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1、 促排卵药物的合理应用促排卵药物的合理应用 四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 李尚为李尚为李尚为李尚为卵泡发育生理卵泡发育生理卵泡发育受卵泡发育受HPOHPO轴轴及局部环境的调节及局部环境的调节卵泡发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡及排卵前卵泡卵泡发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡及排卵前卵泡4 4个阶段个阶段随年龄增长，卵泡数逐渐减少随年龄增长，卵泡数逐渐减少卵泡发育异常卵泡发育异常无排卵或稀发排卵无排卵或稀发排卵WHOWHOWHOWHO分类分类分类分类：n nI I 型：下丘脑型：下丘脑- -垂体型，低垂体型，低GnGn，低，低E E，P
2、RLPRL高或正常高或正常n nII II 型型: :正常正常GnGn或高或高LHLH，E E不低不低 各种月经失调（各种月经失调（eg eg 无排卵性功血，黄体功能不无排卵性功血，黄体功能不足，足， PCOSPCOS） n nIII III 型型: POF: POF，高，高FSH FSH ， PRLPRL正常正常促排卵适用于促排卵适用于n n女性排卵障碍所致的不孕症n n正常排卵妇女的ART治疗诱发排卵诱发排卵治疗女性无排卵或稀发排卵n n在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，
3、获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 口服：口服：口服：口服：n n氯米芬（氯米芬（氯米芬（氯米芬（CCCCCCCC）：）：）：）：有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用机制：机制： 作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反 馈，刺激内源性馈，刺激内源性GnRHGnRH释放，促进脑垂体分泌释放，促进脑垂体分泌FSHFSH及及LHLH适用于：体内有一定雌激素水平，适用于：体内有一定雌激素水平，HPOHPO轴功能正常的患者轴功
4、能正常的患者用法：用法：D3-5D3-5开始，开始，50-150mg/d,50-150mg/d,共共5 5天天诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 口服：口服：口服：口服：n n 来曲唑（来曲唑（来曲唑（来曲唑（LELELELE）：芳香化酶抑制剂，无外周抗雌激素作用特点： 无CC的抗雌激素效应，对子宫内膜无影响。 排卵率和周期妊娠率与CC相似用法：D3-5开始，2. 55 mg/d,共5天前瞻性研究：来曲唑5 mg/ d-理想的促排剂量可获得更高的妊娠率 （Al-Fadhli R ,et al. 2006 ）n 溴隐亭溴隐亭：治疗高：治疗高：治疗高：治疗高PRLPRLPRLPRL血症性无排卵血
5、症性无排卵血症性无排卵血症性无排卵诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 注射：注射：注射：注射：n n促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（GnGnGnGn）：FSHFSH、LHLH、HMGHMG、HCGHCG 适用于：低适用于：低GnGn低低E E，耐，耐CCCC的的PCOSPCOS，IVF-ETIVF-ET 特点：排卵率大于特点：排卵率大于80%80%，妊娠率可达每周期，妊娠率可达每周期10-40%10-40% 缺点：价格贵，可能并发缺点：价格贵，可能并发OHSS/OHSS/多胎风险多胎风险n n促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（Gn
6、RHGnRHGnRHGnRH） 脉冲治疗下丘脑性不排卵脉冲治疗下丘脑性不排卵n n促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（GnRH-aGnRH-aGnRH-aGnRH-a；GnRH-antiGnRH-antiGnRH-antiGnRH-anti）诱发排卵的方案选择诱发排卵的方案选择n n治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵： CCCC CC/HCG CC/HCG CC/HMG/HCG CC/HMG/HCG HMG/HCG HMG/HCG雌激素水平的评估与目的雌激素水
7、平的评估与目的评估方法 * 黄体酮撤退试验 * 血清雌激素测定目的-决定促排卵方法 CC? LE? Gn?控制性超排卵控制性超排卵 辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案n n指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟n n目的：获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎目的：获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎目的：获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎目的：获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎 冻存机
8、会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率n n方案：方案：方案：方案： GnRHGnRH激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案 GnRHGnRH拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案超促排卵与卵巢反应性超促排卵与卵巢反应性n n卵巢反应性卵巢反应性卵巢反应性卵巢反应性-指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对 促性腺激素的反应促性腺激素
9、的反应促性腺激素的反应促性腺激素的反应n n大致分为三类：大致分为三类：大致分为三类：大致分为三类： * * * * 高反应：高反应：高反应：高反应：获卵数获卵数1515或或Peak E23,000 -5000pg/mlPeak E23,000 -5000pg/ml * * * * 正常反应正常反应正常反应正常反应 * * * * 反应不良：反应不良：反应不良：反应不良：获卵数下降。表现为获卵数下降。表现为HCGHCG日成熟卵泡数日成熟卵泡数 3 3个，个， 或或Peak E2Peak E2500pg/ml500pg/ml，或前次，或前次IVF-ETIVF-ET周期取卵数周期取卵数3-53-5
10、个个 诱导排卵药物的合理使用诱导排卵药物的合理使用n n明确促排目的，严格掌握适应症明确促排目的，严格掌握适应症n n诱导排卵的监测诱导排卵的监测n n预防及控制诱导排卵并发症预防及控制诱导排卵并发症WHO I WHO I 型：型：功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经n n原因：主要和应激有关原因：主要和应激有关n n高危因素：精神应激高危因素：精神应激 体重急剧下降体重急剧下降 神经性厌食神经性厌食 长期剧烈运动长期剧烈运动功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经治疗治疗n n正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗 (Wi
11、ksten-Almstr(Wiksten-Almstr mer M, et al.2008 ; Berga SL, et mer M, et al.2008 ; Berga SL, et al.al. 20032003）n n促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗n nGnRHGnRHGnRHGnRH脉冲治疗：首选脉冲治疗：首选脉冲治疗：首选脉冲治疗：首选n nGnGnGnGn：用于：用于：用于：用于GnRHGnRHGnRHGnRH脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者 起始剂量一般2 支/d (150 IU/d)n n黄体支持黄体支持黄体支
12、持黄体支持 回顾性研究显示：回顾性研究显示：回顾性研究显示：回顾性研究显示： GnRHGnRHGnRHGnRH脉冲治疗及脉冲治疗及脉冲治疗及脉冲治疗及GnGnGnGn可使排卵率达可使排卵率达可使排卵率达可使排卵率达93-97%93-97%93-97%93-97%，累计妊娠率，累计妊娠率，累计妊娠率，累计妊娠率达达达达90%90%90%90%， 但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高WHO I WHO I 型型: :垂体性闭经垂体性闭经原因：垂体损伤（原因：垂体损伤（eg Sheehaneg Sheehan综合征，手术）综合征，手术） 垂体肿瘤垂体肿瘤 空蝶鞍综合征空蝶
13、鞍综合征促排卵治疗仅限于促排卵治疗仅限于垂体损伤病人垂体损伤病人l l GnGnGnGn首选首选首选首选（ 用法及效果与下丘脑闭经患者类似）用法及效果与下丘脑闭经患者类似）l 甲状腺素和皮质激素甲状腺素和皮质激素：伴有甲状腺、肾上腺功能低下者WHO II WHO II 型型: :无排卵功血无排卵功血对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵n CC CC : : : :一线治疗一线治疗 总排卵率达总排卵率达80%80%，累计妊娠率，累计妊娠率40-60%40-6
14、0%n 来曲唑来曲唑 有效排卵率有效排卵率70-84 % , 70-84 % , 每周期妊娠率为每周期妊娠率为20-27 % 20-27 % （Holzer H ,et al. 2006）n n Gn Gn：二线治疗：二线治疗单用或联合应用单用或联合应用WHO II WHO II 型型: :黄体功能不足黄体功能不足 -促进卵泡发育及促进卵泡发育及排卵排卵 CC-CC-首选首选 HCGHCG：促卵泡中期：促卵泡中期LHLH峰峰 其它：黄体刺激及替代其它：黄体刺激及替代 OCOC预处理预处理3 3月月WHO II WHO II 型型: : PCOSPCOSPCOS促排指南 (Vause TD, e
15、t al. Ovulation induction in (Vause TD, et al. Ovulation induction in polycystic polycystic ovary syndrome. J Obstet ovary syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2010)Gynaecol Can. 2010) 1. 1. 超重的超重的PCOSPCOS患者：首先降低体重，锻炼，调整生活方式患者：首先降低体重，锻炼，调整生活方式 (II-(II-3A) 3A) 2. CC: 2. CC: 一线治疗，一线治疗，一线治疗，一线治疗，PCOSPCOS最有
16、效诱导排卵治疗最有效诱导排卵治疗 (I-A) (I-A) 3. 3. 二甲双胍联合二甲双胍联合CCCC： 相比单用相比单用CCCC，增加排卵率及妊娠率，但并不改善活产率，增加排卵率及妊娠率，但并不改善活产率(I-A) (I-A) 对对CCCC抵抗患者，应添加二甲双胍治疗抵抗患者，应添加二甲双胍治疗(I-A) (I-A) 4. Gn4. Gn：二线治疗二线治疗二线治疗二线治疗 应密切监测，注意多胎妊娠及应密切监测，注意多胎妊娠及OHSSOHSS等并发症风险等并发症风险 (II-2A) (II-2A) 5. 5. 腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术：CCCC抵抗、特别是并存其它手术指针抵抗、特别是并存其它手术指针PCOS PCOS (I-A) (I-A) 每侧打孔：建议每侧打孔：建议4 4个个 注意：打孔数不宜过多，打孔不宜过深，功率不宜过大注意：打孔数不宜过多，打孔不宜过深，功率不宜过大6. IVF: Gn6. IVF: Gn治疗失败或存在其它治疗失败或存在其它IVFIVF指针的指针的PCOSPCOS患者患者 (II-2A) (II-2A) WHO II WHO II 型型: : PCO
