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1、 投资于人的健康，构建有效的卫生体系 一 卫生体系中的卫生投入卫生系统的主要功能是满足人们卫生服务需求、提供人群健康，因此卫生系统的运转应该围绕这两大需求和供给因素而进行；卫生系统本身还与社会经济外在系统相联系，联系的两大通道就是人们的卫生服务需要和健康状况。在决定个人卫生服务利用时要涉及宏观系统的预置因素、能力和需要三个方面的因素。与服务利用有关的预置因素（predisposing）主要有社会人口学变量，以及对卫生保健的态度和信念；能力因素包括家庭收入、参加健康保险、服务可得性、经常使用卫生资源可及性；在需要（健康状况、失能或诊断）的刺激下，预置和能力因素构成了决定人们是否寻求卫生服务的条件
2、。1医疗卫生系统中主要是处理医疗保险和医疗服务之间的关系，各国的制度都想达到以较高的效率、公平公正的筹资安排提供有一定质量而公平的医疗服务，满足人群的健康需求。同时由于面临资源约束，特别是经费限制，各国的制度往往都面临如何在满足健康、效率、公平前提下合理控制医疗费用，使医疗卫生制度持续发展。在医疗卫生制度中虽然涉及病人/投保人、医疗保险机构、医疗服务提供机构和人员、药品和器械生产和供应机构、政府监管机构等各方利益，但是患者/群众的健康利益是中心，任何医疗卫生制度的最终目标都是人民健康、制度公平性和效率度，因此健康、公平和效率就构成了这个制度经济学分析框架中的绩效。胡善联罗列的系统绩效指标是服务
3、可及性、公平性、质量和效率、制度系统的可持续性。22000年世界卫生报告提出了卫生系统绩效评估的框架，提出的五个目标是健康的水平和分布，反应性的水平与分布和筹资的公正性，而且特别指出，卫生投入要遵循“钱随病人流”的原则。但是健康不仅是一种消费品，更是一种投资品，其含义不仅是指人力资本投资，而且是一种精神投资。已有的医疗保险（不论是公共的还是商业的）注重的是健康丧失、患了疾病之后的经济补偿，而没有考虑、也无法设计疾病之后带来精神、心理痛苦损失的补偿，这就需要在医疗制度设计中增添人性化因素来补充。根据新的发展趋势，我们的卫生投入应该遵循的是“钱随健康流”。二 从卫生总费用看投入问题1.从卫生总费用
4、构成不同方法数据差异看问题根据上海市卫生局卫生总费用测算基本结果，2007年上海市卫生费用筹资总额486亿元，卫生总费用占GDP的3.95%（见图1），人均卫生总费用2614元（见图2）。全国2007年卫生总费用1.13万亿元，上海占4.3%。2007年上海市卫生费用筹资总额是2001年的2.4倍，占GDP的比例一直徘徊在3.8%4%之间（最高为3.98%）；人均卫生总费用从2001年的1232元，增加到2007年的2614元，增长了1.2倍。在卫生总费用筹资构成分析中，政府卫生支出20.5%，社会（医疗保险）卫生支出57.3%，个人现金卫生支出22.2%（见表1）。3图1 上海市卫生费用筹资
5、总额及其占GDP的比重图2 上海市人均卫生总费用表1 卫生总费用结构但是当以卫生总费用机构流向方法测算时，总费用大大高于筹资测算法得出的结果，前者为571亿元，后者是486亿元。具体分析卫生总费用测算数据之间差异的原因，一是因为在沪就医的很多是外省市人口，在计算筹资时不计入其内，而在第二种根据资金在医院使用功能计算的方法包括此部分；二是因为病人实际的卫生支出中有一部分是以隐形的形式支付，如红包、不入正规发票（红发票）途径购买植入器械或药品。当我们根据筹资来源中具体项目进行重新调整归类分析后，得出个人现金支付比例高达28.25%。而当我们根据卫生总费用支出流向分配项目进行重新归类分析后，得出的个
6、人现金支付更是高达38.93%。上海卫生总费用占GDP比重仅4%左右，低于发展中国家平均水平（5%），也低于天津。中国国内比较和国际比较时呈现的结果是不同的，在国际比较中，各国卫生总费用占GDP比重与经济发展水平基本成正比，而在中国国内各省比较中，卫生总费用占GDP比重与经济发展水平基本成反比，因此上海卫生总费用占GDP比重低在国际比较中似乎成为问题，而在国内比较中则属正常现象。这一现象说明了中国国内各地区经济发展水平及总量、人均量（分母）的差距大，使得卫生总费用增长的分子效应大大低于分母效应，从而造成比重低；但同时也说明，像上海这样经济水平领先的城市在卫生投入方面还是相当滞后；这一比例低也说
7、明在卫生投入方面受到很多制约，如由于公立机构绝对主导和公共投入单一机制、多元投入机制缺乏，造成卫生投入缺乏成长空间。2.财政医疗卫生支出投入比较有限第一，自1997年以来上海的财政支出逐年增长，从1997年的408.81亿元，增长到了2008年的2617.68亿元，增加了5倍（见表2）。第二，上海财政对医疗卫生的支出，自1997年以来并非逐年增加，而是在2002年经历了小幅减少之后，又逐年增加。粗略地来看，上海财政对医疗卫生支出，从1997年的22.95亿元增加到了2007年的88.83亿元。第三，财政医疗卫生支出占财政总支出的比重自19972005年大致呈现下降的趋势，9年来减少了2.19%
8、。2006年之后这一比重又有所提高。表2 上海财政对医疗卫生支出情况上海财政对社会保障支出的绝对额自1995年以来逐年递增，从1995年的2.58亿元增加到了2008年的334.97亿元，翻了100多倍。与财政对医疗卫生支出的绝对额相比，19972001年财政对医疗卫生的支出要高于对社会保障的支出。1997年时两者之间相差15亿元左右，之后各年随着财政对两者的支出都有所提高，社会保障支出与医疗卫生支出之间的差距也逐渐减小。到2001年，财政对社会保障的投入与医疗卫生投入之间的差距已缩小到了约9亿元左右。2002年起，财政对社会保障投入大幅增加，一跃超过了对医疗卫生的投入。到2007年，财政对社
9、会保障投入的绝对额已经是医疗卫生投入的3倍之多（见图3）。图3 上海财政对医疗卫生及社会保障支出情况（19972008年）从财政支出中医疗卫生与社会保障各自所占的比重来看，其变化趋势与绝对额的变化趋势一致，即19972001年医疗卫生支出所占比重要大于社会保障支出所占比重，而2002年之后，社会保障支出所占比重大大超越了医疗卫生支出的比重。医疗卫生支出占财政支出的比重自1997年以来大致呈现下降的状态，直到2006年之后才出现小幅上升的趋势，但其占财政支出的比重始终在3%5%之间。而社会保障支出占财政支出的比重历年来明显上升，从1997年的1.93%，增长至2008年的12.80%（见图4）。
10、图4 上海财政支出中医疗卫生及社会保障支出所占比重（19972008年）从政府对卫生事业费投入与教育经费投入比较看，前者仅4.5%，后者为12.4%，后者占科教文卫事业费的65%，因此卫生投入仅为教育投入的1/51/6。卫生和教育同样是构成人力资本的重要因素，健康是头等大事，因此在现实的公共投入中不应有如此的厚此薄彼。3.在医保发展的同时个人医疗负担却仍在加重从支付水平来看，由高到低依次是“城保”、“居保”、“个保”、“镇保”。从缴费水平来看，由高到低依次是“城保”、“个保”、“镇保”、“居保”。由此可见医保支付水平的高低与缴费水平的高低并不完全一致，最明显的就是“居保”，缴费最少，但待遇却高
11、于“个保”和“镇保”。由此，也暴露出了几个问题：第一，“城保”、“镇保”与“个保”能否像“居保”一样“少缴费，而多享受”；第二，“镇保”的待遇水平有待提高；第三，“城保”是否需要，以及需要多少政府投入的问题；第四，“个保”面临制度整合或参保人群萎缩的局面。20012007年，上海市医疗保险经办机构完成全市598家定点医疗机构、247家定点零售药店、210家定点内设医疗机构（企事业单位内设立的医务所、室和定点养老机构）、116家企业单位等共1171家定点医药机构的医疗费用结算给付工作，医疗保险制度改革运行七年来，共计支出的医保基金约970亿元，累计结余近112亿元（见图5）。基金收支2007年当
12、年，本市城镇职工基本医疗保险基金收入202.83亿元，支出179.58亿元，结余23.25亿元（含个人医疗账户资金结余）。医保筹资金额估算，2008年规模已经达到210亿元，2009年250亿元。从我们对上海医疗总费用推算来看，20012007年上海市的医疗总费用和城镇职工医疗保险基金支出增长都比较快，其中医疗总费用从206.33亿元增长到487.34亿元，增幅达到136.19%，城镇职工医疗保险基金从95.37亿元增长到188.93亿元，增幅为98.10%，而同期的财政补贴增长率则为91.17%。医疗总费用、医保基金和财政补贴之间的年增长率差有逐年扩大的趋势，这说明医疗总费用中增长的大部分不
13、是由医疗保险基金来承担，总费用中增长的部分很大程度上由个人承担了。从病人在三级医疗机构就医负担看则更重，根据申康对上海市级医院年度运营收支状况分析，100多亿元的总收入中，政府预算补助5.4%，医保费用支付35.5%，而病人承担比例高达59.9%，意味着医院补偿来源主要是通过服务收费，而且病人个人承担比例相当惊人。而近100亿元的医院支出，基建和设备投资16%，人员费用32%，比例明显低于西方发达国家医院，符合中等发达国家水平，但52%的业务支出中药品和耗材支出竟占70%以上。4均次门诊费用从2003年167元增加到2008年224元，增加了57元，约增长30%；住院人均费用从2780元增加到
14、4183元，增加1403元，增长接近50%。5住院费用增长明显超过门诊费用增长，而公立大型医疗机构承担了绝大多数住院病人，因此也就成为费用增长的主要场所。图5 上海市基本医疗保险基金收支余表（20002007年）政府对医疗保障是没有投入的，存在投需方和投供方有效性及其结构比例问题。在医保发展的同时，个人实际医疗负担没有减轻。三 从政府公共投入和社会投入看存在的问题政府对卫生的财政投入中可以再细分为医疗机构投入和公共卫生投入（包括人头费投入和机构投入），政府在机构投入和公共卫生投入中存在投入结构比例合理性问题，对医疗机构投入也存在方向问题、充分性和适宜性问题。在卫生总费用中另一重要主体社会投入中
15、，目前主要由各种医疗保险投入构成，在占资金总额的85%，占总人口一半以上的城镇职工基本医疗保险基金总额预付分配中，也是极度向大型公立医院倾斜。1.财政对基层和公共卫生投入力度不够从卫生总费用机构流向分析（见表3），主要用于城市医院66%和社区卫生服务中心12%，流向公共卫生机构的占5%，药品零售机构占8%，门诊机构2%，卫生行政管理机构2%，其他4%。因此上海卫生总费用总倾向是重治疗，轻“公卫”；在治疗中又是重大医院大疾病，轻社区和小病，社区卫生服务机构在卫生费用中比例从2001年15.6%下降到2007年12.4%（见表4）。表3 上海市2007年卫生费用分配流向（总额571亿元）表4 20
16、012007年医院费用分配构成从绝对数增长看，上海公共卫生支出增幅不小。1996年，上海的公共卫生支出仅有1元，10年后增加了20元左右。如今，已经达到每人每年40.79元，用于上海市民从出生到衰老全过程中的每个重要防病环节。在40.79元的“公共卫生服务包”中，有13.6元用于预防传染病。“公共卫生服务包”注重“把钱用在预防上”：慢性病管理，8.96元；7.16元，护眼爱牙照顾妇幼，眼病、牙病防治的开销为1.72元，照顾妇幼的费用为5.44元。40.79元，还用于精神病防治、职业卫生、饮水卫生、社区健康教育、学校卫生和信息管理等。6上海市公共卫生机构费用从2001年13亿元增加到2007年29.7亿元。但从占卫生总费用的比例看，在2006年达到高
