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1、 胃癌术后个案护理查房.一般资料 患者吴莲英、女、患者吴莲英、女、5858岁、诊断：胃癌，手术时间：岁、诊断：胃癌，手术时间：2013-2013-11-2911-29，手术方式：腹腔镜下胃癌根治。，手术方式：腹腔镜下胃癌根治。主诉：上腹部饱胀不适伴消瘦主诉：上腹部饱胀不适伴消瘦现病史：患者入院前现病史：患者入院前2 2月前无明显诱因出现上腹部饱胀不月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，伴乏力、食欲不振，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无腹适，伴乏力、食欲不振，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无腹痛黄疸，无腹泻及便秘，无胸闷气促。就诊于当地医院，痛黄疸，无腹泻及便秘，无胸闷气促。就诊于当地医院，行电子胃镜提示行电子
2、胃镜提示“胃癌胃癌”。为进一步诊治就诊于我科。为进一步诊治就诊于我科。既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压，否认糖尿既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认传染病史，否认手术、输血、外伤病，否认冠心病，否认传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认过敏史，预防接种史不详。史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟饮酒。史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟饮酒。.检查专科检查：上腹有轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏专科检查：上腹
3、有轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下无触及，胆囊肋下未触及，全腹未触及肿块，无液波肋下无触及，胆囊肋下未触及，全腹未触及肿块，无液波震颤及振水音，移动性浊音（震颤及振水音，移动性浊音（- -），肠鸣音正常），肠鸣音正常辅助检查：胃镜：胃体辅助检查：胃镜：胃体CaCa病理检查：胃癌病理检查：胃癌上腹上腹CTCT：胃癌腹膜转移：胃癌腹膜转移B B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白106g/L106g/L，平均红细胞体积，平均红细胞体积79.979.9，血，血红蛋白含量红蛋白含量25.7PG,25.7PG,血红蛋白浓度血红蛋白浓度
4、322g/L322g/L.体格检查生命体征：生命体征：T36.2 PT36.2 P：7575次次/ /分分 R:20R:20次次/ /分分 BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，言语流利，慢性病容，神智清楚言语流利，慢性病容，神智清楚皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹听诊：肠鸣音正常，无气过水声听诊：肠鸣音正常，无气过水声.疾病相关知识1 1概述概述胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居
5、各类肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。早诊断、早治疗为本病的关键，手术治疗为首选措施。早诊断、早治疗为本病的关键，手术治疗为首选措施。.病因和发病机制1. 1. 环境和饮食因素环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。 2. 2. 幽门螺杆
6、菌感染幽门螺杆菌感染 大量研究表明，大量研究表明，. .幽门螺杆菌是胃癌发病的危险幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。3. 3. 遗传因素遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A A血型的人较血型的人较O O血型血型者为多。者为多。 4. 4. 免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5. 5. 癌
7、前期变化癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变前期状态与癌前期病变. .病理胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。较少。 1.1.具体形态分型具体形态分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。：早期胃癌、中晚期胃癌。2.2.组织分型：腺癌、粘
8、液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。等。 3.3.转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移的转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移的70%70%）、血行转移。）、血行转移。.临床表现（一）症状（一）症状1 1、早期胃癌、早期胃癌 70%70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。出血症状，容易被忽视。 2 2、进展期胃癌、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼
9、痛，伴食欲不振、厌食、最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效解痉及抗酸剂无效（二）体征（二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠脏、横结肠; ;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这
10、时可扪及固定不移的肿块扪及固定不移的肿块; ;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结; ;或出现或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。.护理诊断及措施焦虑、恐惧或绝望焦虑、恐惧或绝望 与对疾病的发展及预后缺乏了解、与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。依据：抑郁、沮丧、伤对疾病的治疗效果没有信心有关。依据：抑郁、沮丧、伤感、失助。感、失助。心理护理心理护理 对胃癌患者，在护理工作中要注意发现病
11、人的对胃癌患者，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。合治疗和护理。.护理诊断及措施营养失调营养失调 与下列因素有关：与下列因素有关：胃功能降低、营养摄入不胃功能降低、营养摄入不足；足；肿瘤肿瘤1
12、 1告知病人其营养状况。告知病人其营养状况。 2 2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。性。3 3 为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。4 4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。指导病人进食高蛋白、高热量饮食。5 5 鼓励病人少食多餐。鼓励病人少食多餐。6 6 保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。7 7 遵医嘱给予肠外营养遵医嘱给予肠外营养 .肠外营养的护理导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观导管的
13、护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象 ； 营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现用现配，若暂时不输注，应以用现配，若暂时不输注，应以4C4C保存于冰箱内；在输注保存于冰箱内；在输注前前0.5-10.5-1小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养液在液在2424小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性 ；观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察观察和预防并发症：交
14、接班密切观察局部有无出血或观察引流液引流液 的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管外露刻度，禁止经导管抽血或输血外露刻度，禁止经导管抽血或输血 ）。）。.护理诊断及措施知识缺乏知识缺乏 缺乏有关胃癌的医护知识。缺乏有关胃癌的医护知识。告知病人术后应注意并遵守的事宜：告知病人术后应注意并遵守的事宜：术后禁食、禁饮术后禁食、禁饮术后卧床术后卧床12-2412-24小时。小时。注意穿刺点敷料有无渗血。注意穿刺点敷料有无渗血。有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。 5 5 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。鼓励病人
15、提出疑问，并耐心给予解答。.护理诊断及措施清理呼吸道低效清理呼吸道低效 插胃管有关插胃管有关 及时清除痰液，保持呼吸道通畅。及时清除痰液，保持呼吸道通畅。（ 1 1）鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水。对于痰液）鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水。对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力定时协助翻黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力定时协助翻身、拍背，促进排痰，可机械吸痰，保持呼吸道通畅身、拍背，促进排痰，可机械吸痰，保持呼吸道通畅（2 2）建立危重患者翻身记录每）建立危重患者翻身记录每2 23h3h翻身拍背一次，帮助翻身拍背一次，帮助排痰。排痰。（3 3）做雾化吸入，每日）做雾化
16、吸入，每日2 23 3次，每次次，每次101020min20min。.护理诊断及措施皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与术后长期卧床有关与术后长期卧床有关护理措施：护理措施： 1 1 向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。法，使病人能正确对待。2 2 强调保护皮肤的重要性，提高强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。病人自护皮肤的意识。3 3 给病人提供自护皮肤的方法：给病人提供自护皮肤的方法：（1 1）给病人穿棉质内衣。（）给病人穿棉质内衣。（2 2）修剪指甲，清洁双手。）修剪指甲，清洁双手。（3 3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适
17、当使用润肤剂，）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日每日2 2次。（次。（4 4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。（5 5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。4 4 影响睡眠影响睡眠者，睡前应适当给予镇静剂。者，睡前应适当给予镇静剂。5 5 嘱病人勿碰伤皮肤，以免嘱病人勿碰伤皮肤，以免造成皮下瘀血而易于受损。造成皮下瘀血而易于受损。6 6 做各种处置要轻，注射针头做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。.护理诊断及措施疼痛疼痛 与手术有关与
18、手术有关1 1观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。 2 2为病人提供安静、舒适的休息环境。为病人提供安静、舒适的休息环境。 3 3协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。4 4妥善固定引流管，防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛。妥善固定引流管，防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛。 5 5指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。而引起的切口疼痛。 6 6嘱病人改变体位时动作宜缓慢。嘱病人改变体位时动作宜缓慢。 7 7病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同
19、情，并遵医嘱病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情，并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效正确使用止痛剂，观察疗效.护理诊断及措施发热发热 与术后感染及坏死组织吸收有关与术后感染及坏死组织吸收有关 1 1）注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复）注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复 2 2）口腔护理）口腔护理3 3）皮肤护理）皮肤护理 发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床单元更换清洁的衣物和床单元4 4）物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷）物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷5 5）药物降温：遵医嘱执行）药物降温：遵医嘱执
20、行 .护理诊断及措施潜在并发症 出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合症等。.引流管的护理1 1保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。胃管应妥善固定，不可随意移动，吻合口水肿和吻合口瘘。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。2.2.做好引流管的固定做好引流管的固定 妥善固定引流管，防止其脱落，在搬运和翻身过程中，妥善固定引流管，防止其脱落，在搬运和翻身过程中，不应予别针固定，可在床边两侧固定一段绷带再将引流管不应予别针固定，可在
21、床边两侧固定一段绷带再将引流管固定在绷带上，这可增加患者的活动度，固定的高度均要固定在绷带上，这可增加患者的活动度，固定的高度均要低于引流口低于引流口202030cm30cm，应向患者及家属说明放置引流管的，应向患者及家属说明放置引流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止高龄患者及麻醉目的、重要性，强化医疗安全意识，防止高龄患者及麻醉未清醒患者将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生未清醒患者将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生联系，给予处理。联系，给予处理。 .3.3.观察引流液及性质观察引流液及性质 观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。观察引流液的量、颜色、性质，认真记录
22、并做好交班。在临床中负压引流袋的刻度有误，记录时要将引流液置入在临床中负压引流袋的刻度有误，记录时要将引流液置入量杯中测量再记录，以保证出入量的准确性，引流物为浓量杯中测量再记录，以保证出入量的准确性，引流物为浓稠的血性液体；稠的血性液体；2424小时后引流液一般在小时后引流液一般在50ml50ml以下，引流物以下，引流物为稀薄的淡红色液体。若引流量过多，颜色鲜红，可能有为稀薄的淡红色液体。若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、出血征象；若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。脊柱手术引流液若呈漏气发生，应仔细观察并
23、及时处理。脊柱手术引流液若呈淡黄色清亮，且病人出现头痛、恶心时提示有脑脊液漏，淡黄色清亮，且病人出现头痛、恶心时提示有脑脊液漏，应立即报告医生及时处理。应立即报告医生及时处理。.健康教育1 1向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪，保持乐观态度绪，保持乐观态度 2 2应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物避免进食过冷、过硬、刺激的食物 3 3注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。4 4预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。少去公共场所。5 5劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。6 6严格控制陪客和家属探望。严格控制陪客和家属探望。.
