测Y Y村卫生站村卫生站从水源井水中检测到脓肿分支杆菌位置AFB脓肿分支杆菌病例脓肿液 (8/26例)+井水+贮物柜顶+-沟渠水+-注射室水盆-注射室排水管-治疗台面-注射室水龙头-护士手-
