项目九 康复医学科病历书写规范 目录 Contents绪论绪论01 残疾学残疾学02康复医学基础康复医学基础03 康复医学工作方式和流程康复医学工作方式和流程04 目录 Contents康复评定康复评定05 康复治疗常用技术康复治疗常用技术06康复医学科的管理康复医学科的管理07社区康复社区康复08康复医学科病历书写规范康复医学科病历书写规范09【学习目标】1.掌握康复治疗处方的书写方法；掌握康复病历的书写方法；2.熟悉康复治疗记录单的书写内容；熟悉康复治疗三期评定的目的、内容；熟悉PT、OT康复处方的书写内容；3.了解神经康复、脊髓康复、儿童康复、骨科等康复重点科目的入院病历记录内容；任务一 康复治疗处方一、康复治疗处方的目的及意义 目的：是康复医师向康复治疗师提供的康复治疗医嘱，以明确各治疗小组成员应完成的治疗工作包括：诊断、患者的功能障碍、治疗目的及具体方法、治疗部位、治疗种类、剂量、训练时间、频率、次数及注意事项等6.假肢、矫形器、支具处方8.牵引疗法处方7.轮椅处方1.物理疗法处方（含物理因子治疗）2.作业疗法处方4.心理疗法处方5.中医传统疗法处方9.文体疗法处方10.其它任务一 康复治疗处方3.言语疗法处方一般项目治疗方法疗法名称及治疗师姓名治疗剂量病史摘要治疗时间、频率、次数和疗程康复诊断注意事项主要功能障碍点医师签名治疗部位开具日期三.康复治疗处方的内容任务一 康复治疗处方【案例导入】患者，王x，男，50岁，主因“左侧肢体活动不利伴麻木4月余”以“右侧丘脑出血”入院。
查体：左肩关节疼痛，ROM前屈60外展90受限，肩手综合征II期左上肢布氏分期III期，左手I期，左侧下肢布氏分期IV期左侧上肢肌张力改良Ashworth分级屈肌II级伸肌II级，左手II级，左侧下肢伸肌III级左侧腱反射亢进，左侧Babinski征（+），左侧偏身深浅感觉中度减退患者可自主翻身、起坐，健侧单腿站立可达3-4s，患侧1s，左踝关节下垂、内翻，左足跟腱短缩案例导入】思考：1.患者主要的功能障碍点有哪些？2.如何制定PT、OT康复处方？任务二 康复治疗记录康复治疗记录的定义是康复治疗师执行康复医师处方医嘱情况的记录康复治疗记录可以反应患者治疗中的情况及治疗后的变化，对于科研资料收集有很重要的作用任务二 康复治疗记录一、记录的内容与要求1.患者的一般资料：姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号2.记录治疗日期、次数、部位、方法、剂量、时间、特殊情况（如疼痛、过敏反应，以及血压、心率、呼吸等全身反应）3.相关量表评定或专项指标的观察及记录4.治疗师签名1初期康复评价23末期康复评价中期康复评价任务二 康复治疗记录二、康复评价分期1在患者入院7-10d内完成2由康复组组长带头，其他康复组各专业成员评估3讨论患者的主要功能障碍并完善问题小结初期康复评价4确定近期目标、远期目标任务二 康复治疗记录1在初期评价后1个月内完成2讨论按初期评价所设定的目标是否完成，未完成的原因3制定下一步康复治疗计划4中期康复评价确定下一步近期目标、远期目标任务二 康复治疗记录1在患者出院前1周进行234末期康复评价康复治疗经过的总结，康复目标实施的程度，功能和能力提高程度 出院后建议及出院后的康复指导任务二 康复治疗记录各种康复治疗方法的有效程度，经 验及教训三、注意事项1.评价会结束后由主管医师总结；2.康复评价会原则上每月一次，根据各地方住院时间政策可适当缩短间隔时间；3.如果患者住院时间较长，超过三个月，可在中期康复评价后1月进行“联合查房”，相当于1次中期评价，联合查房的内容与格式同康复评定记录。
任务二 康复治疗记录患者，男，53岁，主因“左侧肢体活动不利1年半”入院患者于1年半前突发左侧肢体完全不能活动诊断为“左侧大脑前动脉区急性脑梗死伴出血转化、急性心衰”，经治疗后患者手功能基本恢复正常，可独立步行，但步态僵硬，不能遵指令完成部分动作既往有高血压病史、心脏瓣膜病、三尖瓣反流病史思考：患者在康复训练过程中应注意记录哪些特殊情况？应记录哪些量表的评分？关注哪些专项指标？【案例导入】什么是康复病历？康复病历是康复医疗机构根据对病人的调查研究，即问诊、体格检查、功能评定以及各种实验室检查、影像学检查等资料，进行综合、分析、整理后而书写成的具有康复医疗专业特点的记录任务三 康复病历书写规范以功能障碍为中心 以功能评定为中心重视三期康复评定一、康复病历的特点任务三 康复病历书写规范二、康复病历的分类种类使用部门填写人按医疗部门分类 住院康复病历医院、康复中心等住院部康复医师及治疗组成员 门诊康复病历康复门诊康复医师及治疗组成员 社区康复病历社区康复站社区康复医务人员按病历性质分类 综合康复病历康复门诊、康复住院部康复医师及治疗组成员 分科康复病历PT/OT/ST等康复治疗科室康复治疗师任务三 康复病历书写规范1.一般资料姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者（与患者关系）及可靠性等2.主诉即患者叙述的促使就诊的主要功能障碍及持续时间包括起病情况、功能障碍的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况4.既往史包括病人过去的健康状况及曾患疾病、相关疾病、过敏史5.个人社会生活史包括生活方式（是否规律、是否经常运动、有无烟酒嗜好、饮食习惯、居住地区、楼层、是否有电梯、居住环境等）、家庭生活（婚姻状态、家中人口、经济情况、女性月经史和生育史）6.家族史主要了解患者的父母、配偶、兄弟、姐妹及子女的健康状况三、康复病历的结构住院病历任务三 康复病历书写规范3.病残史三、康复病历的结构住院病历7.职业史包括文化程度、职业经历、目前职业情况、就业愿望8.心理史应包括临床体格检查的全部内容10.功能评定根据不同的疾病和功能障碍进行评定11.康复诊断包括致残性疾病/残损/残疾/残障12.问题小结及康复治疗计划按照临床医疗和功能障碍，明确进一步检查和长短期康复治疗计划、注意事项9.体格检查本次伤病前及后患者的性格、情绪、心态有无变化，有无精神和行为异常。
过去有无重大事件任务三 康复病历书写规范三、康复病历的结构门诊病历1.主诉2.现病史4.查体和专科情况5.相关辅助检查的结果6.诊断及处理方法3.既往史任务三 康复病历书写规范患者，男性，23岁，主因“高处坠落后双下肢活动不利1月”入院患者1月前工作时不慎坠落，当即出现腰部剧烈疼痛，双下肢运动感觉丧失，诊断为“腰1、2爆裂性骨折，脊髓损伤”，行手术治疗后无明显恢复目前双下肢不能活动，感觉丧失，二便失禁思考：1.围绕此次疾病过程应询问患者哪些方面？2.查体应包括哪些方面？【案例导入】病历举例（详见网络资源）NSPO神经康复入院病历记录脊髓康复入院病历记录儿童康复入院病历记录骨科入院病历记录。
