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1、COPD社区防治上海市松江区中心医院上海市松江区中心医院呼吸内科呼吸内科李凡李凡2内容社区管理的展望3COPD社区管理的意义常见的社区管理方式方法COPD的国内外现状内容4COPD的国内外现状COPD的发病现状GOLD2014表述如下n是世界范围内导致死亡和致残的主要疾病之一， 引起的经济和社会负担巨大， 并且不断加重。nCOPD的患病率，死亡率在不同国家和不同人群中有所差异。n由于危险因素的暴露和世界人群年龄结构的变化，COPD的疾病负担在将来的数十年还将不断增加。GOLD 2011GOLD2014WorldHealthOrganization.COPDBurden.Geneva,Switz
2、erland:WHO,2007.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.目前名列第四大死亡原因的疾病。2020年将成为世界第三大死因。据世界卫生组织统计，2005年全球有超过300万人死于COPD，占全球死亡总人数5%死亡全球流行病学特点6每年致残率：1990年第12位2030年第7位世界疾病经济负担：预计2020年将位居疾病的第位7WHO：COPD将成为全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌2020123 345678WHO G
3、lobal Burden of Disease study，GOLD20148男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病情况n患病率患病率40岁及以上人群：岁及以上人群：8.2%(约约4300万万)n诊断率低，只有35.1%的COPD患者被诊断n病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLD 、 级慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版） 中华结核和呼吸杂志 2013，36（4）：255-264Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
4、in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-7609在我国在我国4040岁以上的人口中，每岁以上的人口中，每100100人人就有超过就有超过8 8人人患上患上COPDCOPD！Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-ba
5、sed Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760中国COPD患病情况10中国COPD经济负担慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者是慢阻肺患者死亡的重要因素，死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。的主要支出部分。国内研究表明，住院患者国内研究表明，住院患者每每人每次平均住院人每次平均住院费费用用高达高达11598元元人民人民币币在中国因为在中国因为COPD危险因素的持续暴露和人危险因素的持续暴露和人口老龄化的原因，在
6、未来几十年里口老龄化的原因，在未来几十年里COPD的疾病负担还将逐渐增加。的疾病负担还将逐渐增加。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014修订版）国际呼吸杂志,2014,34(1):1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（草案）（2013）11慢阻肺给患者的家庭和社会造成沉重的经济负担1.何权瀛何权瀛,等等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009;32(4):253-257.2.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.3.冯玉麟冯玉麟,等等.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4
7、):313-316.于2006年710月采用横断面调查方法，对北京、上海、广州、成都、沈阳和西安等6个城市24家医院723例确诊的COPD患者进行面对面访问，旨在了解COPD对城市患者生命质量的影响，以及COPD造成的经济负担1平均每月就诊约1次，平均每次就诊费用340元1平均每年住院约12次，每次住院费用高达8755元1慢阻肺患者的年人均直接医疗费用(包括门诊费用、住院费用和自我购药费用)：11744元1城市患者与慢阻肺相关的每年人均总花费占当年我国平均家庭总收入的40%；农村经济负担更为严重2,3直接医疗费用直接非医疗费用误工11570元1在职慢阻肺患者每人每年因病平均误工17d家属照顾慢
8、阻肺患者平均每年误工14d内容COPD的国内外现状13COPD的防治现状1.早期诊断不足、误诊和漏诊率高国外1.早期诊断不足、误诊和漏诊率高国外1.早期诊断不足、误诊和漏诊率高国内n早期诊断不足：早期诊断不足：南方地区研究：仅南方地区研究：仅15.9%的的慢阻肺慢阻肺患者在被诊断时属于中度患者在被诊断时属于中度慢阻肺慢阻肺，大部分在初，大部分在初次诊断时就已属于重度甚至是极重度次诊断时就已属于重度甚至是极重度慢阻肺慢阻肺1n误诊和漏诊率高：误诊和漏诊率高：我国我国BOLD研究：在所有被诊断为研究：在所有被诊断为慢阻肺慢阻肺的患者中的患者中,仅有仅有35.1%的患者以往曾被的患者以往曾被确诊为确
9、诊为慢阻肺慢阻肺2我国目前仅有不到我国目前仅有不到1/3的的慢阻肺慢阻肺诊断是借助肺功能仪测定而做出的，在一些农村诊断是借助肺功能仪测定而做出的，在一些农村地区地区慢阻肺慢阻肺的诊断从未使用肺功能指标的诊断从未使用肺功能指标3,4原因分析5,6,7：基层医疗工作者对慢阻肺的认识不足大部分中国患者尤其是农村地区的患者对疾病症状的耐受程度较高，以及医疗资源的匮乏，这些患者通常只有当症状已经十分严重甚至已经发生急性加重时才会就诊1.李治平,等.中华流行病学杂志,2003,24:722-724.2.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-760.3.
10、唐根富,等.中华结核和呼吸杂志,2001,24:245.4.何权瀛,等.中华结核和呼吸杂志,2003,26:39-40.5.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.6.冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.7.LiF.Asia-PacificJournalofPublicHealth.2013.DOI:10.1177/10105395134756542.治疗不规范-国外现状目的：评估肺科医生在处方慢阻肺治疗药物的时候是否遵循GOLD指南方法：在49家呼吸疾病治疗中心进行的一项多中心、横截面、观察性研究共纳入4094例患者(平均年
11、龄:70.99.4岁)其中3792例(92.6%)患者接受了至少1次慢阻肺药物治疗：支气管扩张剂73.5%，ICS单用15.2%，ICS联合长效支气管扩张剂66.8%88.3%11.7%62.1%仅37.9%的医生处方遵循GOLD指南CorradoA,etal.RespirMed.2012;106(7):989-97.根据GOLD指南，3690例接受治疗的患者中：恰当治疗(1399例，37.9%)、不恰当治疗(2291例,62.1%),P50%50%使用的是短效或中效的药物2,3临床实践中无论是医生还是患者，随意降低治疗级别、过早停药随意降低治疗级别、过早停药的现象非常普遍5,6治疗方案和建议
12、常与GOLD指南相悖我国基层医师常见的不规范治疗还有n重视慢阻肺急性加重的治疗，重视慢阻肺急性加重的治疗，忽视慢阻肺稳定期的管理忽视慢阻肺稳定期的管理忽视慢阻肺稳定期的管理忽视慢阻肺稳定期的管理n重视减轻症状和短期疗效，重视减轻症状和短期疗效，缺乏长期治疗与控制未来风险的缺乏长期治疗与控制未来风险的缺乏长期治疗与控制未来风险的缺乏长期治疗与控制未来风险的目标目标目标目标n随意在稳定期应用抗生素，随意缩短疗程随意在稳定期应用抗生素，随意缩短疗程n对氧疗及无创间断正压辅助通气相关知识认识缺乏，使用不足。对氧疗及无创间断正压辅助通气相关知识认识缺乏，使用不足。近近40%的的GPs不知道家庭氧疗每日不
13、知道家庭氧疗每日15小时小时无创呼吸机知识缺乏无创呼吸机知识缺乏n对戒烟等危险因素未予重视对戒烟等危险因素未予重视1.LiF.Asia-PacificJournalofPublicHealth.2013.DOI:10.1177/10105395134756542.李凡李凡.中华全科医师杂志中华全科医师杂志.2009,8：9-113.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.4.冯玉麟冯玉麟,等等.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.3.患者自我管理差由中国呼吸病专家咨询小组设计调查方法，2006年710月对258名呼吸
14、科医生和723例慢阻肺患者进行面对面调查。旨在了解国内部分城市呼吸科医生对于慢阻肺的认知水平及慢阻肺患者诊治、防控现状何权瀛何权瀛,等等.中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-443.治疗依从性差疾病控制情况不理想疾病知晓率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸烟是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分级仅35%的慢阻肺病情控制稳定仅约50%遵从医嘱用药；且一旦病情缓解42%患者会停止用药4.医疗机构和医保政策方面的问题n肺功能方面：三级医院为69.2%、二级医院为23.9%，一级和未评定等级医院为6.9%基层医院的实际情况可能还要差n药物配备方面：基层医
15、院缺乏常规药物，如氨茶碱缓释片、吸入激素类药物n医保政策方面：由于基层医院以甲类药物为主，吸入激素很少能够进入社区，吸入治疗不能得到保障1. 郑劲平.中华结核与呼吸杂志.2002,25:69-735.各界对慢阻肺的认知不足,综合管理的推广难度大n社会各界对冠心病、肿瘤和脑血管疾病的重视日益提高，但对慢阻肺慢阻肺的危害却认识不足，知晓率很低，媒体对慢阻肺慢阻肺进行的科学宣传较少，知识普及做得不够n我国戒烟、控烟的举措还处于起步阶段，远远落后于发达国家COPD病人仍在吸烟18.2%1.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.2.冯玉麟冯玉麟,等等.中国呼吸与危重监护杂
16、志中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.3.LiF.Asia-PacificJournalofPublicHealth.2013.DOI:10.1177/1010539513475654内容COPD的国内外现状24GOLD指南执行的现状回归中国临床实践：中国临床COPD患者的特点1.ERJExpress.PublishedonMay3,2013asdoi:10.1183/09031936.00036513.2.陈亚红等,中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753.国外C/D组患者比例约为45-60%1，我国就诊患者通常病情更重，估计应超过60%2。正确评估
17、是个体化治疗的前提。患者分类：A:较少症状，低风险；B:较多症状，低风险；C:较少症状，高风险；D:较多症状，高风险。25回归中国临床实践：中国临床COPD患者的特点陈亚红等陈亚红等,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753个人月收入（%）吸烟情况（%）COPD严重程度分级（%）吸烟指数为(3526)包年过去1年平均急性加重次数为2(13)次26回归中国临床实践的思考符合中国现实的治疗方案？(C/D级为主的患者）ICS/LABA或LAMA的选择（C级）鉴于茶碱和短效支扩剂在中国的广泛应用，是否可考虑更为经济的联合方案，如联合制剂+茶碱+短效支气管扩张剂？循证医
18、学证据？（D级）27内容28COPD社区管理的意义COPD社区管理的意义29n国内外社区管理后，执行Gold的病人变化在肺功能检测、疫苗预防接种方面明显改善COPD社区管理的意义1. COPD病人的咳嗽、痰明显减少。2. 按照指南要求吸入激素和长效2激动剂病人的恶化率减少。3. 肺功能，疾病的严重程度未见明显改善。COPD社区管理的意义31n社区管理后，患者症状、生活质量、6分钟步行距离等变化李凡.中华全科医师杂志.2011,10:171-173COPD社区管理的意义32社区管理后卫生经济学的变化，QALY的价值李凡.中国全科医学.2013.16:798-801防控慢阻肺刻不容缓n慢阻肺是一种
19、慢性呼吸道疾病，慢阻肺是一种慢性呼吸道疾病，需要进行长期防控需要进行长期防控2n早期诊断治疗早期诊断治疗2：迫使患者及早戒烟，尽早开始迫使患者及早戒烟，尽早开始有效的治疗以延缓慢阻肺的发有效的治疗以延缓慢阻肺的发展进程展进程n慢阻肺稳定期的管理目标慢阻肺稳定期的管理目标1：控制当前症状和降低未来风险控制当前症状和降低未来风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率以及减少症状降低风险GOLD2013:稳定期慢阻肺管理目标11.GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRU
20、CTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATED2013)2.冯玉麟冯玉麟,等等.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.慢阻肺防治中患者自身的作用可能更大n慢阻肺的防治是一个漫长的过程，只能在短暂的时间内给患者以必要慢阻肺的防治是一个漫长的过程，只能在短暂的时间内给患者以必要的建议和治疗，而大部分时间需要患者自己去面对疾病甚至死亡的建议和治疗，而大部分时间需要患者自己去面对疾病甚至死亡n从某种程度上来讲，在慢阻肺防治中患者自身的作用更大，因为许多从某种程度上来讲，在慢阻肺防治中患者自身的作用更大，因为许多防治措施需要患者自己去落实防治措施
21、需要患者自己去落实何权瀛何权瀛,等等.中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-443.慢阻肺患者对健康教育需求非常迫切n中国呼吸病专家咨询小组调查结果显示：中国呼吸病专家咨询小组调查结果显示：73%患者反映患者反映非常需要非常需要健康教育健康教育24%反映一般性需要反映一般性需要何权瀛何权瀛,等等.中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-443.对慢阻肺患者全面开展健康教育工作势在必行对慢阻肺患者全面开展健康教育工作势在必行搞好慢阻肺患者教育与管理工作是提高慢阻肺防治水平的重要基础n通过教育与管理可以通过教育与管理可以2：提高患者
22、对慢阻肺的认识及自提高患者对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力身处理疾病的能力更好地配合管理，加强预防措更好地配合管理，加强预防措施，减少反复加重，维持病情施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量稳定，提高生命质量慢阻肺患者教育与管理的主要内容1：教育与督促患者戒烟使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识掌握一般和某些特殊的管理方法学会自我控制病情的技巧了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访管理1.GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATED2
23、013)2.何权瀛何权瀛,等等.中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-443.慢阻肺整体防治:我们每一个人都应该是健康宣传员慢阻肺的整体防治是一项十分艰巨的任务，需要全社会不管是卫生保障体系的决策者、临床工作者,还是慢阻肺患者、患者家属，乃至健康的普通人，都知晓慢阻肺、重视慢阻肺、参与慢阻肺的防治1.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.2.冯玉麟冯玉麟,等等.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.内容38常见的社区管理方式方法 缓解症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗
24、急性加重降低死亡率GOLD2013缓解症状降低风险GOLD提出稳定期COPD的治疗目标原则：原则： 根据患者症状严重程度、急性加重风险、药物可获得性及患者对药物疗效反应进行个体化治疗个体化治疗392014GOLD关于随访和监测的更新n自我管理和规律检测比通常的自我护理对于COPD患者生活质量和自我效率并没有显示出长期获益。40非药物治疗非药物治疗康复治疗：改善活动耐力，乏力和呼吸困难康复治疗：改善活动耐力，乏力和呼吸困难症状。症状。长期家庭氧疗：流量长期家庭氧疗：流量1-2L/min,151-2L/min,15小时小时/ /天，天，适用于极重度伴有慢性呼衰的患者，能够改适用于极重度伴有慢性呼衰
25、的患者，能够改善生存率。善生存率。GOLD201341医生指导医生指导戒烟戒烟非药物治疗：非药物治疗：教育与管理教育与管理42Paul D. S, John E. C, Lance A. W, et al. Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:381-390.727274747676787880808282基线基线第第1 1年年第第2 2年年第第3 3年年第第4 4年年第
26、第5 5年年FEV1占预测值的 %1341343737232315215254542082081461462335233520592059181818181652165226822682840840507507541541599599673673124124戒烟对戒烟对COPDCOPD患者肺功能影响的患者肺功能影响的5 5年观察结果年观察结果注：球形内（旁）数值为患者数注：球形内（旁）数值为患者数戒烟者戒烟者1 1年后肺功能改善，复吸者肺功能下降，下降率是戒烟者的年后肺功能改善，复吸者肺功能下降，下降率是戒烟者的2 2倍以上。倍以上。无论何时戒烟，都能带来获益，复吸则会导致功能下降。无论何时戒
27、烟，都能带来获益，复吸则会导致功能下降。短期短期戒烟可改善戒烟可改善COPDCOPD患者肺功能患者肺功能戒烟者戒烟者吸烟者吸烟者43降低降低COPD复复发风险基础症状基础症状咳嗽3月/年咳痰3月/年喘息呼吸困难戒烟一般保健5年内症状发生的患者比例 (%)p0.000143.642.255.451.658.764.960.664.7010203040506070Kanner RE, Connett JE, Williams DE, et al. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and cha
28、nges in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study.Am J Med. 1999;106(4):410-416.本研究评价本研究评价5年内年内3560岁的早期岁的早期COPD患者（患者（n=5,887）戒烟对）戒烟对COPD症状改善的作用症状改善的作用p0.0001p0.0001p0.0001进行戒烟干预，进行戒烟干预，5年内年内COPD患者基础症状加重的比例患者基础症状加重的比例60%4
29、4长期期戒烟可延戒烟可延缓COPD患者肺功能的下降患者肺功能的下降年年Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679.2.12.222.32.42.52.62.72.82.920134567891011戒烟者戒烟者吸烟者吸烟者 FEV1 (L)本研究对一个5887例的轻至中度COPD吸烟者队列进行11年随访，观察评估吸烟状态与肺功
30、能变化的关系。 452009GOLD指南将指南将畅沛列入沛列入药物戒烟方案物戒烟方案Varenicline,anicotinicacetylcholinereceptorpartialagonistthataidssmokingcessationbyrelievingnicotinewithdrawalsymptomsandreducingtherewardingpropertiesofnicotinehasbeendemonstratedtobesafeandefficacious.伐尼克兰，一种尼古丁-乙酰胆碱受体部分激动剂，其通过减轻尼古丁戒断症状和降低尼古丁的奖赏作用而用作辅助戒烟，而
31、且已被证实是安全和有效的。46疫苗：流感疫苗的应用可以减少COPD患者发生严重的疾病（如需住院的下呼吸道感染）和死亡（A类证据）化痰药和抗氧化剂：目前没有推荐普遍应用这类药物。N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推测这类药物对反复急性加重的患者有一定的治疗作用（B类证据）PANTHEON研究显示对我国中重度COPD患者，长期应用N-乙酰半胱氨酸可有效预防急性发作，中度患者获益尤其明显。其他药物GOLD2013钟南山组. Lancet Respir Med 201347抗生素与预防2011年新英格兰杂志报道,长期服用阿奇霉素（250mgqd,1年）可以明显减少急性发作次数,改善患者的生活质量。一项系统回顾总结6项研究发现大环内酯类抗生素使用6个月可以降低急性发作风险，分层显示红霉素作用较确切。但2013年GOLD颁布的慢阻肺全球策略明确指出:“持续预防性应用抗生素对慢阻肺急性加重无效”抗生素除用于治疗COPD感染性急性加重或其他细菌感染外，目前仍没有其他应用指征（B类证据）GOLD201348社区管理重点49n防控措施前移：预防为主，控制患病的危险因素n防控内容下移：以社区农村为基础，规范COPD的防治与管理n防空策略转变：以教育、管理为重点，在疾病的稳定期缓解期加大防治力度何权赢.中国社区医生.2006,22:7-8内容51
