下 肢 骨 折重庆医科大学附属第二医院 陈 富股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 一、解剖概要 股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构 股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110度140度，平均127度若颈干角大于127度，为髋外翻，小于127度，为髋内翻 股骨颈的长轴线与纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的12度15度的角，称为前倾角力线传导小转子股骨颈下缘:股骨矩成人股骨头的血液供应有多种来源：1、股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；2、股干骨滋养动脉的升支，沿股骨颈进入股骨头；3、旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉关节囊结构囊内骨折囊外骨折二、病因与分类1、按骨折线部位分类（1）股骨头下骨折（2）经股骨颈骨折（3）股骨颈基底骨折2、按X线表现分类（1） 内收骨折 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50度，为内收骨折2） 外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30度，为外展骨折3、按移位程度分类 Garden1） 不完全骨折（2） 完全骨折 此类骨又可分为：无移位的完全骨折；部分移位的完全骨折；完全移位的完全骨折。
三、临床表现与诊断1、有外伤史2、畸形 伤肢外展、外旋、缩短畸形外旋4560度之间3、轴心叩痛阳性4、跟掌试验：阳性 5、在平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短有向上移位6、在平卧们，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线，为Nelaton线，正常下，大转子在此线上，若大转子超过此线上，表明大转子有向上移位7、X线片检查四、治疗（一）非手术疗法 无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术治疗可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床68周二）手术疗法 1、手术指征（1）内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位，牵引复位等方法使其变成稳定同折，应采用手术切开复位，内固定术治疗2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗4）由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。
2、手术方法（1）闭合复位内固定（2）切开复位内固定（3）人工关节置换术粗隆间骨折概述：EVANS分型5型，除型可行保守治疗，余均需行内固定术，减少卧床时间，减少关发症临床表现和诊断病史体征X线保守治疗 稳定骨折手术 不稳定骨折手术步骤：病员仰卧患侧垫高30大粗隆下2-3cm向下行股外侧直切口，长约10cm左右，依次切开暴露骨折端复位，DHS或DCS异型钢板术后处理：6-8周，据X片结果，是否下床负重股股 骨骨 干干 骨骨 折折一、解剖概要 股骨干骨折是指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折股骨干有轻度向前外的弧度，股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处切开复位时，常以股骨嵴作为复位标志二、病因与分类 1、直接暴力2、间接暴力3、 股骨干骨折可分为上1/3中1/3和下1/3骨折在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前，外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位 股骨干中1/3骨折后，由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角下1/3骨折后，远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的股肉牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。
三、临床表现与诊断1、全身表现2、局部表现3、X片检查四、治疗（一）非手术疗法（二）手术疗法1、手术治疗的指征（1）非手术疗法失败（2）同一肢体或其他部位有多处骨折（3）合并神经血管损伤（4）老年人的骨折，不宜长期卧床者（5）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸性愈合6）无污染或污染很轻的开放性骨折2、手术治疗方法（1）切开复位 加压钢板螺钉内固定2）切开复位 带锁髓内钉固定3）V形针与梅花针髓内固定髌骨骨折概述：无移位，固定4-6周 移位，手术治疗适应症： 无移位骨折，需早期活动者 有移位骨折临床表现.诊断疼痛压痛功能障碍可扪及骨折治疗保守手术髌骨骨折胫胫 腓腓 骨骨 干干 骨折骨折一、解剖概要 胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼位于皮下，前方的胫骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志 腘动脉在分同胫有动脉后，穿地比目肌腱向下走行此处血管固定，胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少； 同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。
二、病因与分类 1、直接暴力2、间接暴力3、胫腓骨骨干骨折可分为三种类型：胫腓骨干双骨折；单纯胫骨干骨折；单纯腓骨骨折三、临床表现胫腓骨骨折并发症:骨筋膜室综合征四、治疗 胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度无移位的股腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定 有移位的横形或短斜骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定 不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位内固定：手法复位失败；严重粉碎性骨折或双段骨折；污染不重，受伤时间较短的开发性骨折踝踝 部部 骨骨 折折 一、解剖概要 踝关节由胫骨远端，腓骨远端与距骨体构成胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0度，踝关节背屈20度30度，跖屈45度50度的活动度踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻30度，外翻30度35度距骨结构与踝关节稳定-二、病因与分类 踝部骨折多由间接暴力引起，但从临床应用角度，将Davis-Weber和Lange-Hanson分类法结合的分类方法更为实用。
1、型内翻内收型2、型分为两个亚型（1）外翻外展型（2）内翻外旋型 型骨折均为三踝骨折胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征3、型外翻外旋型三、临床表现和诊断 1、踝部肿胀，有内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位有压痛、瘀斑和功能障碍2、X线片检查四、治疗 踝关节的结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位，失败后则采用切开复位的方式治疗治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案 无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，在踝关节内翻或外翻位石膏固定6-8周有移位的内踝或外踝单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松驰，手法复位难以成功，应切开复位I型骨折为双踝骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位II型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定III型骨折除需对内踝行切开复位，内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定。