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1、急性有机磷农药中毒的临床护理河南省濮阳市中医院（ 457000 ）张利芳【摘要】目的 探讨急性有机磷农药中毒（A0TP ）护理体会。方法 进行急救时采取快速有效的急救措施，首先要及时诊 断，然后彻底清除毒物，解毒治疗；密切观察病情；饮食护 理；心理护理；出院指导。结果 成功21例，死亡1例，抢 救成功率95. 45% o且与去年同期相比，并发症发生率低，病 人平均住院天数下降。 结论 要强调熟练掌握洗胃技术， 合理应用阿托品，重视恢复期护理工作。严密的病情观察， 采取及时、准确有效的护理措施，可挽救患者生命、有效地 减少并发症的发生，降低病死率【关键词】 急性；有机磷农药；中毒；护理有机磷农药
2、是我国目前使用最为广泛的农药。对人的毒性 主要是对乙酰胆碱脂酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积使胆碱能神 经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱 样、中枢神经症状以及中毒后“反跳、迟发性多发性神经 病和中间型综合症，严重者并发呼吸衰竭、脑水肿，甚至死 亡。急性有机磷农药中毒根据临床表现可分为轻、中、重度。其中中、重度中毒如果抢救不及时，护理不当，可在短时 间内致死。我科自2006年7月2007年7月，收治了 22例有机 磷农药中毒患者，通过对病例的护理分析，说明实施了全方位 护理后，明显提高了抢救成功率，缩短了住院时间。患者心态 正常化，情绪稳定，积极配合治疗，其临床效果满意。现将抢
3、救治疗和护理过程中护理体会报告如下。1临床资料 本组22例，其中男5例，女17例；年龄864岁 ,平均年龄35岁。有机磷农药种类较多，如：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059、E1059 ）、对硫磷（1605、E605 ）、敌敌畏（DDV ）、乐果、敌百虫等 。根据急性有机磷农药中毒诊断 程度分级标准，重度中毒2例，中度中毒16例，轻度中毒4例 o全血胆碱酯前活力测定0%70% o入院时间为0.58 h o 其中死亡1例，痊愈出院21例，反跳1例、中间综合症1例。2. 急救护理2. 1仔细询问病史及时诊断 急性有机磷农药中毒绝大多数是 自服，也有皮肤吸收者。护士应主动询问陪送的亲友，根据患 者
4、的呕吐物和病人呼出气体的特殊气味来诊断。还要进一步了 解农药的种类、服下的剂量及时间或接触农药的方式，并要了 解中毒前的情绪状态。同时密切观察患者的生命体征、瞳孔、 神志、皮肤湿度、肌肉紧张度等情况，判断中毒程度。2.2彻底清除毒物2. 2. 1立即脱离现场，至空气新鲜处。迅速清除毒物污染的衣物 用清水洗头、头发污染者，应剃光头发，洗澡；皮肤污染者， 脱去衣物，立即用肥皂水或清水（包括头发和指甲，最少2 3遍）擦洗，禁用热水或酒精擦洗；如发生眼污染，可用生理 盐水或清水彻底冲洗，再以1% 阿托品溶液滴眼3。2. 2. 2催吐 患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300 500ml.,然后自己用
5、手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌跟诱发 呕吐。如此反复进行，直至胃内容物完全吐出为止。患者处于 昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空， 但需严防吸入气管致窒息，故需头侧位。2.2.3洗胃 洗胃时间越早、越及时、越好。口服有机磷中毒患 者要尽早反复彻底洗胃。一般在46小时内最好用洗胃机彻 底清洗。方法包括胃管洗胃和切开洗胃，亦可做胃造痿洗胃。 首选前者，催吐无效而胃管插入失败者，选择后者。选择洗渭 液应注意：对中毒物不明者，首选生理盐水、温开水、水温 30-33 C ,不可过高，以免胃粘膜血管扩张，加速毒物吸收； 对敌百虫中毒患者禁用2%碳酸氢钠洗胃，以免生成毒性强10 倍的敌敌
6、畏；对硫磷中毒患者禁用高镒酸钾溶液洗胃，以免 氧化成对氧磷，毒性更强。在没有洗胃机的情况下，可从胃管 注入300 500ml清水，反复抽洗胃液，并尽快转送有洗胃机的 医院。洗胃时最好用粗胃管（内径67mm ,外径810mm ） 管壁柔软，透明，有1端孔和4个侧孔的优点。改变传统插入 深度，即测量耳垂至鼻尖再到剑突约4555cm ,在传统方法基 础上延长1015cm ,即插入达5570cm。延长胃管插入长度可 使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全部在胃内，无论患者取何体位， 均可使洗胃液出入快而畅通，洗胃时间短，胃内残留液少，对 胃黏膜刺激损伤少，不良反应轻，并发症少。洗胃取左侧卧位 头低位转向一侧，插入
7、胃管前注意取出义齿。洗胃过程中宜变 动体位，每次灌200300ml为宜，观察洗胃的出入量，避免出 入不平衡，防止洗胃液排出量少于进入量，或盲目大量灌入， 不能排出引起呕吐现象，使洗胃液进入呼吸道引起肺部感染， 同时洗胃时要左右旋转胃管，避免胃管孔吸住胃壁，造成粘膜 破溃出血。观察洗出的液体的颜色，气味，反复多次清洗，直 至澄清无味为止。第一次洗胃结束后胃管内注入解磷定12g 夹闭胃管30min使复能剂与残留的有机磷结合起来而解毒。另外 洗胃必须彻底，可以持续洗胃，一般来说洗24小时就可以了， 但是要根据情况来定。对重度中毒或饱餐后服毒患者洗胃后， 在不影响呼吸的情况下，应留置胃管24h以上，持
8、续负压吸引 这样能有效的将胃肠内未吸收之毒物不断的排出体外。昏迷的 患者需同时进行气管插管，以防洗胃液由口涌出进入气管。应 特别注意洗胃需与阿托品、胆碱酯酶复能剂等治疗同时实施， 故洗胃的同时应迅速建立两条静脉通道，一条供静注阿托品， 另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物。紧急时可先用上述 药物治疗后洗胃。2. 2.4导泻 洗胃结束后，遵医嘱给予硫酸钠 2040g （溶于20ml水）或注入20%甘露醇250ml进行导泻治疗 也可灌50%硫酸镁150250ml导泻。这可抑制毒物吸收，促进 毒物排泄。但肾功能不全或昏迷者不宜采用硫酸镁，以免加重 中枢神经系统的抑制作用，再加上抢救时应用大量阿托品使
9、胃 肠蠕动受抑制，使导泻液在肠内停留时间较长，加重镁离子的 吸收，又导致中枢神经和呼吸中抑制，造成及加重呼吸衰竭。3 一般护理3.1密切观察病情3. 1. 1生命体征及其他症状的观察 注意有机磷中毒的三大特征 即瞳孔缩小、大汗、肌束震颤的变化。每1530min测量1次血 压、脉搏、呼吸并注意观察面色、神志的改变。及时发现脑水 肿、肺水肿、呼吸衰竭等并发症的早期症状。特别是易发生中 间型综合征的重度农药中毒的患者，注意病人肌力的情况。中 间型综合征发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌 肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致 死，最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑
10、上抬 无力、表情淡漠、无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬 起、坐位时病人头偏向一侧，继之出现四肢近端肌群的无力、 病人上肢不能抬起，双下肢行走无力。如有上述任何一组的肌 无力，应密切注意病情变化，注意病人的呼吸情况、口唇等变 化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品及 呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管、间断或持续应用呼 吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂 及时吸痰，吸痰时吸痰管要达到插管头部，并旋转吸出，以防 痰液阻塞气管。3.1.2洗胃过程的观察（1）严密观察生命体征、瞳孔、意识，及 时清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅（2）观察出入胃液量是否 平衡，以防
11、止入胃液量过多而引起反流致窒息，观察出胃液是 否为血性液体。本组有2例有胃溃疡病史，在洗胃接近尾声时 引起少量血性液体，即中止洗胃，观察对症处理后未再出血(3)在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及 时清理、清洗，以防止再吸收中毒。3.1.3对留置胃管的观察 洗胃结束、患者相对稳定时，留置普 通胃管接胃肠减压引流，要妥善固定放置，以防患者自行拔管 引起意外。在引流的过程中注意观察记录引流液的颜色、量， 以及是否有有机磷农药的特殊气味，这对决定是否再次洗胃有 重要作用。3. 1. 4解毒剂的应用及观察护理3.1.4. 1抗胆碱药 阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经系统 的作用，控制毒覃
12、碱样症状和中枢神经系统症状，解除平滑肌 痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。阿 托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的应用应早期、 足量和维持足够的时间为原则。阿托品开始剂量宜大，尽快达 阿托品化用药后要达到无流涎，无异常出汗，肺部啰音消失脉 搏控制在90次/min左右。适量的阿托品维持可使中毒症状逐渐 缓解，但过量或不足都直接影响疗效。在使用过程中应密切观 察神志、瞳孔、脉搏、心率、呼吸、血压的变化，详细记录呼 吸道分泌物有无增多或减少，皮肤有无出汗、有无腹痛、尿潴 留等。熟悉阿托品化的标准，如病人出现烦躁不安、胡言乱 语、皮肤潮红、高热、心动过速、瞳孔散大，对光反射消失
13、， 提示阿托品中毒，应及时给予减量或停用阿托品继续观察。个 别患者经治疗后症状及体征基本消失，但突然出现呼吸增快、 血压升高、出汗、散大瞳孔开始变小或者胸闷气短、唾液明显 增加提示有反跳可能，要密切观察病情变化，及早发现，协助 医生寻找反跳的原因，给予相应的处理。早期给予阿托品5 10mg隔5 lOmin给1次，连续给药达阿托品化后逐步减少药量 和延长用药间隔时间。阿托品化后变传统间断静注阿托品为持 续微量泵泵点，可使单位时间内用药量稳定。药物作用、给药 速度和消除速度达到平衡，可使血药浓度稳定。判断阿托品 化： 瞳孔散大， 颜面潮红 腺体分泌减少，口干， 皮肤干燥。（4）心率加快，每分120
14、次左右（5）肺部啰音减少 或消失。用药过程中还应注意观察是否出现意识模糊，狂躁不 安，谑妄，抽搐，瞳孔扩大，昏迷等阿托品中毒症状以及是否 突然出现呼吸增快，血压升高，出汗，散大瞳孔开始变小，或 胸闷气短，唾液明显增加等反跳现象。及早发现，报告医生， 给予相应的处理，阿托品用药的注意事项包括：1.阿托品不能 作为预防用药2.阿托品兴奋心脏作用很强，中毒时可导致室 颤，故应充分吸氧，使血氧饱和度保持在正常水平 3.应及时 纠正酸中毒，因胆碱酯酶在酸性环境中作用减弱 4.大量使用 低浓度阿托品输液时，可发生血液低渗，致红细胞破坏，发生 溶血性黄疸。3. 1.4.2 胆碱酯酶复能剂的应用观察此类药物能
15、使抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状 消除肌纤维颤动，促使昏迷患者苏醒，常用药物有解磷定、氯 磷定等。此类药物对解除烟碱样毒性作用较明显，所 以与阿 托品合用有协同作用。使用原则是尽早给药，重复给药，首次 足量。并可缓慢静注，有咽痛、恶心、血压增高等 副作用， 注射过快有暂时性呼吸抑制反应，注射外漏可刺激 组织，解 磷定忌碱性药物配伍，因能分解成巨毒的氤化物。 碘解磷定 氯磷定可使胆碱酯酶恢复活性，随时检测胆碱酯 酶活力，大 于50%时，可停用胆碱酯酶复活剂。3.1.5 猝死和“反跳”观察 反跳和猝死一般多发生在中毒后 27天，死亡率很高，护理人员应加强责任心，掌握反跳 先 兆，观察反跳现
16、象，如发现患者突然胸闷、气短、刺激性 咳 嗽、皮肤潮湿、出汗、流涎、面色灰暗、精神不振或突然昏迷 呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象，立即报告医生组织抢救3.1.6中间型综合征的观察及护理 AOIP中间型综合征（IMS ） 是发生于胆碱能危象高峰后和诱发神经毒性之前的综合征，多 发于急性中毒2496h o临床以肌无力为最突出表现，严重 者累及呼吸肌。IMS发生时患者胸闷、憋气，眼球转动障碍， 咀嚼肌、颈部肌无力，说话声音小，呼吸动度小，膝反射减弱 或消失，一般数分钟内出现紫叩、呼吸暂停、意识丧失，应立 即人工呼吸，气管插管，呼吸机辅助呼吸，紫叩可在几分钟内 消失，神志转清，一般维持38d。3.2维持呼吸功能，保持呼吸道通畅 中毒早期，呼吸道有大 量分泌物旦常伴有肺水肿，因呼吸机麻痹或呼吸中枢抑制致呼 吸衰竭，故应让患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下 垫高、颈部伸展
