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1、式样五（此处印制公安派出所名称）公安派出所日常消防监督检查记录编号: 第 号单位（场所）名称法定代表人/主要负责人地 址单位性质使用的建筑面积（m2）使用的建筑具体层数所在建筑高度（m）监督检查人员（签名）单位随同检查人员（签名）检查日期检查内容和情况记录单位履行消防安全职责情况合法性被查建筑物名称： 1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）依法通过消防验收 依法进行竣工验收消防备案其他情况： 是 否 公众聚集场所 依法通过投入使用、营业前消防安全检查 是 否消防安全管理1.消防安全制度 有 无2.员工消防安全教育培训 组织开展 未组织开展3.防火检查 组织开展 未组织开
2、展4.灭火和应急疏散预案 有 无5.消防演练 组织 未组织6.其他情况：建筑防火1.消防车通道 畅通 被堵塞、占用 无2.疏散通道 畅通 堵塞 锁闭3.安全出口 畅通 堵塞 锁闭 缺少4.防 火 门 完好有效 常闭式防火门常开 损坏 不涉及5.疏散指示标志 完好有效 损坏 缺少 无6.应急照明 完好有效 损坏 缺少 无7.人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的障碍物 否 是 不涉及8.其他情况：单位履行消防安全职责情况消防设施1.室内消火栓 未设置 完好有效 损坏 无水 配件不齐 被遮挡、圈占 不涉及2.灭火器 未配置 完好有效 失效 缺少 配置类型错误 设置地点不当3.建筑消防设
3、施 定期维修保养并记录 无记录 未定期维修保养 不涉及4.物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否维护管理 是 否 不涉及危险品管理1.是否存在违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险 的场所吸烟、使用明火 否 是 不涉及2.是否存在违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险 品场所 否 是 不涉及3.生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所设置在同一建筑物内 否 是 不涉及村(居)民委员会履行消防安全职责情况1.消防安全管理人 确定 未确定2.消防安全工作制度 有 无3.防火安全公约 有 无4.消防宣传教育 开展 未开展5.防火安全检查 开展 未开展6.消防水源、消防车通道、消防器材 维护管理 未维护管理7.多种形式消防组织 建立 未建立责令改正情况制发的法律文书名称和编号：移送公安消防机构处理的内容发现的下列第 项消防安全违法行为，移送 依法处理：1.建筑物未依法通过公安机关消防机构消防验收，擅自投入使用；2.建筑物未依法进行竣工验收消防备案；3.公众聚集场所未依法通过使用、营业前消防安全检查，擅自投入使用、营业。备 注此记录由公安派出所存档。2
