创伤性颅脑损伤诊治思维及其进展一、流行病学趋势：创伤性颅脑损伤，目前已成为发达国家青少年致死、致残的主要病因美国每年因创伤性颅脑损伤就诊的病人达200万以上，其中约有75000人致死，125000人致残英国每年此类病人达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡人数的1%；15%～20%的死亡病人年龄在5～35 岁之间损伤的原因大多为交通事故，其次为坠落伤及暴力事件；其中交通事故占病因的50%，坠落伤占20%～30%，暴力袭击占17%，运动相关性损伤占3%虽然颅脑损伤仅占全部住院病人的13%，但死亡率却高达58%据统计，我国城市中的伤死病例有60%为颅脑损伤据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从20世纪70年代后期的50%左右，下降到近期的36%，其重要原因就是采用了一种“加强处理方案”，包括院前“创伤性高级生命支持系统”、医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”、以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”等等，都是颅脑损伤治疗系统的典型代表在颅脑损伤死亡病人中90％有缺血性脑损害，其中重型和中型损伤分别为27％和43％，主要见于海马、基底节和小脑等部位目前认为，除“原发伤的严重程度”以外，在影响颅脑损伤预后的诸多因素中，以脑缺血最为明显。
外伤后的脑血管痉挛（CVS）直接影响脑血流（CBF），使脑循环减慢，致脑灌注不良故有人认为，颅脑损伤后脑灌注压（CPP）的异常改变，是病情发展的主要病理生理基础，在继发性病理损害中起着重要作用临床和实验证实，颅脑损伤早期脑血流动力学多呈低灌注状态，伤后第一天脑血流（CBF）可降至正常的一半，接近形成脑梗死的阈值（20ml／min·100g脑组织）当颅脑损伤病人脑灌注压（CPP）在80mmHg以上时，死亡率一般为30％～40％，当脑灌注压（CPP）低于这个水平时，每下降10mmHg，病死率增加20％，当脑灌注压（CPP）<60mmHg时，病死率是95％，致残率和神经功能的缺失也是随脑灌注压（CPP）的降低而增加的由于创伤后的脑灌注压是一个可调整的参数，合理的提高或维持有效的脑灌注压可以改善颅脑损伤的预后近年来，由于多种先进监护仪问世和监护技术的发展，在颅脑损伤病人的颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）、脑血流（CBF）、脑组织氧分压（PbtO2）和脑温（BT）、脑组织微透析技术（mcrodialysis）的监测方面都有了较大改善而且，在TBF～ICU中应用血气、电解质联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗（BAL），以及术中的CT、MR监测性扫描技术应用，对指导临床治疗提供了很多有益的帮助。
二、现代颅脑损伤的特征： （一）、多发生在青壮年 颅脑损伤高危年龄段为15～44岁，它不同于癌症或心血管疾病，伤后潜在寿命损失年数和对社会生产力的影响远较其它疾病为大二）、死亡率、致残率高 Torner等报道，轻型颅脑损伤的死亡率约为1%，中型18%，重型48%最新报道表明，重型颅脑损伤死亡率在19%～46%之间在颅脑损伤的致残病人中，有相当一部分的生活自理能力差，需要家人照顾，主要表现在以下几个方面：①处在朋友和社会帮助明显减少的高危中；②缺少建立新的社会接触和交朋友的机会；③交际活动能力下降；④焦虑和抑郁目前，颅脑损伤已成为世界公众性卫生问题三）、伤情复杂 低血压和低氧血症是颅脑损伤病人的主要危险！重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹部内脏伤，合并有大的骨折者约占10～20%，常并发有低血压与休克，进一步加重了脑的损害Chesnt等报道，严重的颅脑损伤后出现低血压（收缩压﹤90mmHg）提示病人预后不良！！！入院时病人没有低血压和低氧血症者的死亡率为30%，有低血压者为60%，同时有低血压和低氧血症者的死亡率为75%！为了降低病人的死亡发生率，围手术期积极有效地预防和治疗低血压，这也是新近的研究和其他众多指南中的共识。
四）、耗资巨大： 有关创伤的治疗，美国每年所需的总费用在750～1000亿美元我国连续三年每年车祸死亡人数在10万以上，相当于一年消失一个小城镇；一年经济损失33亿多元，可养活100万个下岗职工，可使200万个贫困地区失学儿童重返校园五）、酒精和颅脑损伤：在3/4的颅脑损伤病例中，醉酒是复合致病因素之一至少有25%的病人在受伤同时有醉酒据Rimel等研究，43%的轻型颅脑损伤病人﹙GCS评分13～15分﹚血液中酒精测试阳性，其中有35%的病人测试血中的酒精浓度在100mg%以上中型颅脑损伤﹙GCS评分9～12分﹚中有73%的病人血中酒精浓度达到了可测试水平，53%的病人血中酒精浓度100mg%以上36%的重型颅脑损伤病人血中酒精浓度在100mg%以上三、颅脑损伤的分类：A.按损伤机制分类：1.闭合性； 2.开放性B.按损伤程度分类：1.哥拉斯哥昏迷分级（GCS）； 2.轻型，中型，重型，极重型C.按损伤性质和部位分类：1.颅骨骨折： a.颅盖骨折：（1）线形骨折；（2）有压迫或无压迫b.颅底骨折 2.颅内损伤： a.局灶性：（1）硬膜外；（2）硬膜下；（3）脑内 b.弥漫性：（1）轻度挫裂伤；（2）典型挫裂伤；（3）弥漫性轴索损伤。
附：轻型颅脑损伤轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型在到达医院的颅脑损伤病人中80%为轻型颅脑损伤，这并没有包括大量未到医院就医的轻微头颅外伤者1993年Stein和Ross首次提出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型：（1）轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折 （2）轻型病人：具备以下一个以上的特点：a.小于5分钟的短暂意识丧失；b.有近事逆行性遗忘；c.GCS为14分；d.机敏反应和记忆力受损；e.可触摸到凹陷性骨折依据轻型颅脑损伤病人危险程度的不同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微的原发症状如头痛、头晕或头皮裂伤，不需要进行头颅X线检查2.中危险程度组：原发症状为呕吐，酒精或药物中毒，伤后记忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折；需要严密观察病情的变化！并行头颅X线及CT扫描检查，必要时组织会诊讨论病情3.高危险程度组：最严重的临床表现为开放性的颅脑损伤，意识障碍加重，局灶性神经症状体征，穿透伤；需要神经外科及时诊断和/或急诊行头颅CT扫描特别要提出的是：入院时GCS在13分的病人，都应按中型颅脑损伤处理收住院，因为这些病人中，有40﹪头颅CT扫描可见颅内异常；约10﹪需外科手术。
FDA的研究显示，7035例轻型颅脑损伤病人中大约有75﹪归为低危险程度组，23﹪归为中危险程度组，2﹪归为高危险程度组颅骨骨折的发生率：急诊就诊﹙没有入院治疗﹚的轻型颅脑损伤病人，颅骨骨折的发生率为3﹪，而重型颅脑损伤为65﹪颅盖骨折的发生率是颅底骨折的3倍四、颅脑损伤病人CT评价：1. 轻型颅脑损伤病人CT评价： Hayde等对轻型颅脑损伤病人进行了研究，制定了需行CT扫描检查的临床标准： （1）有近事逆行性遗忘； （2）有药物或乙醇中毒； （3）锁骨以上有明显的受伤体征； （4）年龄﹤60岁； （5）有抽搐发作； （6）头痛； （7）呕吐2. 重型颅脑损伤的CT评价：对于急性者必须早诊断、早治疗，对GCS评分低、颅内压持续升高、CT提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压术后加强神经外科重症监护和综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗3. 颅内血肿的CT评价：CT形态学从两个方面可显示病变：（1）根据血肿密度的直接征象；（2）根据脑室、脑池、脑沟受压变形的间接征象。
血肿密度按其含血量的不同可表现为高密度、低密度、等密度和混杂密度对于脑内血肿，急性期有90%以上在CT平扫时显示为高密度团块影，周围可伴有低密度的水肿带；但是在伤后2～4周时血肿为等密度改变，容易漏诊；4周以上又变为低密度影像，因而及时复查CT显得尤为重要！部分脑干损伤的病人CT不能准确显示！因为：（1）脑干位于岩骨、后床突、斜坡等骨性结构附近，一些局部假象或伪影容易引起漏诊或误诊，斜坡后出现的低密度影和岩骨边缘的高密度影经常被误诊为梗塞或出血 （2）由于呼吸障碍以及头部活动影响了扫描的清晰度3）尸体解剖和实验观察到，脑干损伤后的出血并非向脑干的侧方延伸，而是沿神经通路延伸CT扫描平面必须与脑干的轴向完全垂直才能发现病变4. 脑室、脑池出血的CT评价：对于外伤性脑室内出血（TIVH）而言，CT扫描可见脑室内有高密度影，出血多的可形成脑室铸型，3～4天后密度减低，2周左右可完全消失，一般在CT片上可看到原发出血灶颅脑损伤病人CT扫描脑干形态及其周围池的变化（特别是中脑周围池的变化）直接反映了颅脑损伤情况的轻重由于这是形态变化与物质代谢改变的有机结合，因而对于病情判断、治疗决策和预后评估都具有特殊而重要的价值。
5. 迟发性外伤性颅内血肿的CT评价：现认为，伤后48～72小时是迟发性外伤性颅内血肿（DTICH）形成的高峰期﹙72.4～93.1%﹚，72小时后建议复查CT除此之外，复查CT或行动态CT检查的指征是：（1）意识障碍无明显好转甚至逐渐加重； （2）血肿清除术后一度好转后又逐渐加重；（3）颅内压监测提示颅内压持续增高者；（4）神经系统出现新的阳性体征，特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现急性脑疝的征象者；（5）对冲性脑挫裂伤或减速性脑损伤；（6）经保守治疗无明显好转甚至逐渐加重者6. 弥漫性轴索损伤的CT评价：弥漫性轴索损伤（DAI）是在特殊的外力作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理改变，长久的意识障碍是其主要临床表现，诊断和治疗比较困难Gordobes等报道78例DAI病人其CT诊断标准为：直径小于20mm的脑实质内出血而无明显局部占位和中线移位；其中75%的病人存在广泛脑肿胀、50%病人的颅内压增高，均与预后不良相关7. 脑水肿和脑肿胀的CT评价：创伤后脑肿胀（TBS）可分为急性大脑半球肿胀（ACHS）和急性全大脑肿胀（AGBS） ACHS的CT扫描表现为血肿同侧的脑室、脑池受压或封闭，脑中线明显移向对侧，术后可发展为全脑肿胀。
ACHS行CT扫描时，在严重的颅脑损伤中可发现83.5%的病人伴有同侧硬脑膜下血肿，10.5%的伴有同侧硬脑膜外血肿，仅少数不伴有脑外血肿AGBS的CT扫描表现为双侧脑室系统及脑池受压、封闭，预后差异性极大8. 颅脑火器伤的CT评价：Besenski等以及游潮等认为，CT扫描可清楚显示伤道，主要表现为带状低密度区或混杂密度区，伤道内常合并有不同程度的血凝块或血肿，这对于手术清创有良好的导向作用金属异物可在CT扫描时形成伪影CT扫描若显示远离创口的部位有深部血肿，则应行大骨瓣开颅；对于局限于颅顶部的创口或经颅底射入的穿透伤，CT片上无颅内占位病灶，且GCS在8分以上者，可行局部伤道清创术五、重型颅脑损伤的治疗指导原则：1．迅速稳定或恢复病人的心肺功能；主要针对于急性呼吸、循环的障碍和休克的复苏2．监测能反映继发性脑损伤的生理指标，并迅速予以干预3. 抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压的救治；打断颅脑损伤后继发性病理改变所导致的脑缺血、缺氧、颅内压增高、脑疝等恶性循环；为脑损伤持续。