第五章 呼吸道感染的细菌以呼吸道作为侵入门户，感染致病的一大类细菌结核分支杆菌脑膜炎奈瑟菌肺炎支原体肺炎链球菌白喉棒状杆菌概述：细长略弯曲的杆菌，有分枝生长趋势含分枝菌酸，细胞壁大量脂质，抗盐酸乙醇脱色，又称抗酸杆菌对人致病的分三类： 结核分枝杆菌 (Mycobacterium tuberculosis) 麻风分枝杆菌(Mycobacterium leprae) 非结核分枝杆菌(Nontuberculosis mycobacteria)第一节分枝杆菌属 (Mycobacterium)流行病学u结核病的病原菌 1886年德国细菌学家 Koch 证明u全球性卫生问题 是艾滋病高发区人群的首要死因u世界防治结核病日 3月24日u再现传染病（re-emerging infection disease, EID) 结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)u无芽胞、鞭毛，有荚膜u脂质含量高u抗酸染色+含大量分枝菌酸,不易着色异烟肼致其形成细菌L型多形性，呈球形、长丝状或串珠状生物学性状结核杆菌抗酸染色抗酸染色法（齐-尼Ziehl-Neelsen抗酸染色)：用苯酚复红加温染色后，不易被盐酸乙醇脱色，再用亚甲蓝进行复染，结核分枝杆菌即不再脱色而呈现石炭酸复红的红色。
生物学性状u培养特性专性需氧（表面膜-索状生长）营养要求高且特殊: 罗氏培养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等；生长缓慢（18小时/1代） 固体培基粗糙、菜花状 液体培基表面生长， 表面生长成菌膜懒，馋，变生物学性状u抵抗力三抗：抗干燥、抗酸、碱三敏感：湿热、紫外线、消毒酒精u变异性 形态、菌落耐药性：链霉素、异烟肼、利福平毒力 卡介苗（ Bacilli Calmette-Guerin, BCG）用于预防结核病的牛型结核杆菌的减毒活疫苗致病性致病物质：菌体成分，不产生内，外毒素脂质 磷脂：促单核细胞增生，抑制蛋白酶对组织的溶解 索状因子：破坏线粒体、抑制白细胞游走，不能四处走 蜡质D：佐剂，激发迟发超敏反应 硫酸脑苷脂：抑制吞噬体与溶酶体融合，使结核菌在吞噬细胞内存活 蛋白质： 结核菌素（本身不够大）+蜡质D， 致迟发超敏反应多糖： （荚膜的主要成分）1.多糖能与吞噬细胞表面的补体受体3（CR3）结合，有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵； 2.多糖能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌 3.多糖中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质，供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养； 4. 抑制吞噬体与溶酶体的融合、 5.抑制MHCII类分子的表达，干扰加工和递呈 所致疾病多途径感染结核病：呼吸道-肺结核 消化道-肠结核 损伤皮肤-皮肤结核 肺部感染方式原发感染 多发生于儿童（第一次感染，不一定是儿童） 原发综合征（primary syndrome) 形成结核结节 转归发病机制 结核结节：是在细胞免疫的基础上形成的，由上皮样细胞，郎罕巨细胞加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成的特异性肉芽肿。
典型的结核结节中央常有干酪样坏死 细胞大量死亡液化吸收不完全干酪样坏死空洞：咯血再传染原发感染少量mtb 在肺部形成结核结节希望尽快找到吞噬细胞肺门淋巴结到达第二个病灶恢复哑铃状影：x光转归 病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）此种转归最常见 原发病灶扩大，产生空洞，支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎，支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿，结核性胸膜炎 恶化，血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病肺部感染：肺结核病原发感染常见于儿童呼吸道侵入-原发综合征，可扩散或多数感染者因纤维化和钙化而自愈 继发感染 逃出的mtb, 往肺尖产生新的病灶， 病灶多局限，不累及邻近淋巴结免疫性与超敏反应u免疫性细胞免疫为主抗感染免疫与超敏反应同时存在柯赫现象再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体已有一定免疫力再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与肺外感染继发感染u免疫力低下患者u常见于脑、肾、骨、关节、生殖系统u少数形成全身粟粒性结核或播散性结核结核性脑膜炎 结核性腹膜炎结核性胸膜炎 结核性关节炎骨结核 肠结核肾结核 睾丸结核免疫性与超敏反应u结核菌素试验（Tuberculin test) 应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起迟发型超敏反应（型变态反应）的一种试验。
辅助诊断是否有过感染 结核菌素试验方法与观察u结核菌素试验结果判断：红肿硬结大于5mm = 阳性：机体有抗结核免疫力（曾感染过结核杆菌/接种BCG）大于15mm = 强阳性：活动性结核小于5mm = 阴性 ：未感染/未接种过BCG，但必须除外：感染初期、老年人、严重结核患者或同时患其他传染病而致免疫功能低下者 结核菌素试验u应用用于选择BCG接种对象及免疫效果的测定作为婴幼儿（未接种BCG）结核病诊断的参考测定肿瘤病人的细胞免疫功能未接种BCG人群结核杆菌感染的流行病学调查卡介苗的保护0-80%， 平均小于50% ，但迄今无更好的疫苗微生物学检查法直接涂片镜检u标本直接涂片或集菌后涂片，用抗酸染色u若找到抗酸阳性菌即可初步诊断u金胺染色：在荧光显微镜下呈金黄色荧光分离培养u结核分枝杆菌生长缓慢，一般需24周长成肉眼可见的菌落动物试验u将集菌后的材料注射于豚鼠腹股沟皮下，34周后若局部淋巴结肿大，结核菌素试验阳转，即可进行解剖u观察肺、肝、淋巴结等器官有无结核病变，并作形态、培养等检查快速诊断u多聚酶链反应（PCR）扩增技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定，每ml中只需含几个细菌即可获得阳性，且12d得出结果。
u操作中需注意实验器材的污染问题，以免出现假阳性预防u卡介苗接种：出生后24小时、7岁、12岁（复种前先作结核菌素试验，阴性者种） 治疗 合理营养，注意休息 早期，联合，适量，规律，分阶段治疗和治疗完全程 督导治疗（Directed Observed Treatment DOT）第二节 脑膜炎奈瑟菌 N.meningitidis生物学性状 G双球菌，肾形或蚕豆形，新分离的菌株有荚膜和菌毛 营养要求高，常用巧克力培养基培养 对低温比较敏感，低于30不能生长 产生自溶酶，培养时间过长，细菌死亡脑膜炎奈瑟菌致病性 致病物质 荚膜 菌毛 内毒素 所致疾病：流脑 普通型 占90左右 临床表现 暴发性 少见 慢性败血症型 少见 在患者脑脊液中，位于中性粒细胞内微生物学检查标本分离培养与鉴定脑脊液、血液、出血点渗出液、鼻咽拭子保暖、保湿、立即送检，培养基预温直接涂片镜检中性粒细胞内、外有革兰阴性双球菌，可作出初步诊断巧克力（色）培养基快速诊断对流免疫电泳，SPA协同凝集试验脑膜炎奈瑟菌 防治原则儿童 注射流脑荚膜多糖疫苗进行特异性预防治疗用抗生素脑膜炎奈瑟菌生物学特性u原核细胞型微生物u无细胞壁,细胞膜含固醇u二分裂方式繁殖u目前所知在无生命培养基中繁殖的最小微生物u营养要求较高；菌落呈荷包蛋样u抵抗力较弱第四节 支原体 mycoplasma支原体属(Mycoplasma)：肺炎支原体 人型支原体、生殖器支原体、穿透支原体脲原体属(Ureaplasma)：溶脲脲原体形态与结构u没有细胞壁u具高度多形态性u能通过除菌滤器（0.1-0.3um)uG，Giemsa染色呈淡紫色肺炎支原体 (M.pneumonia)培养特性u需氧和兼性厌氧u营养要求较高u繁殖较慢u油煎蛋样的菌落荷包蛋样菌落 致病性毒力因子: 顶端结构（PI蛋白）：粘附宿住细胞 不侵入宿主细胞，产生毒性代谢产物：如神经毒素，过氧化氢等 荚膜：抗吞噬，有毒性致病性与免疫性肺炎支原体宿主细胞吸收营养损伤细胞膜释放核酸酶，过氧化氢，细胞溶解，肿胀，坏死顶端结构吸附体液免疫为主有些具有丝裂原，刺激T，B细胞转化-自身免疫具与宿主相同抗原-免疫逃逸，或免疫损伤支原体与细菌L型的区别肺炎支原体(M.pneumonia) 传播途径：呼吸道传播 所致疾病：支原体肺炎（原发性非典型肺炎） 症状：发热，咳嗽，伴胸骨后疼痛。
非呼吸道并发症：脑膜炎、心肌炎、胰腺炎等 微生物学检查 ：分离培养 冷凝集试验：非特异性 俗称肺炎球菌，常寄居于正常人鼻咽腔中，多数不致病，少数有致病性，引起的疾病主要为大叶性肺炎 一： 肺炎链球菌（pneumococcus）第五节 其他细菌1、生物学性状 G+、成双排列、有荚膜，无鞭毛、无芽胞 营养要求高(需血液、血清、 10%CO2)， -溶血 发酵菊糖，胆汁溶菌试验、奥普托辛试验阳性 能产生自溶酶，48小时后自溶 对多数理化因素抵抗力较弱肺炎链球菌抗原结构： 荚膜多糖抗原 M蛋白 C多糖抵抗力：较弱，有荚膜菌株的抗干燥能力较强肺炎链球菌致病性与免疫性 致病物质 荚膜 肺炎链球菌溶素O 脂磷壁酸 神经氨酸酶 所致疾病 大叶性肺炎免疫性：感染后可获得较牢固的免疫力肺炎链球菌肺炎链球菌与甲链的鉴别 胆汁溶菌试验 Optochin（奥普托辛）试验 荚膜肿胀试验 （-） （+） (Bile solubility test)Not optochin sensitiveoptochin sensitive微生物学检查法 1、标本 2、直接涂片镜检 3、分离培养和鉴定 防治原则： 荚膜多糖疫苗肺炎链球菌uG+，属放线菌，含短链分枝菌酸 u无荚膜、无鞭毛，不产生芽胞u致病菌：白喉棒状杆菌二： 白喉棒状杆菌Albert染色培养特性u需氧或兼性厌氧，营养要求较高uLoeffler(吕氏)血清斜面（含有凝固血清）上生长迅速，异染颗粒明显。
u分离培养：鉴别选择培养基（含0.03%0.04%亚碲酸钾）的血平板,黑色菌落抵抗力u对湿热抵抗力弱，58，10min；煮沸1min死亡u抗寒冷和干燥u5%石炭酸中min、3%来沙尔中10min死亡u对消毒剂、青霉素、氯霉素、红霉素敏感u对消毒剂敏感，对青霉素、氯霉素、红霉素敏感u对磺胺、卡纳、庆大不敏感 致病物质 白喉外毒素： 有携带棒状杆菌噬菌体的溶原性白喉杆菌才能产生外毒素致病性与免疫性白喉杆菌的溶原性转换Fe2+ 0.14g/ml ：适合产生毒素Fe2+ 0.5g/ml ： 抑制毒素产生渗透压，氨基酸浓度，PH等致病机制uA-B型，A有酶活性，B有结合功能u毒素进入细胞，使（肽链延长因子）失去转位活性，细胞蛋白质合成受阻，细胞死亡，产生病变致病性与免疫性所致疾病u传染源：患者及带菌者u传播途径：飞沫或污染u临床表现（白喉病）引起局部炎症：假膜全身中毒症状：如心肌炎、软腭麻痹、声嘶、肾上腺功能障碍等症状免疫性 持久u感染后机体可获得牢固的免疫力u抗毒素免疫标本 分离培养鼻、咽、喉病变部位， 涂片镜检亚甲蓝染色后观察Loeffler(吕氏)血清斜面，亚碲酸钾血平板毒力鉴定动物实验、 Elek实验、 细胞培养法、 协同凝集实验微生物学检查法白喉毒素的应用u剧毒u成人与鼠对白喉毒素有一定耐受性u肿瘤组织对白喉毒素高度敏感u将肿瘤单克隆抗体与毒素A亚单位结合，可使A亚单位对肿瘤有特异性杀伤作用，以此作为生物导弹来治疗肿瘤防治原则u预防人工主动免疫：注射白喉类毒素（白百破三联疫苗）人工被动免疫：注射白喉抗毒素药物预防：如注射青霉素或口服红霉素u治疗白喉抗毒素-皮肤试验、早期使用抗生素。