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1、改革创新推动基层公立医院发展的实践与思考兖州区中医医院（2015 年 6 月 3 口）近年来，我院在各级党委、政府和卫计部门的正确领导下，着眼于缓解群众“看病难、 看病贵”的问题，不断强化公立医院公益性责任，按照“保基本、强基层、建机制”的医改 方针和各级关于推进公立医院综合改革的工作要求，紧密结合兖州和医院工作实际，不断改 革创新，积极探索公立医院改革的新思路、新方法，努力构建医改新常态下符合公立医院发 展特点的经营运行机制，为医院可持续发展不断注入新生动力，使医院快速成长，五年实 现业务量和业务收入5倍多增长，取得了 “患者得实惠、医务人员受鼓舞、事业得发展、政 府得民心”的多赢效果，得到
2、了各级领导充分肯定和社会的广泛认可。一、医院基本情况目前我院下设2个医联体（镇卫生院）和1个医养区（区福利中心），开放病床870张 （其中医联体250张、总部620张）、养老床400张，设28个临床学科，有员工765名。现形成了信息化条件下“一院四区”、“城乡一体”、“医养结合”的医疗服务集团。2014 年门诊量31万多人次，出院病人2.35万多人次，业务收入1.56亿元。二、主要做法及效果（一）改革收费方式，实行“先看病、后付费”诊疗服务模式。2010年12月，在我院 刚刚整合之初发展处于极其艰难的境况下，为拉近医患关系，激活存量资源，更好地为病人 提供温馨的医疗服务，我院大胆提出了 “先看
3、病、后付费”的理念，率先在全国取消住院押 金制度，在医保、新农合病人中实行了 “先看病、后付费”诊疗服务模式，提出了 “住院无 须交押金，让人人享有生命绿色通道”的口号。“先看病、后付费”模式的实施，让病人“有 钱没钱先看病”，实现了就医“零门槛”，简化了就医流程，改善了就医体验，有效缓解了群 众“看病难、看病贵”问题，拉近了医患关系，树立了医疗行业良好社会形象，让公立医院 的公益性得到了较好的1口1归和彰显。这一模式在济宁市全面推广，并逐步复制到全省、全国， 成为公立医院改革的一大亮点。我院也藉此创造了一年业务增长近翻番的业绩，使医院迅速 摆脱困境，并从此走上了改革创新发展的快车道。（二）构
4、建城乡医联体，推进城乡医疗服务一体化。鉴于医保总额付费对业务增量和医 院发展带来的巨大压力，我院一边采取积极措施进行医药费用的有效控制，另一方面则认真 研究当前医改新要求和兖州医疗卫生工作实际，不断探究医院发展与现行政策的结合点，积 极寻求工作新突破。按照市、区两级卫计委关于鼓励发展医联体和帮扶式托管乡镇卫生院及 实施分级诊疗的要求，借助我院信息化程度较高的优势，我们与软件公司合作，联合开发出 了基于帮扶式托管卫生院的城乡医联体信息模块和基于社区卫生服务条件下的全科医生远 程助诊系统，并逐步探索实施了信息化条件下的城乡医联体和村级远程助诊。我们的医联体模式是：整体托管镇卫生院的医疗及其相关工作
5、，给予镇卫生院必要的投 入用于改善医疗条件环境和设施设备，构建同一电了病历系统下的全数字化镇卫生院，并推 动信息化条件下的人、财、物、病员等各项医疗资源的共享。镇卫生院实现了移动杏房，影 像、检验、心电等互联互通、协同诊断。无论是在乡下，还是在我院，病人都能得到我院专 家的网上有效“照管”。信息化一改传统意义上的对口支援，使城乡医疗机构互联互通、互 为一体，各项医疗资源迅速流动，镇卫生院的服务能力大为提升，老百姓对卫生院医疗工作 的信赖度明显增强。目前两个卫生院医联体在院病人总数一般在200人以上，每天给我院的 业务收入贡献在七、八万左右，相当于我们合并前的原二院和中医院总合。为强化两院之间
6、的粘性，便于医联体的管理，防止利益之争，经协议规定，医联体业务收入归我院支配，主 要用于发放医护人员的绩效，同时给予卫生院一定补偿，用于推动公卫工作的顺利进行，使 我院与卫生院之间不仅是医疗服务联合体，同时也是利益共享的共同体，形成了目标一致、 利益统一的紧密型协作关系。为强化与村卫生院的联动，我们与村卫生室构建起了 “全科医生远程助诊系统”，并给 村卫生室发放了 “全科医生助诊包”。乡村医生借助该系统为居民和患者进行必要的杏体， 获取血压、血氧、血糖和心电等生理数据，并与我院相关专业科室形成视频会诊，随时都能 寻求我院专家和专科医生的帮助。我院专科医生协同乡村医生进行诊断，并给出分诊治疗建
7、议。同时，系统获取的诊察数据均可及时上传到病人的健康档案，在健康管理、疾病诊治等 方面发挥更大的作用。全科医生远程助诊系统极大地提升了乡村医生的诊杏水平和服务能力。（三）探索医养结合模式，为社会提供更好的医疗卫生服务。按照区委、区政府安排， 2013年10月，我院托管了区社会福利服务中心，形成了 “政府建、医院办、民政管”，“管 办分离”、“监督与服务分离”、“医养结合”的养老服务新模式。为探索这一新模式，我院构 建起了养老护理院，组建了具有一定医学基础，经过系统化养老护理培训和医院护理专业轮 岗培训，集生活照料、营养保健、康复护理于一身的医养结合的复合型养老专业技术队伍。 在福利中心构建起了
8、以老年、残疾人和儿童康复、中医传统疗法、临终关怀及内外科、老年 病科等为主要服务功能的医疗服务联合体，强化了对养老区的医疗保障，把医疗服务延伸到 了养老床前，把中医预防保健和营养膳食融入到了养老服务的全过程，让老年人生活得更加 健康、安全。在养老区，根据不同介护级别实施不同生活照料和健康护理措施的同时，借鉴 医院ICU管理模式，设立专门的失能管理区，实行24小时连续性监护照料，极大地提升了 老年人的生活质量和健康水平。医养结合模式拓宽了医院的服务范围，增进了医院与社会的 融合度，提升了医院社会地位和形象，同时也为医院发展提供了更为广阔的空间。（四）实施“医药分开”改革，铲除药品“回扣”，消除“
9、用药激励二去年底，我院结 合药品零差价销售制度的落实，探索实施了 “医药分开”管理。主要做法：一是经过谈判把药品交由一家药品经营公司管理，医院临床所需药品一律从省采购平台 上按集中招标价和限价由公司阳光采购供应，医院则按照药品零差价销传的要求“平进平出”, 不再加价。二是把药剂科及相关人员从医院“剥离”出来成立临床药品服务中心，交由合作 公司代管，药品服务中心人员的工资及绩效在医院参与考核的基础上由合作公司发放。医院 不再招聘除临床药师以外的一般药品调剂人员，逐步退出药品经营，并最终实现药房的社会 化管理，真正实现医药分开。三是医院药品经营公司合作的先决条件是公司必须严格规范经 营行为，不得给
10、临床医生提供任何药品“回扣”和好处，同时协同医院坚决制止医药代表与 医生之间的不正当利益，通过“釜底抽薪”真正切断药品与医生之间的利益联系，消除临床 “用药激励”，切实解决药物滥用、过度医疗问题，让每个医生都干干净净、安安全全，让 医生回归到科学、理性用药上来，做到因病施治、合理用药、规范用药、安全用药，使药占 比逐步降下来，改善医院收入结构，让医院回归到健康可持续发展轨道上来。申报参与我们改革的药品经营公司共21家，主动弃权的5家。我们坚持公开公平公正 的原则，历时2个多月的时间，对16家公司全部进行了考察评估，共谈判3轮22场，院内 纪检组全程跟踪监督谈判，最终没有一家公司提供异议。同时，
11、认真做好职工思想工作，并 通过协议形式保证现有职工身份不变、待遇不减、切身利益不受损失，确保了改革的顺利进 行。经过5个月的整治，目前临床西药成药占比（不考虑草药因素）从46%降至32%,并还 在持续下降，医院收入结构有了较大改善，效益显著增加。（五）推进绩效改革，实施“医护分开”，激发医务人员内生动力。在铲除“用药激励” 的同时，我院积极推进绩效改革，重构了以工作量考核为主，质量、管理、技术、成本、月K 务、风险及病人满意度等多要素参与考核和分配的绩效管理方案，把“用药激励”转换成了 技术激励、质量激励、服务激励和满意度激励等，并刻意拉大分配差距，重点提高临床医生 的报酬和待遇，以更好地体现
12、多劳多得、优劳优酬的分配原则，体现医护人员的劳动风险价 值，特别让医生觉得在“医药分开”改革后并没“吃亏”，较好地激发了职工的干劲和热情。为鼓励医护人员到基层医联体去工作，我们加大倾斜政策，强化激励措施，同样的工作， 同等工作量，在医联体奖励得就多。医护人员在乡镇卫生院工作比在我院拿的绩效工资一般 要高，所以许多医护人员自觉自愿地到基层去工作，或主动所请留在基层不愿意回来。借实施“医药分开”改革、绩效管理改革的机会，对护理人员实施单独考核，在此基础 上逐步推行“医护分开”管理。即医疗按专业科室或专业组管理，实行科主任负责制；护理 按病区管理，病区实行护士长负责制。病区护理实行“机场式”管理，每
13、个病区按专业设主 病区，同时经过相关专业考试考核可申请护理其他专业的病人。各病区按月人均护理床口考 核工作量并兑现绩效工资，较好地调动了护理人员的积极性，使院内现有的病床资源得到了 较好的利用，病区空床率和加床率均相对减少，提高了护理质量，增进了病人满意度。（六）不断创新便民惠民利民服务，更好地彰显公立医院公益性。近年来，我们为了更 好地发挥公立医院公益性作用，紧紧围绕便民惠民利民这一宗旨，在服务上不断探索创新。 2012年实行检验项目下收下送。与卫生院和村卫生室联动，把检验项目送到了老百姓家门 口，为群众提供了更方便的服务。2013年实行“宅药送二对在我院定点门诊的慢性病人, 实行药品免费配
14、送（宅药送）。医院委托第三方（药品经营公司），把病人所需药品定期定时 定点送到病人家里，把服务送进了百姓门。2014年在乡镇卫生院实行“免费”看中医。针 对乡镇卫生院报销比例高这一特点，我们借助医联体,在卫生院实行了住院看中医“不花钱”, 即病人住院治疗期间，对实施中医药疗法的，不再收取病人个人承担的中医药费用。这一做 法增进了群众对中医药疗法的认同度、接受度，扩大了中医药在农村的影响力，推进中医药 工作在基层发展，深受农民群众欢迎，中医药疗法使用率达到了 95%以上。同时通过中医传 统疗法的“简、便、验、廉”，把更多的病人留在了乡下。目前漕河镇卫生院在院病人110 多人，该镇80%以上的住院
15、病人留在了卫生院，而不再到城里大医院就医。老百姓看病更方 便、更便宜，医保费用得到了有效下降，卫生院的医疗业务得到了较快发展。通过改革创新，特别是结合公立医院综合改革，我院推进实施的紧密型医联体、“医药 分开”改革、绩效改革及医护分开改革等一系列改革“组合拳”，为医院快速发展注入了更 强的动力。今年15月份，业务收入比去年同期增长了近40%,医院呈现出蓬勃发展的良 好势头。三、几点体会（一）改革创新是基层公立医院发展的不竭动力。通过近年来改革创新实践使我们深切 体会到，改革创新是基层公立医院发展的不竭动力。只有创新服务，才能让患者和群众获得 更加温馨周到、方便便宜的医疗卫生服务；只有创新机制，
16、才能激发员工的干劲和热情，才 能推动各项工作不断进步；只有创新管理，才能让各项工作更规范、更科学，才能不断提升 医疗服务能力，真正为老百姓解决问题。改革创新永远是医院发展的主题，特别是当前医改 新形势下，作为基层公立医院面临的政策环境更加复杂，改革的任务异常艰巨。这就需要我 们必须认真解读政策，认真研究自身工作特点，找准政策与自身工作实际的结合点，通过创 新服务模式、创新运行机制、创新内部管理寻求工作上的突破，推进医院健康快速可持续发 展。（二）老百姓的需求就是市场所在。哪里有群众需求，哪里就有市场，医疗服务更是如此。公立医院发展应主动适应市场经 济发展要求，不断寻找发展的良机。不是没有人愿意到乡镇卫生院去看病，而是许多乡镇卫 生院的医疗服务能力太低，远不能满足老百姓就近就医需求。只有真正把基层医疗服务功能 强起来，服务能力提升上去，才能吸引更多的老百姓在乡下就医,才能降低就医社会总成本， 让老百姓省钱，给医保节省更多的费用。城市公立医院应以群众需求作为市场和业务发
