神经病理性疼痛的诊断与治疗 厦门市第二医院疼痛科 翁泽林 联系：6272251 /18850508175 号：xiamenpain 疼痛是实际或潜在 的组织损伤相关的 不愉快感觉和情绪 体验 疼痛的传导途径 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 1.转化 有害刺激在疼痛受体 被转换成神经冲动 2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统 3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 创伤或创伤或 疾病疾病 脊髓丘脑束 神经病理性疼痛定义更新 1. Merskey H, et al. Seattle: IASP Press. 1994.212 2. Treede RD, et al. Neurology. 2008;70(18):1630-1635 1994年国际疼痛研究学会 (International Association for the Study of Pain, IASP) 将神经 病理性疼痛定义为：“神经系统原 发性损伤或功能异常所诱发或导致 的疼痛”1 2008年IASP神经病理性疼痛专 业组(NeuPSIG)对神经病理性 疼痛的定义进行了最新修订：“ 损害或疾病累及躯体感觉系统后 直接导致的疼痛“2 2008年1994年 神经病理性疼痛不同于伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛(NeP)1.2 伤害感受性疼痛 混合性疼痛 (神经病理性疼痛与伤害感 受性疼痛并存) u无痛刺激可引起 u疼痛程度与接受刺 激不成比例 u神经损伤引起 神经损伤u外界伤害性刺激引起 u疼痛程度与接受刺激 成比例 u组织损伤引起 u急性期起保护作用 未损伤神经 1.IASP definition on april 2011 2.Treede RD, et al. Neurology. 2008;70(18):1630-1635 3.Haanpaa ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122: S13-S21 常见神经病理性疼痛 舌咽神经痛 三叉神经痛 糖尿病周围神经痛 卒中后中枢痛 带状疱疹后神经痛 腕管综合征 脊髓损伤后中枢痛 术后神经病变 创伤后神经病变 幻肢痛 其他 压迫性脊髓病 多发性硬化相关性疼痛 帕金森相关性疼痛 缺血后脊髓病 其他 HIV脊髓病 放射后脊髓病 周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛 神经病理性疼痛诊治专家组.中华内科杂志.2009(48)6:526-530 神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变 英国德国西班牙 3.02.54.02.1 (百万人) 神经病理性疼痛患病率高1 18 27 33 36 39 55 60 010203040506070 相关症状导致中至重度不适的患者比例(%) 睡眠困难 无力 困倦 注意力集中困难 抑郁 焦虑 食欲不振 法国 神经病理性疼痛可引发一系列功能改变2 1. Raymond L. Rosales, et al. School of neurpathic pain:a practical guide for clinicians in the management of neuropathic pain. 2008:12 2. Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389 一般人群患病率% 神经病理性疼痛常见病因 ü卒中 ü脊髓损伤 ü多发性硬化症 ü帕金森病 ü感染 • 带状疱疹、 HIV ü中毒 • 化疗、饮酒 ü代谢紊乱 •糖尿病、尿毒症 ü创伤 •手术、神经卡压、截肢 ü血管病 •结节性动脉炎 ü营养障碍 •叶酸、维生素缺乏 ü肿瘤 •转移灶、浸润灶 外周性中枢性 1.徐建国等，《疼痛药物治疗学》.2007:320 2.Haanpaa ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122: S13-S21 病理性疼痛产生的机制 •下行抑制减弱 •中枢机制 中枢敏化 •外周机制 外周敏化等 神经病理性疼痛典型临床表现 自发性疼痛诱发性疼痛 痛觉过度 持久性阵发性 痛觉过敏 神经病理性疼痛可表现为疼痛与其它感觉 蚁行感 烧灼样痛 刺痛 电击样痛 冰冻痛 撕裂样痛 麻木 瘙痒 麻刺感 1.Florian T. Nickel, et al. Mechanisms of neuropathic pain.european neuropsychopharmacology.2011 2.黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.2010:90 疼痛感觉其它感觉 神经病理性疼痛诊断分级流程 Neurology 2008;70:1630-1635 神经病理性疼痛的问诊要点 •疼痛的类型、分布、位置 – 疼痛的特点(如烧灼样、电击样、 针刺样痛等) – 解剖位置(神经支配区域及扩散区 域) •患者病程 •患者近期的疼痛强度(0-10分) •疼痛对日常生活的影响程度(0-10分) Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8 注意以下几点 进一步了解的情况 • 药物治疗既往史 • 毒物或其他药物的接触史 (如紫杉 醇、放射物等) • 止痛药物的使用 • 伴随精神及情绪障碍情况 14 神经系统查体 • 运动检查 Ø 肌力、肌张力 • 深腱反射 • 感觉检查 Ø 轻触觉 Ø 针刺感 Ø 本体感觉 Ø 直腿抬高时疼痛显示腰部神经根受到刺激 Ø 蒂内尔征的存在(在叩诊受损或者新生的 神经纤维上时，出现远端放射性感觉异常 ) • 皮肤检查 Ø 体温、皮肤颜色、出汗和头发生 长的变化 Ø 遗留的皮肤疤痕可能与前期带状 疱疹感染相符合 Ø 糖尿病患者特征性的皮肤变化 痛觉异常*简单检查及预期反应 类型试验预期反应 针刺诱发的疼痛 锐物轻刺皮肤锐痛、浅表痛 接触性疼痛用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤锐痛、烧灼痛、浅表痛 热刺激性疼痛用40度物体接触患者皮肤疼痛、烧灼感 冷刺激性疼痛用20度左右的物体接触患者皮肤疼痛、烧灼感 1. Baron R. Clin J Pain 2000(16):S12-S20 2. Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8 *痛觉异常：非疼痛性刺激引起的痛觉反应 类型试验预期反应 针刺诱发的疼痛大头针轻刺皮肤锐痛、浅表痛 热刺激诱发的疼痛46度左右物体接触皮肤疼痛、烧灼感 冷刺激诱发的疼痛制冷剂(如丙酮)接触皮肤疼痛、烧灼感 痛觉过敏简单检查及预期反应 1. Baron R. Clin J Pain 2000(16):S12-S20 2. Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8 神经病理性疼痛常见伴随症状 1. Meyer-Rosberg,et al. Eur J Pain.2001;5:379-389 发生率(%) 常用疼痛病情严重程度评估量表 VAS评分 NRS评分 Wong-Baker 面部表情量表 是否 1.Did the pain feel like pins and needles？ 您是否有被针刺般疼痛？ +10 2.Did the pain feel hot/burning? 您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？ +10 3.Did the pain feel numb? 您出现的疼痛是否有麻刺感？ +10 4.Did the pain feel like electrical shocks? 您出现的疼痛是否感觉如触电一样？ +10 5. Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets? 您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？ +10 6. Is the pain limited to your joints? 您的疼痛是否只出现于关节部位？ -10 总分: 最低分=-1 最高分=5 分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大 评分 6 6个问题个问题 ID Pain：患者自评量表 Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565 结果分析结果分析 总分-1012345 分析 基本排除神经病理性疼痛 不完全排除 神经病理性 疼痛 考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛 辅助检查-影像学 1.Kumar B. et al. AnesthAnalg2009,108:1645 2.AV Apkarian, et al. J Neurosci2004,248:10410 辅助检查-临床神经生理学测试 p神经传导、肌电图(EMG) ü 测试(Aαβ-)的活动，(如糖尿病，酒精性 神经病变)，不能测试Aδ和C纤维的活动 ü 多发性神经病或局灶性神经损害只涉及 小纤维，可以有正常的神经传导速度和 肌电图(即使有显著的神经损害和NP) p定量感觉测试(QST) ü 测定疼痛、触觉、振动觉和热、冷温度觉的感觉阈值 ü 可以评估主要具有冷、冷感觉检测阈值的Aδ纤维和具有主要有 热、热感觉检测阈值的C类纤维以及具有多变的检测阈值的Aαβ- 大纤维的功能 辅助检查-定量感觉测试 辅助检查-其他 毒物检测：血、尿、毛发 皮肤组织活检 血清免疫电泳： 伴有单克隆丙种球蛋白血症 特殊的血清抗体测试：肿瘤，AIDS 辅助 神经病理性疼痛的治疗 微创治疗 神经调控药物治疗 心理治疗物理治疗 疼痛 治疗原则：综合治疗 主要目标：缓解疼痛 改善睡眠 提高生活 质量 首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合非 药物治疗手段如神经阻滞疼痛等 必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经 毁损、神经减压、神经调制或功能 神经外科治疗。
药物治疗 １、抗抑郁药 • 三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪 、丙咪嗪） • 复合性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法 辛和度洛西汀） 药物治疗 • ２、抗癫痫药 • 卡马西平是三叉神经痛的一线用药 • 奥卡西平作为源自于卡马西平的新的抗惊厥药物也有 部分证据表明有效 • 加巴喷丁或普加巴林在糖尿病性周围神经病和带状疱 疹后神经痛效果更佳 药物治疗 • ３、阿片类镇痛剂 • 阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬 太尼等可能对神经病理性疼痛有效 药物治疗 • ４、NMDA拮抗剂 • NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮和美沙芬）可能对神经病 理性疼痛有一定疗效，但副作用较大对难治的糖尿 病性痛性周围神经病 • ５、局部用药 • 利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏等可用于带状疱疹 后神经痛的治疗 • ６、其他 • 可乐定、大麻素、慢心律等可用于治疗神经病理性疼 痛，但需要更多的循证医学证据支持 表1. 几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐 类型 一线推荐 二线推荐 神经病理性疼痛普瑞巴林 加巴喷丁 三环抗抑郁药 5-羟色胺-去甲肾上腺 素再摄取抑制剂 阿片类 曲马多 辣椒素 拉莫三嗪 NMDA受体拮抗剂 带状疱疹后神经痛 局部用利多卡因 三叉神经痛 卡马西平 奥卡西平 巴氯芬 拉莫三嗪 脑 脊髓 NE 5-HT 内源阿片 TCA SSRI 钙通道:加巴喷丁，普瑞巴林 NMDA拮抗: 氯胺酮、美沙酮 周围神经 钠通道 卡马西平 、奥卡西平、慢心律 利多卡因, 拉莫三嗪 微创：神经阻滞 选择性神经根阻滞 射频热凝术治疗原发性三叉神经痛 神经调控技术 植入性鞘内药物输注： 药物通过埋藏体内的电 脑输注泵输注至脊椎管 内, 作用于脊髓的作用 位点 脊髓电刺激疗法 Thank You 。