神经精神性狼疮 NP SLE 一 概述 1 简述 轻 重疲乏 注意力不集中 癫痫 休克 昏迷局限性 全身诊断困难与其他疾病的类似表现鉴别 药物的作用 2 历史 Hebra和Kaposi 1875 第一个描述SLE的终末期出现昏迷Osler 1895 精神症状Baum 1904 失语症 轻偏瘫Daly 1945 NP SLE伴有CSF的异常和病理血管炎 Dobois 1953 总结62例NP SLELewis 1954 首先利用脑电图和心理调查测试NP SLE1950 1970几百篇文章描述了各种NP SLE的表现1970 1990APL 抗核糖体P抗体 r RNP 抗神经原细胞抗体 抗淋巴细胞抗体 二 临床表现 1 发生率 NP SLE 24 51 PUMCH 14 儿童 33 353例 75岁 6 19 两种趋势 升高 降低 2 主要表现 认知功能障碍头痛癫痫昏迷 嗜睡交替无菌性脑膜炎脑出血 梗塞 栓塞 轻瘫 脊髓病变周围神经病变运动功能障碍行为异常视神经炎假性脑瘤 PUMCH 72例NP SLE 行为异常20例 28 嗜睡 昏迷 意识障碍 19例 26 癫痫17例 24 无菌性脑炎9例 13 脑血栓4例 6 脑出血2例 3 脊髓受累 高位截瘫 1例 1 张奉春北京医学 1994 16 277 280 78 34922 3 男 女1 7780 发生在SLE的第1年NP SLE SLEDAI16 5 4 5癫痫53 4 精神症状14 8 急性意识模糊9 1 神志异常6 8 脊髓病变6 8 神经病变5 7 多发脑梗塞2 3 无菌性脑炎1 1 与无NP SLE比 年龄 病程无区别SLEDAI16 5 6 2 9 0 4 2P 0 01入院时间1 5 1 1vs1 1 1 1P 0 01皮肤血管炎多P 0 01严重因子关节炎少P 0 01保护因子对大剂量激素反应好 50 横断脊髓炎预后差 AnnRheuDis2002VOL61 sup 96 3 主要表现分析 器质性脑病综合征 OBS 3 30 急性OBSSLE活动慢性OBSSLE非活动脑组织受损 小血栓 血管炎 轻中度非特异的症状较大比例 表现注意力不集中 轻度思维混乱 抑郁精力下降 头痛 NS检查 无特异发现 原因 主要免疫循环复合物 抗体 细胞因子ANA 抗DNA高滴度 高IgG血症IL 1 IL 2 IL 受体异常 认知功能障碍 表现 思维困难 表达不清 记忆下降 操作困难 SLE活动或相对稳定 检查 交流抗ds DNA 淋巴细胞毒抗体CSF IgG型ANA无局限性CNS表现 假性脑瘤和脑积水 表现 头痛 无局灶体征 视N水肿CSF生化 免疫学检查正常 原因 良性颅内高压ACL LA增高 头痛 最常见16 儿童 21 39 4 1975年 Atkinson和Appenzeller 称其为SLE头痛综合征 检查 一般SLE活动无NS定位体征CSF异常与高血压 NSAID 糖皮质激素 感染无关糖皮质激素治疗有效 原因 血管炎 小梗塞ACL LA增高 癫痫1950 196313 8 多死于入院后48 72小时1950前25 PUMC 80 90 17 5063 4 脑电图 弥漫性功能障碍 脑血管病变 症状性表现 发热 头痛 思维混乱癫痫 几小时 几天 精神症状 脑脊髓炎不治 昏迷 死亡 检查 SLE活动CSF 压力 蛋白 细胞 IgG 80 有抗神经原抗体影像学 早期CT MRI正常晚期 沟回改变 软化灶PET 弥漫增殖病理 脑血管炎性改变 闭塞性 血栓 梗塞 10 234 4 3 1989年 4 506 0 8 1994年 中国 表现 局灶体征 头痛 意识认知障碍检查 早期SLE活动晚期SLE稳定APL 40 55 抗神经原抗体影像学 CT MRI 出血5 234 2 1 1989年 2 506 0 4 1994年 中国 相关因素 APL TTP25 50出血 10 50血栓ITP凝血酶原 三 病理 脑血管炎是病变的基础 脑血管病变血管透明变54 血管周围炎28 无感染 血管内皮增生21 无感染 血栓血管炎7 梗塞小梗塞 大梗塞 出血蛛网膜下腔出血微小出血灶硬膜下出血大脑出血 感染脑膜炎血管周围炎 伴感染 脓毒血症出血局灶性脑炎血管炎 伴感染 四 实验室检查 抗神经原抗体80 CNS SLEIgG 5 SLECSF PUMC的资料 Anti N ELISA法 抗原SK N SH成神经瘤细胞中华风湿病学杂志 2001 5 223 226中华内科杂志 1990 29 161 164 CSF的检测 表细胞 ELISA方法对脑脊液anti N的检测结果 s 疾病类别例数抗体水平阳性率 A相对 例数 CNS SLE380 33 0 191847 4non CNS SLE290 19 0 10310 3其他CTD120 12 0 0700其他疾病590 10 0 0723 4P0 05其他CTDVS其他疾病组CNS SLE 敏感性47 7 特异性89 7 血清的检测 表细胞 ELISA方法对血清anti N的检测结果 s 疾病类别例数抗体水平阳性率 A相对 例数 CNS SLE280 59 0 361760 7non CNS SLE220 44 0 251463 6其他CTD360 25 0 18616 2正常对照370 18 0 0612 7P 0 051vs2P 0 0011 2vs3vs4对SLE 敏感性62 0 特异性91 8 CNS SLE临床表现与CSFanti N的关系 表CNS SLE脑脊液中anti N检测情况 s 临床表现例数抗体水平阳性率 A相对 例数 弥漫性280 34 0 191553 6 精神症状110 42 0 25872 7癫大痫发作50 26 0 16240 0 意识障碍40 40 0 12375 0头痛80 26 0 09225 0局灶性100 30 0 19330 0 间P 0 05 vs其他表现P 0 05 CNS治疗前后CSFanti N的变化 表8例CNS SLE治疗前后脑脊液anti N变化情况病例神经精神脑脊液anti N水平 A相对 症状治疗前治疗后1精神症状0 600 142精神症状0 410 183精神症状0 940 274精神症状0 370 175头痛0 330 296意识障碍0 460 307癫痫0 460 218脑血管疾病0 210 18P 0 05 血清与CSF中anti N比较 共39例 CSF血清CNS SLE13 1114 512 0 抗淋巴细胞抗体与抗神经原抗体有交叉 抗r RNP抗体12 28 SLE CSF APL28 55 CNS SLE20 SLEPUMCH30 SLE53 CNS SLE CSF国外 250 PUMCH 58 蛋白 22 50 67 细胞数 6 34 16 糖 3 4 罕见 氯 压力26 与死亡率有关 表151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮患者的临床表现与脑脊液变化的关系 症状检查异常脑脊液例数例数压力 蛋白 白细胞 糖 精神症状362982362意识障碍2424141580癫痫282392060无菌性脑膜炎30302227142脑血栓141461361脑出血774540截瘫121161071合计15113869113516 影像学 表有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮患者的头颅CT及核磁共振表现症状CT 53例 核磁共振 43例 例数异常表现例数异常表现精神86侧脑室低密度区 脑沟裂增85白质脱髓鞘 点状出血症状宽 第四脑室前角脱髓鞘意识52脑萎缩44脑水肿 变性改变障碍1110多发低密度区 脑沟裂增宽 127多发性梗死癫痫脑萎缩 球形病变无菌性62脑沟裂增宽66多发性梗死 中脑导水脑膜炎管梗死脑血栓1212脑栓塞灶伴或不伴脱髓鞘病变44第四脑室梗死 皮质软化脑出血33出血44出血截瘫86多发梗死灶 脑室扩张65脑积水 脑点状出血 脑萎缩 脱髓鞘病变合计53414335 例数40认知障碍MRI年龄12 62x34 2病程6 144 月 x60SLEDAIx12 T1小的皮层 皮层下低密度损伤提示血小管炎T2高密度损伤12 5 脑室扩大 与疾病严重程度 认知障碍 年龄 病程 用药无关AnnRheuDis2002VOL61 sup 96 五 分类 1979年Kassan17 1397 1402 1999年ACRNPSLE的分类 CNS无菌性脑膜炎脑血管病脱髓鞘综合征头痛 偏头痛 良性颅压高 运动障碍 舞蹈病 肌病癫痫急性意识障碍抑郁症认知功能障碍情感障碍精神异常 Arthritis599 608 周围神经格林 巴例综合症自律障碍单神经病变 单支 多支 重症肌无力颅神经病变Plexopathy多神经病变 六 诊断治疗 脑血管炎发生率实验室变化治疗10 CSF 细胞数 大剂量静脉激素蛋白 Ig 免疫抑制剂血清 高滴度抗DNA抗神经原抗体低补体C3 C4 脑血栓率主要变化治疗10 20 APS CT MRI异常灶血小板拮抗剂血小板下降抗凝血激素 免疫抑制剂 出血率主要变化治疗2 APS 凝血功能下降激素血小板下降代替因子输血 狼疮头痛率表现治疗15 APS Raynaud激素偏头痛的治疗血小板拮抗剂 认知障碍率表现治疗50 抗r RNP 抗DNA激素 抗疟药CSF 抗神经原抗体免疫抑制剂低补体 器质性脑病综合征率表现治疗10 神经精神检查异常精神情感支持CT MRI脑皮质萎缩去除药物和其他CNS的疾病激素 免疫抑制剂 治疗 大剂量甲基强的松龙冲击免疫抑制剂的使用MTX DM鞘内注射AnnRewImmunopathal 1994 16 313 321中华风湿病学杂志 1999 3 27 29中华风湿病学杂志 2001 5 220 222 表10例CNS SLEMTX加DXM鞘内注射治疗的情况 鞘内注射鞘内注射后脑病缓解时间病例MTXDXM次数间隔时间h mg mg 天 次1202028482101021248310101 24410101 125101027第二次后7261010274871010371281010371291010374810101057第五次后完全缓解 表10例CNS SLE的体征 CNS及影像学检查结果 脑膜四肢脑脊液检查1 病例刺激征病理征压力蛋白头颅CT或MRI Kpa g L 1 右下肢2 451 32左侧脑室旁缺血灶2 双下肢2 751 99多发腔隙性脑梗死3 2 051 304 5 2 152 196 双下肢 7 0 538 1 910 859 1 41双基底节区梗死10 双下肢 双脑室前角梗死注 1 10例患者其他生化检查和病原学均正常 表CNS SLE患者鞘内联合注射MTX加DXM前后CSF的变化 s 项目蛋白白细胞压力mg L 106 LmmH2O治疗前1452 87625 1 14 3202 155治疗后608 3836 8 2 1129 108P值 0 05 0 01 0 05 六 鉴别诊断 感染尿毒症脑病药物高血压 。