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1、抗菌药物的合理应用第一页，共八十七页。抗菌药物滥用及危害抗菌药物滥用及危害o 农业方面滥用农业方面滥用o 医疗方面滥用医疗方面滥用o 细菌耐药：细菌耐药：MRSA、NDM-1、超级细菌超级细菌o 人体损害人体损害o 社会危害社会危害2022/5/232抗菌药物的合理应用 朱深银第二页，共八十七页。2022/5/233抗菌药物的合理应用 朱深银第三页，共八十七页。抗菌药物应用案例抗菌药物应用案例合理？合理？o普通感冒普通感冒 口服 阿莫西林胶囊o化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎 静脉 青霉素G钠 960万单位 qdo82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米
2、卡星 0.6 g qdo急性胆囊炎急性胆囊炎 静脉 氨苄西林头孢他啶o甲状腺腺瘤手术甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南加替沙星 术前3天至术后6天2022/5/234抗菌药物的合理应用 朱深银第四页，共八十七页。内内 容容o抗菌药物合理应用的理论基础抗菌药物合理应用的理论基础u常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及注意事项u抗菌药物的作用分类u抗菌药物的作用部位及机制o抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则o抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则o特殊病理、生理状况下特殊病理、生理状况下抗菌药物抗菌药物应用的基本原则应用的基本原则o抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式抗
3、菌药物联合应用的基本原则及有效方式o抗菌药物临床合理应用的管理和评价抗菌药物临床合理应用的管理和评价2022/5/235抗菌药物的合理应用 朱深银第五页，共八十七页。常用抗菌药物的分类常用抗菌药物的分类o抗生素抗生素u内酰胺类内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含内酰胺酶抑制剂复方制剂u大环内酯类大环内酯类、林可霉素类u氨基糖苷类u四环素类、氯霉素类、利福霉素类u糖肽类及其他合成抗菌药合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类2022/5/236抗菌药物的合理应用 朱深银第六页，共八十七页。内酰胺类抗菌药物作用特点内酰胺类抗菌药物作用特点o为杀菌剂o对
4、人体毒性低o属于时间依赖性抗菌药物o消除半衰期均短（除头孢曲松），需一日多次给药，TMIC应占给药间隔时间的40%-50%以上。2022/5/237抗菌药物的合理应用 朱深银第七页，共八十七页。青霉素类抗菌谱及适应症青霉素类抗菌谱及适应症o天然青霉素类天然青霉素类主要适用于链球菌属和阳性杆菌所致感染 青霉素G、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、o耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属（甲氧西林耐药者除外）感染 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林o广谱青霉素类广谱青霉素类(氨基类氨基类)主要适用于G+菌、部分G-杆菌所致感染 氨苄西林(肠球菌感染首选) 、阿莫西林o抗铜绿
5、假单胞菌青霉素类抗铜绿假单胞菌青霉素类(酰脲类酰脲类)主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林2022/5/238抗菌药物的合理应用 朱深银第八页，共八十七页。青霉素类临床使用注意事项青霉素类临床使用注意事项 o无论采用何种给药途径何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验皮肤试验。皮试阳性禁用o过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。o大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反应（青霉素脑病）。o不用于鞘内注射， 钾盐
6、不可快速静脉注射。o本类药物在碱性溶液中易失活。2022/5/239抗菌药物的合理应用 朱深银第九页，共八十七页。头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症o头孢菌素：头孢菌素：分为四代o第一代头孢菌素第一代头孢菌素主要作用葡萄球菌属葡萄球菌属、链球菌属、G+杆菌 注射剂注射剂：头孢唑林(外科预防用药)、头孢噻吩、头孢拉定、头孢替唑 口服制剂口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄o第二代头孢菌素第二代头孢菌素对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-杆菌较第一代强 注射剂注射剂：头孢呋辛、头孢替安 口服制剂口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯2022/5/2310抗菌药物的合理
7、应用 朱深银第十页，共八十七页。头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症o第三代头孢菌素第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用,对阳性菌作用不如一代，用于敏感菌所致的严重感染头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌感染外，对铜绿假单铜绿假单 胞菌胞菌所致各种感染亦具明显疗效 腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类硝基咪唑类抗厌氧菌药 近年来革兰氏阴性杆菌产ESBLs(质粒介导)和AmpC酶(染色体介导)增多，三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染注射品种注射品种：头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟口服品种口服品种：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢
8、特伦酯、头孢地尼2022/5/2311抗菌药物的合理应用 朱深银第十一页，共八十七页。头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症o第四代头孢菌素第四代头孢菌素o对肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对染色体介导的染色体介导的AmpC酶稳定酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等非发酵糖类菌株非发酵糖类菌株作用优于第三代头孢菌素o对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿o对金葡菌、肺炎链球菌金葡菌、肺炎链球菌等的作用较第三代头孢菌素略强o常用品种常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗o适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌(包括AmpC酶)所致院内感染院内感染和免疫缺陷感染
9、免疫缺陷感染，不宜用于产不宜用于产ESBLs株所致感染。株所致感染。2022/5/2312抗菌药物的合理应用 朱深银第十二页，共八十七页。头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症o所有头孢菌素类对下列细菌作用较差所有头孢菌素类对下列细菌作用较差o甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）o肠球菌属（头孢硫脒除外）o故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。2022/5/2313抗菌药物的合理应用 朱深银第十三页，共八十七页。头孢菌素各代作用特点头孢菌素各代作用特点头孢菌头孢菌素素抗菌谱及活性抗菌谱及活性对对内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定性性过敏反应、肾过敏反应、肾毒性毒性一代一代对G+菌强于二、三代，对G-菌
10、作用差，对厌氧菌无效对G+菌产生的酶稳定，对G-菌产生的酶不稳定皮疹发生率高、有一定肾毒性二代二代对G+菌作用与一代相似，对G-菌作用强于一代，对厌氧菌有一定作用对G-菌产生的酶稳定性强于一代肾毒性比一代低三代三代对G-杆菌作用明显强于一二代，对G+菌作用不如一二代，对铜绿假单胞菌、厌氧菌有一定作用对G-菌产生的酶高度稳定肾毒性基本无四代四代对G-杆菌作用强于三代，对部分G+菌作用增强对G-菌产生的AmpC酶稳定肾毒性基本无2022/5/2314抗菌药物的合理应用 朱深银第十四页，共八十七页。头孢菌素类临床使用注意事项头孢菌素类临床使用注意事项o禁用于禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休
11、克史的患者。o用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。o多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量调整剂量。o氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性加重肾毒性，应注意监测肾功能。o头孢哌酮头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血低凝血酶原血症或出血，维生素K可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反应双硫伦样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒避免摄入含酒精饮料精饮料。2022/5/2315抗菌药物的合理应用 朱深银第十五页，共八十七页。其他其他内酰胺类碳青霉烯类内酰胺类碳青霉烯类o抗菌谱广，对各种
12、革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、多数厌氧菌具强大抗菌活性，、多数厌氧菌具强大抗菌活性，o适用于革兰阴性杆菌重症感染、医院感染、脆弱拟杆菌合并的混适用于革兰阴性杆菌重症感染、医院感染、脆弱拟杆菌合并的混合感染合感染o对多数对多数内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定o对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差抗菌作用差o常用品种常用品种：亚胺培南/西司他丁(不适用CNS感染)、美罗培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法罗培南2022/5/2316抗菌药物的合理应用 朱深银第十
13、六页，共八十七页。碳青霉烯类碳青霉烯类临床使用临床使用注意事项注意事项o禁用禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。o不宜用于不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。o亚胺培南/西司他丁可致严重中枢神经系统反应，多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者、肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用。o肾功能不全者、老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。2022/5/2317抗菌药物的合理应用 朱深银第十七页，共八十七页。其他其他内酰胺类头霉素类内酰胺类头霉素类o抗菌谱及抗菌活性：同第二三代头孢菌素第二三代头孢菌素o最突出特点：抗厌氧菌作用抗厌氧菌
14、作用强于所有头孢菌素，对多数多数内酰胺酶包括内酰胺酶包括ESBLs稳定稳定o常用药物常用药物：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺o适用于需氧菌和厌氧菌所致的混合感染混合感染2022/5/2318抗菌药物的合理应用 朱深银第十八页，共八十七页。其他其他内酰胺类单环类及氧头孢烯类内酰胺类单环类及氧头孢烯类o单环类单环类o抗菌谱窄抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有较强抗菌作用，对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用，过敏反应发生率低过敏反应发生率低，对内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。o常用药物：氨曲南常用药物：氨曲南o氧头孢烯类氧头孢烯类o抗菌谱广，抗菌谱及抗菌活性同第三代头孢菌素，对厌氧菌
15、有较好作用第三代头孢菌素，对厌氧菌有较好作用o常用药物：拉氧头孢、氟氧头孢o适用于肠杆菌科细菌和厌氧菌感染2022/5/2319抗菌药物的合理应用 朱深银第十九页，共八十七页。内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂o临床常用品种临床常用品种：o 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦o头孢哌酮/舒巴坦o适应症：适应症：o用于因产产内酰胺酶内酰胺酶而耐药的细菌感染o但不推荐不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感抗生素敏感的细菌感染、非产非产内酰胺酶的耐内酰胺酶的耐药菌药菌感染。o重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药20
16、22/5/2320抗菌药物的合理应用 朱深银第二十页，共八十七页。含酶复方含酶复方内酰胺类内酰胺类临床使用注意事项临床使用注意事项o用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。o有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史休克史的患者，不可选用不可选用头孢哌酮/舒巴坦。o如发生过敏反应，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等抗休克治疗抗休克治疗。o中度以上肾功能不全患者肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。o本类药物不推荐用于新生儿和早产儿不推荐用于新生儿和早产儿。2022/5/2321抗菌药物的合理应用 朱深银第二十一页，共八十七页。氨基糖苷类抗菌谱及适应症氨基糖苷类抗菌谱及适应症o对肠杆菌科肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、葡萄球菌属葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌基本无作用o链霉素链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核
