目录 承诺书 1.排污单位基本情况 1.1排污单位基本信息 1.2排污许可证执行情况 1.3排污单位生产运行情况 1.4原辅材料及燃料消耗情况 1.5排污单位生产流程及产排污节点情况 1.6排放口规范化 1.7需说明的其他情况 2.污染防治设施运行情况 2.1污染防治设施变化情况 2.2重点污染防治设施运行情况 2.3污染防治设施维护情况 2.4污染防治设施异常情况 3.自行监测执行情况 3.1排污单位自行监测方案及变化情况 3.2自动监控系统运行情况 3.3手工监测执行情况 3.4周边环境质量监测情况 4.环境管理台账 4.1环境管理台账要求 4.2环境管理台账执行情况 5.实际排放情况及合规判定 5.1污染物排放浓度及达标情况 5.2污染物实际排放量及达标情况 5.3特殊时段排放情况 5.4非正常排放情况 6.信息公开 6.1信息公开情况 6.2信息公开执行情况 7.排污单位环境管理体系建设与运行情况 7.1环境管理体系建设情况 7.2环境管理体系落实情况 8.其他排污许可证规定的内容执行情况 9.其他需要说明的问题 表A.1 排污单位基本信息表 单位 名称 生产经营 场所地址 行业 类别 法定 代表人 统一社会 信用代码 产品 名称 生产 工艺 生产 规模 环保 投资 环评批复文号 （1） 排污权交易 文件 排污许可证 编号 记录时间：记录人：审核人： 注：（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。
保存期限：3 年 表A.2 生产设施正常工况信息表 主要生产设施 （设 备） 规 格参数（2） 设计生产 能力 运行状态产品产量原辅料 有毒有 害元素 生产 设施 （设 备 名 （1） 编码 生 产 设 施 型号 参数 名称 设 计 值 实 际 值 单 位 生产 能力 单 位 开始时间 （3） 结束时间 （3） 生 产 负 荷中间 产品 单 位 最 终 产 品 单 位 名 称 种 类 用 量 单 位 成 分 占 比 来源地 记录时间：记录人：审核人： 注：（1）指主要生产设施（设备）名称 （2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均 燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值 （3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻 （4）中间产品和单位可选填 保存期限：3 年 表A.3 燃料信息表 品质（2） 燃煤燃油燃气其他燃料 名称 （1） 用量低位热值单位 含硫量 （%） 灰分 （%） 挥发分 （%） 其他 （3） 含硫量 （%） 其他 （3） 硫化氢含量 （%） 其他 （3） 相关物质含量 记录时间：记录人：审核人： 注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。
（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准 （3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分 保存期限：3 年 表A.4 废气污染防治设施基本信息与运行管理信息表 主要防治设 施规格参数 运行状态污染物排放情况副产物药剂情况 防治设施 名称 编 码 防 治 设 施 型号 参 数 名 称 设 计 值 单 位 开 始 时 间 结 束 时 间 是 否 正 常 烟气量 （m3/h） 污 染 因 子 治理 效率 （%） 数据 来源 排 气 筒 高 度 （m） 排口 温度 （） 压力 （kPa） 排放 时间 （h） 耗电 量 （kWh） 名 称 产 生 量 （t） 名 称 添 加 时 间 添 加 量 （t） 记录时间：记录人：审核人： 注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率” 保存期限：3 年 表A.5 废水污染防治设施运行管理信息表 主要防治设施规 格参数 运行状态污染物排放情况药剂情况 防治设 施名称 编 码 防 治 设 施 型号 参数 名称 设 计 值 单 位 开 始 时 间 结 束 时 间 是 否 正 常 出口 流量 （m3/d） 污染 因子 治理效率 （%） 数 据 来 源 排放去 向 污 泥 产 生 量 处 理 方 式 耗电 量 名 称 添 加 时 间 添加 量 （t） 记录时间：记录人：审核人： 注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率” 。
保存期限：3 年 表A.6 防治设施异常情况信息表 污染物排放情况 防治设施名称编号异常情况起始时刻异常情况终止时刻 污染物种类排放浓度 排放去向 事件原因 是否 报告 应对措施 记录时间：记录人：审核人： 保存期限：3 年 表A.7 有组织废气（手工/监测）污染物监测原始结果表 出口进口 二氧化硫 （mg/m3） 颗粒物 （mg/m3） 氮氧化物 （mg/m3） 二氧化硫 （mg/m3） 颗粒物 （mg/m3） 氮氧化物 （mg/m3） 序 号 排 放 口 编 号 监 测 日 期 监测 时间 标态干 烟气量 （Nm3/h） 氧含 量 （%） 监 测 结 果 折 标 值 监 测 结 果 折 标 值 监 测 结 果 折 标 值 标态干 烟气量 （Nm3/h） 氧含 量 （%） 监 测 结 果 折 标 值 监 测 结 果 折 标 值 监 测 结 果 折 标 值 记录时间：记录人：审核人： 注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报 保存期限：3 年 表A.8 无组织废气污染物监测原始结果表 序 号 生产设施/无组织 排放编号 监测日期监测时间 二氧化硫 （mg/m3） 颗粒物 （mg/m3） 氮氧化物 （mg/m3） 记录时间：记录人：审核人： 保存期限：3 年 表A.9 废水监测仪器信息表 排放口 编码 污染物种类监测采样方法及个数监测次数测定方法监测仪器型号备注 记录时间：记录人：审核人： 保存期限：3 年 表A.10 废水污染物监测结果表 出口进口 序 号 排放口 编号 监测日期监测时间 化学需 氧量 （mg/L） 生化需 氧量 （mg/L） 氨氮 （mg/L） 悬浮物 （mg/L） 化学需 氧量 （mg/L） 生化需 氧量 （mg/L） 氨氮 （mg/L） 悬浮物 （mg/L） 记录时间：记录人：审核人： 注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。
保存期限：3 年 排污许可证执行报告 （月报 季报 年报） 排污许可证编号： 单位名称： 报告时段： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定： 移动： 排污单位名称：（盖章） 报告日期： 年 月 日 排污许可证执行情况汇总表 项目内容报告周期内执行情况备注 单位名称变化未变化 注册地址变化未变化 邮政编码变化未变化 生产经营场所地址变化未变化 行业类别变化未变化 生产经营场所中心经度变化未变化 生产经营场所中心纬度变化未变化 统一社会信用代码变化未变化 技术负责人变化未变化 联系变化未变化 所在地是否属于重点区域变化未变化 主要污染物类别及种类变化未变化 大气污染物排放方式变化未变化 废水污染物排放规律变化未变化 大气污染物排放执行标准名称变化未变化 水污染物排放执行标准名称变化未变化 1 排污单 位基本 情 况 （一） 排污单位基本 信息 设计生产能力变化未变化 年最大使用量变化未变化 硫元素占比变化未变化 原料 （自动生成） 有毒有害成分及占比变化未变化 原料 变化未变化 年最大使用量变化未变化 硫元素占比变化未变化 辅料 （自动生成） 有毒有害成分及占比变化未变化 辅料 变化未变化 灰分变化未变化 硫分变化未变化 挥发分变化未变化 热值变化未变化 1 排污单 位基本 情 况 （ 二 ） 主 要 原 辅 材 料及燃料 燃料 污染防治设施 （自动生成） 年最大使用量变化未变化 变化未变化 治理污染物种类变化未变化 污染防治设施工艺变化未变化 排放形式变化未变化 污染防治设施 （自动生成） 排放口位置变化未变化 废气 变化未变化 治理污染物种类变化未变化 污染防治设施工艺变化未变化 排放去向变化未变化 排放规律变化未变化 （三）产 排污节 点、 污染 物及 污染 防治 设施 废水污染防治设施 （自动生成） 排放口位置变化未变化 污染物种类变化未变化 监测设施变化未变化 自动监测是否联网变化未变化 自动监测仪器名称变化未变化 自动监测设施安装位置变化未变化 自动监测设施是否符合 安装、运行、维护等管理要求 变化未变化 手工监测采样方法及个数变化未变化 手工监测频次变化未变化 排放口 （自动生成） 手工测定方法变化未变化 2 环境管 理要求自行监测要求 变化未变化 注：对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因。
表F.1 排污单位基本信息表 序号记录内容名称数量或内容计量单位备注 原料1（自动生成） 其他原料 1主要原料用量 辅料1（自动生成） 其他辅料 2主要辅料用量 用量 硫分% 灰分% 挥发分% 能源类型（自 动生 成） 热值 蒸汽消耗量MJ 用电量kWh 3能源消耗 生产单元1（自动生成） 4 生产规模 正常运行时间h 非正常运行时间h 生产单元1 （自动生 成） 停产时间h 5运行时间 产品1（自动生成） 6 主要产品产量 取水量 7 取排水 废水排放量 8全年生产负荷% 治理设施类型/ 开工时间万元 建成投产时间 计划总投资 报告周期内累计完成投资万元 9 污染防治设施计 划投资 情况（执 行报告周期如 涉 及） 10其他内容 注：（1）排污单位应根据行业特征补充细化列表中相关内容 （2）如与排污许可证载明事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因 （3）如报告周期有污染治理投资的，填写 9 有关内容 （4）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明 （5）能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加 权平均值，以入厂数据来衡量 ； 排污单位也可使用入炉数据并在备注中说明；对于液体或气体燃料，可只 填报用量、硫分、热值；热值指燃料低位发热量。
（6）取水量指排污单位生产用水和生活用水的合计总量 （7）治理设施类型指颗粒物废气治理设施、二氧化硫废气治理设施、氮氧化物废气治理设施、其他废 气治理设施、废水治理设施等 表F.2 污染防治设施正常情况汇总表 污染防治设施备注 序号污染源 名称数量单位 废水防治设施运行时间 h 污水处理量 t 污水回用量 t 污水排放量 t 耗电量 kWh XX 药剂使用量 kg XX 污染物处理效率 % 运行费用万元 污染防 治 设施 1 污染防 治 设施 编号 1废水 脱硫设施运行时间h 脱硫剂用量t 平均脱硫效率% 脱硫固废产生量t 运行费用万元 脱硫设 施 1 污染防 治 设施 编号 脱硝设施运行时间h 脱硝剂用量t 平均脱硝效率% 脱硝固废产生量t 运行费用万元 脱硝设 施 1 污染防 治 设施 编号 除尘设施运行时间h 平均除尘效率% 除尘灰产生量t 布袋除尘器清灰周期及 换袋情况 运行费用万元 除尘设 施 1 污染防 治 设施 编号 其他防 治 设施 1 污染防 治设施 编 号 2废气 注：（1）排污单位应根据行业特征细化列表中内容，如有相关内容则填写，如无相关内容则不填写。
（2）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明 （3）其他防治设施中包括无组织等防治设施 （4）污染物处理效率/平均脱硫效率/平均脱硝效率/平均除尘效率为报告期内算数平均值 （5）废水污染防治设施运行费用主要为药剂、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务 费用等； 废气污染防治设施运行 费用主要为脱硫。