医院异常事件报告制度

医院异常事件报告制度 一、 目的 规范医院异常事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现 医院异常事件和安全隐患,最大限度地收集与本院安全相关的信 息,通过数据汇总和分析,及时发现医院运行中的安全隐患与薄弱 环节,从医院管理体系、运行机制及规章制度上保障患者安全并进 行有针对性的持续改进。 二、 适用范围 本制度适用于全院医疗、护理、医技、行管后勤。凡发生或发 现医院异常事件,以及任何有安全隐患潜在异常事件,均有责任上 报。 三、 异常事件的定义、分级与警讯事件内容 （一）定义与分级 异常事件是指在医院内发生的非预期的（未预料到的）、不利的 或有潜在危险的事件。异常事件分为四级： I级事件又称警讯事件,是指涉及死亡或严重身体伤害或心理 伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 II级事件又称不良后果事件,是指造成机体与功能损害的事 件。 III级事件又称未造成后果事件,是指虽然发生了错误事实,但 未造成任何不良后果的事件。 W级事件又称接近错误事件,是指发现的任何缺陷或错误,未 形成事实,未造成危害,但其再发生很有可能带来严重的不良后果 的事件。 （二）警讯事件内容 警讯事件的内容包括： 1. 意外死亡,与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（例 如,因术后感染或肺栓塞而死亡）；足月婴儿的死亡；自杀死亡； 2. 与患者病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久丧 失； 3. 手术部位错误、操作错误和患者错误； 4. 因输注血液或血液制品而造成感染慢性病或绝症； 5. 婴儿被绑架或被盗或者抱错； 6. 强奸、职场暴力,例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久 丧失）；或谋杀。 7. 院内感染的爆发。四、异常事件的类别 （一）医疗处置事件 1. 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误的不认 真查对事件； 2. 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等事件； 3. 信息传递、沟通错误：医师、护理、医技判定（读）意见错 误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等事件； 4. 非预期事件：非预期重返ICU,非计划再次手术事件。 （二） 医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未 告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲 突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意事件。 （三） 手术、介入事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中 术后并发症或意外死亡；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事 件。 （四） 导管相关事件：静脉输注处外渗,导管脱落、堵塞、断 裂、连接错误等事件。 （五） 护理基础事件：跌倒、坠床、压疮、走失、操作不当、误 吸、误咽、未按医嘱饮食、禁食（禁水）、约束固定等事件。 （六） 医务人员安全事件：针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染 病等导致损伤的异常事件。 （七） 意外事件：烫伤、自伤、自残、猝死、自杀。 （八） 院内感染：医院严重感染、可疑特殊感染事件。 （九） 药物事件：开立药物医嘱错误;药物调剂错误;药物发放、 运送错误；用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等（含不良反 应及过敏）。 （十）输血相关事件：输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当 引起的异常事件。 （十一）设备器械相关事件：设备故障或使用不当导致的异常事 件。 （十二）医疗技术检查、检验相关事件：检查人员无资质、标本 丢失或弄错、试剂管理错误；迟报、漏报、错报结果等事件。 （十三）放射安全事件：如放射源泄露、未行防护、误照射等事 件。 （十四）行政后勤事件： 1. 设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖、其他工作物；火 灾、天灾、有害物质外泄等相关事件。 2. 治安异常事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等事件。 3. 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等事件。 4. 食品安全事件：食物中毒等事件。 （十五）不作为事件：医疗护理工作中已发现问题,但未及时处 理及汇报,导致的异常后果加重等事件。 五、报告原则 （一） 1、11级事件属于必须报告范畴。 异常事件发生或发现科室必须按程序报告,不得瞒报、漏报。 （二） III、W级事件属于自愿报告范畴。报告基本原则： 1. 自愿性。提供报告是报告人的自愿行为,保证报告内容真 实、可靠； 2. 保密性。对报告人以及报告中涉及到的其他人和部门信息相 关职能部门应严格保密。 3. 非处罚性。受理的自愿报告内容不作为对报告人或他人违章 处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4. 公开性。对于医院安全信息及其结果进行分析,并将分析结 果公开,用于医院、部门和科室的质量持续改进,公开的内容紧限 于事件本身的信息,对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原 则给予保密。 六、报告形式与接受报告部门 （一） 报告形式 1. 网络直报：可通过OA或海泰系统填写《异常事件报告表》进 行网络直报。 2. 书面报告：可以书面填写《异常事件报告表》后上报至相关职 能部门。 3. 电话报告：电话上报后书面或网上填写《异常事件报告表》。 （二） 报告接受部门 1. 医务部：接受处理医疗医技异常事件报告。 2. 护理部：接受处理护理异常事件报告。 3. 感染管理部：接受处理医院感染病例报告。 4. 药剂科：接受处理药物不良反应报告。 5. 输血科：接受处理输血不良反应报告。 6. 物流中心：接受处理医疗耗材异常事件报告。 7. 医学装备部：接受处理医疗器械设备异常事件报告 8. 后勤保障部：接受处理行政后勤异常事件报告。 质量与安全办公室负责全院异常事件的汇总、分析与改进效果 评价。 七、异常事件上报流程及管理 （一） 1、11级事件报告流程 报告人在发生或发现1、11级事件,应当积极采取防止损害扩 大的有效措施,在确认事件性质后10分钟内电话向所在科室负责 人报告；科室负责人向相关职能部门负责人（周末及法定节假日报告 医院总值班）报告,1级事件同时向分管院长或院长报告。所在科室 或部门必须于24小时内填报《异常事件上报表》上报。 （二） m、w级事件报告流程 报告人在发生或发现m、W级事件,原则上于48小时内填报 《异常事件报告表》报告。 （三） 异常事件的管理 1. 医院感染、药物不良反应、输血不良反应、器械异常事件, 分别由院感办、药剂科、输血科、医学装备部、物流中心确认,除 按国家相关规定上报上级主管部门外,每月汇总,每季度分析、总 结,提交医院质量与安全管理办公室。 2. 职能部门接到报告后24小时内启动对异常事件的调查和分 析,制定对策及整改措施；督促相关科室限期整改,并跟踪改进结 果。每月进行汇总,每季度进行分析、总结,提交医院质量与安全 管理办公室。I级事件必须45天内完成事件根本原因分析及报告。 3. 医院质量与安全管理办公室将收集、汇总的异常事件,每季 度整理,针对异常事件涉及到的系统问题或异常变化趋势进行分 析,呈报医院质量与安全管理委员会,为医院管理决策提供依据。 4. 医院质量与安全管理委员会根据异常事件的汇总、分析,评 价医院安全信息,并评估质量持续改进措施及改进结果,提出决策 性建议,保证医院质量与安全持续改进。 八、奖惩制度 （一） 奖励规定 1. 对主动报告m、w级异常事件的报告者,实行有报必奖的原 则,每报一件奖励50元。 2. 对于主动报告1、11级异常事件者,医院将根据事件处理结 果酌情减轻或免于处罚。 3. 如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制 度及岗位职责上的流程再造有显著帮助,促进质量获得重大改者, 每次给予一定奖励。 （二） 处罚规定 1. 对于必须上报的1、11级事件,科室或个人隐瞒不报或谎报 者,扣发当月绩效,由此引发的纠纷等损失,由责任人全额承担。 2. 对异常事件涉及到的职能部门或科室,未在规定的时间内对 事件进行报告、调查、分析、落实改进措施及跟踪改进效果,扣除 相关职能部门或科室负责人管理绩效系数。